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內(nèi)經(jīng)選讀講稿第三單元：藏氣法時(shí)
“藏氣法時(shí)”，是指五臟之氣的生理活動(dòng)與四時(shí)五行的規(guī)律有著密切的聯(lián)系�！� 素問(wèn) · 藏氣法時(shí)論 》 曰：“合人形以法四時(shí)五行而治”。
一、概況
《 內(nèi)經(jīng) 》 藏象學(xué)說(shuō)不僅從“象”來(lái)概括“藏”的本質(zhì)，而且從人與自然的相互聯(lián)系中把握生命的活動(dòng)規(guī)律。“藏氣法時(shí)”體現(xiàn)了藏象學(xué)說(shuō)的基本特點(diǎn)。
本單元討論了五臟、六腑、奇恒之腑的生理功能特點(diǎn)，它們相互之間及其與其他組織器官之間的關(guān)系，還從“天人相應(yīng)”的角度，論述了臟腑隨著外在環(huán)境和四時(shí)陰陽(yáng)的變化而相應(yīng)變化的規(guī)律。
二、原文導(dǎo)讀
【原文】 301
【題解】靈室，蘭臺(tái)，皇帝藏書的地方;秘，秘密;典，典籍。本篇主要講是二臟之間的關(guān)系及心的君主作用，是內(nèi)經(jīng)中講述臟象學(xué)說(shuō)的經(jīng)典之作，為顯示其重要性，名之為靈蘭秘典。
【提示】論述了十二臟腑的主要生理功能及其相互之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了心的主導(dǎo)作用。
【 校注 】
( l)十二藏：張介賓注：“藏，藏也。六藏(包括心包絡(luò))、六府，總為十二。分言之，則陽(yáng)為府，陰為藏。合言之，則皆可稱藏，猶言庫(kù)藏之藏，所以藏物者。”
( 2 )相使：互相使用的意思。指臟腑之間相互聯(lián)系、相互為用的關(guān)系。
( 3 )膻中：其有二解，一謂胸中氣海，一指心包絡(luò)。這里指心包絡(luò)。
( 4)作強(qiáng)：指精力充沛，強(qiáng)于所用，偏指體力。唐容川說(shuō)：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而才力過(guò)人也。”
( 5 )伎巧：指人的智巧能力。決讀：疏通水道的意思。決，通也;讀，水道也。張介賓注：“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脫;下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決讀之官。”
( 6 )使道：指十二臟腑相互聯(lián)系的通道。
【分析】十二臟腑的主要功能：心藏神，主人體精神思維活動(dòng)而協(xié)調(diào)各臟腑的生理功能，為“君主之官”。肺主氣，助心調(diào)暢全身氣血和氣機(jī)升降，為“相傅之官”。肝猶如將軍，智勇兼?zhèn)洌魃钪\遠(yuǎn)慮，為“將軍之官”。膽主決定判斷，肝膽相使，才能正確處理事物，為“中正之官”。膻中為心包絡(luò)，猶如內(nèi)臣，代君行令，主情志喜樂(lè)，為“臣使之官”。脾胃能受納腐熟水谷，化生水谷精微，為“倉(cāng)廩之官”。大腸具有傳化糟粕功能，為“傳導(dǎo)之官”。小腸具有將胃消化之食物分清別濁的功能，為“受盛之官”。腎藏精充腦養(yǎng)骨，使人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)勁，動(dòng)作精巧，神強(qiáng)聰慧，為“作強(qiáng)之官”。三焦具有疏通水道，運(yùn)行水液的功能，為“決讀之官”。膀胱能貯藏全身升清降濁后的津液，在腎的氣化作用下，變?yōu)槟蛞号懦鲶w外，為“州都之官”。以上十二官的功能活動(dòng)不是孤立的，而是既分工又合作，密切配合，共同維持人體生理功能。故曰“凡此十二官者不得相失也”。說(shuō)明十二臟腑是一個(gè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的整體，體現(xiàn)了藏象學(xué)說(shuō)的整體觀。本文以心為君主與諸官主次關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了心為諸臟主宰的觀點(diǎn)。因?yàn)樾闹魃衩鳎苷{(diào)節(jié)機(jī)體各個(gè)臟腑的功能活動(dòng)，亦能調(diào)節(jié)機(jī)體與外部環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)，使人健康長(zhǎng)壽。若心的功能失常，人體臟腑之間的“相使”關(guān)系遭到破壞，就會(huì)出現(xiàn)神志和氣血失常，以致全身功能失調(diào)而發(fā)病，影響人體健康。
【 原文 】 302
【題解】古人以“甲子“紀(jì)天度，甲子一周為六十日，稱為一節(jié)，每年三百六十日，分為六節(jié)。本篇主要內(nèi)容由兩部分組成，先論五運(yùn)六氣，而運(yùn)氣以干支甲子紀(jì)之;后論藏象，而藏象也與干支甲子、天地陰陽(yáng)密切相關(guān)，故合一篇而論之，名曰六節(jié)藏象論。正如張志聰所說(shuō)：“此篇乃論歲運(yùn)之總綱，天之十干，成六六節(jié)以應(yīng)一歲。而天之十干，化生地之五行，地之五行，皆由天之十干所化。故曰六節(jié)藏象論也。”
《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》
【提示】論述了藏象的概念和藏象學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容。
【 校注 】
( 1 )主蟄，封藏之本：此以冬眠伏藏之蟲，比喻腎主藏精。宜閉藏而不妄泄的功能，故稱“封藏之本”。
( 2 )罷極之本：肝主筋，筋主運(yùn)動(dòng)，筋脈運(yùn)動(dòng)強(qiáng)健有力，賴于肝血和肝氣的濡養(yǎng)，所以稱肝為罷極之本。罷，音義同疲;極， 《 說(shuō)文 》 日：“燕人謂勞日極。”罷極，即勞困的意思。
【 分析】
1.首先提出“藏象”一詞。藏指藏于人體內(nèi)的具有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)的臟腑組織器官;“象”是指內(nèi)臟功能活動(dòng)反映于外的征象及臟腑的實(shí)質(zhì)形象。“藏”是“象”的內(nèi)在本質(zhì)，“象”是“藏”的外在反映。因而，“藏象”是對(duì)人體生命的本質(zhì)與現(xiàn)象諸種聯(lián)系的高度概括。藏象的含義與現(xiàn)代解剖學(xué)中臟器的含義不同，后者立足于微觀的實(shí)體解剖與描記，前者側(cè)重于臟腑生理功能的宏觀概括。從“象”把握“藏”的本質(zhì)的方法，是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的特點(diǎn)。
2.所謂“藏象學(xué)說(shuō)”，是研究臟腑經(jīng)脈形體官竅的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理活動(dòng)規(guī)律及其相互關(guān)系的理論�！秲�(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說(shuō)內(nèi)容中的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是指解剖的知識(shí)，而生理活動(dòng)規(guī)律是該學(xué)說(shuō)的重點(diǎn)內(nèi)容。本文指出，五臟是人體之本，即心為“生之本”;肺為“氣之本”;腎為“封藏之本”;肝為“罷極之本”;脾為“倉(cāng)廩之本”。以五臟之本為中心，聯(lián)系諸腑、經(jīng)脈、體表五華、五體，形成肝、心、脾、肺、腎五個(gè)系統(tǒng)的生理活動(dòng)。這五個(gè)系統(tǒng)不僅與天地四時(shí)相通應(yīng)，同時(shí)又互相之間緊密聯(lián)系，從而形成機(jī)體五大系統(tǒng)，并與自然界內(nèi)外相聯(lián)成一個(gè)整體，形成以五臟為中心的藏象學(xué)說(shuō)。
臨床時(shí)根據(jù)人體內(nèi)在臟腑的生理活動(dòng)及病理變化的征象，了解臟腑的病變情況，作為辨證中定位和定性的依據(jù)。如以腎“其華在發(fā)”、“其充在骨”的理論，說(shuō)明頭發(fā)和骨胳在生理上與腎密切相關(guān)，當(dāng)骨發(fā)生病變，即小兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙，出現(xiàn)五遲(立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語(yǔ)遲)、雞胸、龜背、解顱等癥，皆可從腎虛論治，以地黃丸為主，酌加鹿茸、龜板等藥。成人出現(xiàn)的腰膝酸軟，頭發(fā)花白，亦可從腎虛論治。
3.“凡十一藏取決于膽也”。這是強(qiáng)調(diào)膽的功能既特殊而又重要，因而提出以上十一臟功能的發(fā)揮，取決于膽的功能正常。李杲對(duì)此深有體會(huì)，在《脾胃論》中指出：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五藏之氣不生。”因而強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)益脾胃的同時(shí)，十分重視升發(fā)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣升則脾氣隨之而升，水谷精氣得以輸布，全身得以營(yíng)養(yǎng)。其在補(bǔ)中益氣湯中不僅用升麻舉陷，更用柴胡以升發(fā)少陽(yáng)之氣，促使脾氣上升，輸精于肺，身臟腑得以充養(yǎng)，虛證即愈。
【 原文 】 303
【題解】生成，指生化形成。本文根據(jù)“天主生，地主成，五臟之色征于外，天氣之所也;五臟之脈行于內(nèi)，地氣之所主業(yè)。色者氣所附，脈者味所歸”的理論，從生理、病理、診斷等方面，論述了五臟、五體、五味，五色，五脈之間的相生相克，相因相成的關(guān)系。(《素問(wèn)·五藏生成》)
【提示】論述了脈、髓、筋、血、氣的生理和病理
【 校注 】
( l )諸脈者皆屬于目：五臟六腑之精氣，通過(guò)十二經(jīng)脈上注于目，故“諸脈者皆屬于目”。屬，有連屬、統(tǒng)屬之意。
(2)此四支八溪之朝夕：此言人身臟腑之氣血從早到晚時(shí)刻出入流行于四肢關(guān)節(jié)、血脈、骨髓、筋膜之間，如同每天潮汐從不間斷地營(yíng)養(yǎng)全身臟腑組織器官。溪，肉之小會(huì);八溪，指上肢的肘、腕關(guān)節(jié)，下肢的膝、跺關(guān)節(jié)，左右側(cè)共八處。朝夕，指海水早漲為潮，晚漲為汐，此處指早晚。
【分析】
1.首先闡述脈、髓、筋、血、氣在人體具有重要的生理功用，而它們能夠發(fā)揮各自的生理功用，主要依賴它們各自的連屬關(guān)系而形成的整體功能。五臟六腑之精氣由十二經(jīng)脈上注于目，始能有眼目的視覺(jué)功能。腎藏精主骨生髓，而上注于腦，使腦具有主持肢體運(yùn)動(dòng)和思維之功能。肝主筋，全身筋膜連屬骨節(jié)，形成肢體運(yùn)動(dòng)功能。心主血脈，在心氣推動(dòng)下完成血脈循行不息。肺主氣，完成人體呼吸功能和氣機(jī)的調(diào)節(jié)功用。
2.其次討論血的調(diào)節(jié)、流行及其功能.指出一切臟腑組織都需要?dú)庋墓B(yǎng)和調(diào)節(jié)，才能發(fā)揮其功能，所說(shuō)的目之能視，足之能步，手之能握，指之能攝，均系舉例而已。人體的四肢運(yùn)動(dòng)，由筋主管，只有在筋脈得到肝血的充分濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常生理活動(dòng)。“人臥血?dú)w于肝”，人動(dòng)血行于諸經(jīng)的論述，說(shuō)明肝有貯藏血液和調(diào)節(jié)血液的生理功能，實(shí)為肝藏血功能的具體表現(xiàn)和理論依據(jù)。
【 原文】 304
【題解】本篇是《內(nèi)經(jīng)》討論藏象學(xué)說(shuō)的重要篇章之一。其主要內(nèi)容是論述五臟六腑與奇恒之腑的功能特點(diǎn)及其區(qū)別;上察鼻竅、下察魄門、中察氣口在診斷疾病中的意義;提倡醫(yī)學(xué)科學(xué)，反對(duì)鬼神。由于本篇的所論內(nèi)容及述方法方面，均在別于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》、《素問(wèn)·五臟生成論》等有關(guān)討論藏象的文章，故命名為“五臟別論”《素問(wèn) · 五藏別論 》
【提示】討論了奇恒之腑、五臟、六腑的生理功能特點(diǎn)。
【校注】
(1)傳化之府：傳導(dǎo)、消化水谷及糟粕的場(chǎng)所。
(2)魄門亦為五藏使：指肛門啟閉功能，依賴五臟之氣的調(diào)節(jié)，而其啟閉正常與否，又影響著臟腑氣機(jī)的升降，故為五臟使。魄與粕，古可通借。肛門排出糟粕，故名日魄門。使，役使。
(3)滿而不能實(shí)：指五臟精氣宜盈滿，但不能奎實(shí)不行。滿，指精氣盈滿;實(shí)，指精氣奎實(shí)、呆實(shí)。實(shí)而不能滿：指六腑水谷與糟粕宜暫時(shí)充實(shí)，但不能滯滿不行。實(shí)，水谷和糟粕暫時(shí)充實(shí);滿，水谷和糟粕滯滿不行。
【分析】
奇恒之府功能上象于屬陰，主藏陰精，與五臟相似;形態(tài)中空與六腑相似，但其沒(méi)有臟與腑之間的表里配偶關(guān)系，因而，異于一般的臟腑，故稱“奇恒之府”。奇恒之府的功能特點(diǎn)是：“皆藏于陰而象于地，故藏而不寫”。如腦藏腦髓，骨藏有骨髓，脈藏血液，膽藏膽汁，女子胞藏有精血，孕育胎兒。
五臟主藏精氣，如心藏脈，肺藏氣，肝藏血，脾藏營(yíng)，腎藏精等，而精氣又要保持運(yùn)行流暢，不能塞實(shí)不行，才能灌注營(yíng)養(yǎng)全身組織器官，故其功能特點(diǎn)為“滿而不能實(shí)”。在臨床上五臟多為虛證，應(yīng)治以補(bǔ)法，但不可純補(bǔ)、峻補(bǔ)、雍補(bǔ)，應(yīng)該補(bǔ)中寓通，靜中有動(dòng)，如補(bǔ)脾之時(shí)配以和胃消導(dǎo)之品，養(yǎng)心宜佐以和血活血之品，補(bǔ)肺應(yīng)伍以宣肅之品等。
六腑主傳化物而不藏，傳化物包括水谷及其糟粕，還有五臟代謝后的濁氣。為使六腑傳化功能正常，應(yīng)處于一種“虛實(shí)”的狀態(tài)，即“胃實(shí)而腸虛” , “腸實(shí)而胃虛”。這種“實(shí)”是暫時(shí)的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，胃腸不能同時(shí)充滿，需要按時(shí)排空，故其功能特點(diǎn)為“實(shí)而不能滿”。因而在臨床上六腑以滿而不通為其主要病理特征，如食積、便秘、癮閉、黃疸、水腫等實(shí)證病變，故以通降去實(shí)為其治療大法，如攻下通便、疏利膀胱、清瀉三焦等，所以后世有六腑“以通為用”、“以降為順”的說(shuō)法。近年來(lái)采用通里攻下治法治療急腹癥，取得了可喜的成果。
應(yīng)當(dāng)指出，臟腑藏瀉的功能不同，僅就其生理功能特點(diǎn)的區(qū)別而言，既不是對(duì)立的，又不是絕對(duì)的。實(shí)際上五臟藏中有瀉，如腎精的溢瀉，五臟濁氣的排泄;而六腑亦瀉中有藏，如膽藏精汁。臟腑藏瀉是一種互相依賴、協(xié)同作用的關(guān)系。臟中濁氣由腑輸瀉而出，腑中精氣亦需輸于臟而藏之。所以，對(duì)臟腑功能特點(diǎn)的理解和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)相互聯(lián)系，靈活掌握。
對(duì)于“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”的論述，揭示了魄門的生理與五臟之間的密切關(guān)系。魄門的啟閉要依賴于心神的主宰，肝氣的條達(dá)，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝，方能不失其常度。而魄門功能正常又能協(xié)調(diào)內(nèi)臟的升降之機(jī)。臨床上大便秘結(jié)或泄瀉，要分別從肺、胃、脾、肝、腎等臟腑辨證施治，而且這些臟腑的病變有時(shí)也可通過(guò)控制肛門啟閉而收到療效。如吳塘應(yīng)用宣白承氣湯既可治腸熱便秘，又可治療肺熱痰鳴。
【 原文 】 305
【題解】本篇首先討論了驚、恐、恚、勞、逸過(guò)用等原因，導(dǎo)致經(jīng)脈失常、五臟功能紊亂而致的喘、汗等病變;繼而通過(guò)對(duì)飲食入胃后，在人體輸布過(guò)程的論述，闡明經(jīng)脈的作用及診寸口“以決死生”的道理;又論三陰、三陽(yáng)脈氣獨(dú)至的病變、脈象和治法。因?yàn)楸酒摻?jīng)脈與《內(nèi)經(jīng)》中其他論述經(jīng)脈篇章的內(nèi)容有較大的區(qū)加別，故篇名日“經(jīng)脈別論。正如吳昆所說(shuō)：“言經(jīng)脈別有所論，出于常談之外也”。(《 素問(wèn)· 經(jīng)脈別論 》 )
【提示】論述了谷食和水飲入胃后其精氣輸布運(yùn)行的過(guò)程
【 校注 】( 1)氣歸于權(quán)衡：衡，即平衡的意思。言精氣化為血?dú)馊胗谘}，精氣的欺布要保持平衡的生理狀態(tài)。
(2) 權(quán)衡以平;臟腑之氣平衡協(xié)調(diào)，則十二經(jīng)脈之氣亦趨于平定。氣口成寸以決死生：肺朝百脈，臟腑之氣皆顯見(jiàn)于氣口，故氣口可診臟腑之氣血盛衰及病變。“氣口寸”。指手腕撓動(dòng)脈手太陰肺經(jīng)所過(guò)之處，因其長(zhǎng) 1 . 9 寸，故曰“氣口成寸”
【分析】 1 .論述谷食和水飲入胃后其精氣輸布運(yùn)行的過(guò)程
谷食精氣的輸布過(guò)程，主要有兩個(gè)方面。一是“散精于肝”，經(jīng)肝氣的疏泄，滋養(yǎng)全身筋脈，這闡明了肝與筋的內(nèi)在聯(lián)系，為“肝主筋”的理論提供了依據(jù)。二是“濁氣歸心” , 注之于經(jīng)脈，再通過(guò)“肺朝百脈”，宣發(fā)與肅降相互配合作用，把精氣輸送到全身，外達(dá)皮毛，經(jīng)氣血相合，交匯后再回還于經(jīng)脈中流于四臟。這個(gè)輸布過(guò)程，不僅看出經(jīng)脈在精氣輸布中的重要作用，而且還看出肝、心、肺在輸布過(guò)程中的相互作用。尤其是“肺朝百脈”的理論，指出精微物質(zhì)，必須通過(guò)肺氣化合，才能為人體利用，起到營(yíng)養(yǎng)周身的作用，從而突出了肺在精微物質(zhì)輸布中的重要作用，是對(duì)肺主治節(jié)理論的進(jìn)一步補(bǔ)充。
同時(shí)，從精氣輸布的過(guò)程，說(shuō)明古人對(duì)血液循環(huán)有了初步認(rèn)識(shí)，這一認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于 17 世紀(jì)西方醫(yī)學(xué)的血液循環(huán)理論。水液代謝的過(guò)程，成為后世論述有關(guān)津液代謝理論的依據(jù)。文中說(shuō)明脾、胃、肺、膀胱都參與了水液代謝，而其中肺的宣發(fā)通調(diào)水道的作用尤顯重要。肺在水液代謝中“通調(diào)水道，下輸膀朧”的論述，成為后世“肺為水之上源”理論的導(dǎo)源。如果肺失宣降，不能通調(diào)水道，可導(dǎo)致水液停留的水腫病證，在治療時(shí)應(yīng)用“提壺揭蓋法”，以宣肺發(fā)越水氣。如張仲景在《 金匾要略 》 用越脾加術(shù)湯治療風(fēng)水，即是對(duì)這一理論具體應(yīng)用。脾在水液代謝中起到運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔�，說(shuō)明脾在水液代謝中的作用也很重要。如果脾氣升清作用減退，使水濕不能上歸于肺，停聚于體內(nèi)而成水腫，因而可應(yīng)用培土制水法治療。
2 .提出“四時(shí)五藏陰陽(yáng)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
本節(jié)指出，水谷精氣的輸布、運(yùn)行與自然界四時(shí)陰陽(yáng)變化是相適應(yīng)的。提示四時(shí)、五臟、陰陽(yáng)之間是一個(gè)統(tǒng)一的整體，不可分割。這一觀點(diǎn)與“藏氣法時(shí)”的學(xué)術(shù)思想完全一致。類似的說(shuō)法，還見(jiàn)諸于《素問(wèn)·金匱真言論》 ，即“五藏應(yīng)四時(shí)，各有收受”。另外，原文以“權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”一段，說(shuō)明寸口診脈的原理及其重要性。這一原理，應(yīng)與 《素問(wèn)·五藏別論》中“氣口何以獨(dú)為五藏主”節(jié)互參。
【原文】 306
【題解】本篇討論了足太陰脾、足陽(yáng)明胃的生理功能、病理變化，以及脾胃的相互關(guān)系。故名曰“太陰陽(yáng)明論”。馬蒔曰：“太陰者，足太陰脾也;陽(yáng)明者，足陽(yáng)明胃也。詳脾胃病之所以異名異狀等義，故名篇”。
《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》
【提示】以太陰、陽(yáng)明為例，闡述了陰、陽(yáng)不同之理。
【校注】
( l )陰陽(yáng)異位：指足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)循行的部位不同。王冰注：“脾藏為陰，胃腑為陽(yáng)，陽(yáng)脈下行，陰脈上行。”
( 2 )更虛更實(shí)：言太陰陽(yáng)明與四時(shí)的虛實(shí)順逆關(guān)系不同。春夏為陽(yáng)，陽(yáng)明之氣與之相應(yīng)，故春夏之季陽(yáng)明實(shí)而太陰虛;秋冬為陰，太陰之氣與之相應(yīng)，故秋冬之季太陰實(shí)而陽(yáng)明虛。 ( 3 )更逆更從：春夏為陽(yáng)，陰盛為逆，陽(yáng)盛為從;秋冬為陰，陽(yáng)盛為逆，陰盛為從。
(4)陽(yáng)道實(shí)，陰道虛：指屬于陽(yáng)的六腑，多病外感而為實(shí)證;屬于陰的五臟，多病內(nèi)傷而為虛證。張介賓注：“陽(yáng)剛陰柔也。又外邪多有余，故陽(yáng)道實(shí);內(nèi)傷多不足，故陰道虛。”
(5 )賊風(fēng)虛邪：高世拭注：“凡四時(shí)不正之氣，皆謂之虛邪賊風(fēng)。”
(6)陽(yáng)病者，上行極而下;陰病者，下行極而上：此言陰邪或陽(yáng)邪侵犯陰經(jīng)或陽(yáng)經(jīng)后隨著陰、陽(yáng)經(jīng)氣的運(yùn)行而傳變。張志聰注：“此言邪隨氣轉(zhuǎn)也。人之陰陽(yáng)出入，隨時(shí)升降是以陽(yáng)病在上者，久而隨氣下行;陰病在下者，久而隨氣上逆。”
【分析】
1.生理和循行部位的不同：陰經(jīng)、五臟主里屬陰，陽(yáng)經(jīng)、六腑主外屬陽(yáng)，部位各異;臟腑經(jīng)脈 陽(yáng)不同，故與四時(shí)氣候通應(yīng)互有逆從、虛實(shí);陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)的循行有從內(nèi)而外、從外而內(nèi)之別，所以陽(yáng)者主外，有盈有實(shí)的特點(diǎn);陰者主內(nèi)，有藏有虛的特。
2.陰經(jīng)、五臟和陽(yáng)經(jīng)、六腑的發(fā)病規(guī)律有別：其一，六淫之邪從外而入，多為陽(yáng)熱，有余之證，而有身熱、不得臥、喘呼諸癥;飲食起居不慎，病從內(nèi)生，多為里陰不足之證，而見(jiàn) 脹、食泄、腸 諸疾。其二，疾病發(fā)展趨向，病隨氣轉(zhuǎn)，故陽(yáng)經(jīng)之病，上行日久轉(zhuǎn)趨于下;陰經(jīng)之病，下行日久轉(zhuǎn)趨于上。其三，邪氣襲人，同類相聚，故風(fēng)為陽(yáng)邪而易傷上。傷陽(yáng)、傷胃;濕為陰邪而易傷下、傷陰、傷脾。
3.“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”。陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”這一重要觀點(diǎn)，注說(shuō)不一：一從天地陰陽(yáng)解，如楊上善注：“陽(yáng)為天氣主外，故陽(yáng)道實(shí)也;陰為地氣主內(nèi)，故陰道虛也。”張志聰拓展其說(shuō)，云：“陽(yáng)剛陰柔，故陽(yáng)道，陰道常虛�！断缔o》曰：‘日之為言實(shí)也，常滿有節(jié);月之為言闕也，有滿有闕也’。”一從外感內(nèi)傷發(fā)病解，如張介賓注云：“陽(yáng)剛陰柔也。又外邪多有余，故陽(yáng)道實(shí)。內(nèi)傷多不足，故陰道虛。”一從陰陽(yáng)六經(jīng)之氣解，如馬蒔云：“人身本與天地相參，故天在外主包夫地，地在內(nèi)主包于天。人身六陽(yáng)氣，猶天氣也，主運(yùn)于外;人身六陰氣，猶地氣也，主運(yùn)于內(nèi)。陽(yáng)運(yùn)于外者為實(shí)，陰運(yùn)于內(nèi)者為虛。”三說(shuō)雖于義皆通，然丹波元簡(jiǎn)云：“考上文云‘陽(yáng)者天氣也，主外;陰者地氣也，主內(nèi)，則陽(yáng)剛陰柔解，于義較順。”
“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的一個(gè)重要觀點(diǎn)。即凡事物之恪 地陽(yáng)者，必須有剛悍充實(shí)、向外等特點(diǎn);而事物之屬于陰者，必須具有柔弱、不足、向內(nèi)等性質(zhì)。朱震亨有《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中，舉天氣日月為例說(shuō)：“天地為萬(wàn)物父母，天大也，為陽(yáng)，而運(yùn)于地之外;地居于天之中，為陰，天之大氣舉之。日，實(shí)也，亦是，而運(yùn)于月之外;月，缺也，屬陰，稟日興以為明者也。”據(jù)此觀點(diǎn)來(lái)主知學(xué)中的問(wèn)題，如以男女而言，“陰陽(yáng)者，血?dú)庵信病?rdquo;(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)則男子為陽(yáng)，十六歲而精滿溢，宜保持常盛不衰;女子為陰，十四歲月事以時(shí)下，以暢通為順。以人身之陰精陽(yáng)氣言之，“陰陽(yáng)者，血?dú)庵信病?rdquo;(《素問(wèn)·生氣通天論》)。以臟腑陰陽(yáng)言之，六腑為陽(yáng)，主傳導(dǎo)，“實(shí)而不能滿”;五臟主藏精，“滿而不能實(shí)”(《素問(wèn)·五臟雖論》)。陽(yáng)主外，陰主內(nèi)，所以外病邪先傷人陽(yáng)分，由表入里，傳于陽(yáng)腑，故陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)腑之病多熱多實(shí);內(nèi)傷飲食勞倦，先傷人陰分，病發(fā)于內(nèi)，臟氣受損，故陰經(jīng)、陰臟之病多寒多虛。以脾胃言之，陽(yáng)明之病津液易傷，病多從燥化、熱化，故以熱證、實(shí)證為多見(jiàn)，如陽(yáng)明熱盛，癥見(jiàn)身熱，大汗，燥渴，脈洪大者，宜辛寒清熱，方如白虛湯或白虛加人參湯;若熱結(jié)陽(yáng)明，臟氣不通，癥見(jiàn)腹?jié)M而痛，大便不通，潮熱譫語(yǔ)者，宜苦寒瀉下，方如大承氣湯。若太陰陽(yáng)虛，寒濕較甚，腎陽(yáng)受損，癥見(jiàn)四肢逆冷，脈沉細(xì)者，宜桂附理中湯或四逆湯，以溫陽(yáng)散寒。脾為陰臟，其病多虛;胃腑為陽(yáng)，其病多實(shí)，故對(duì)中焦之病，有“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”這。雖然胃亦有虛寒之證，但此類病證常兼脾虛表現(xiàn)，治療時(shí)亦常從補(bǔ)脾入手，如理中湯也是治療胃之虛寒的重要方劑;脾亦偶有實(shí)熱證，治療時(shí)也往往從瀉胃入手，如瀉黃散雖為瀉脾而設(shè)，但方中梔子、石膏均為瀉胃之藥。綜上所述，本節(jié)是以脾胃生理病理為例闡發(fā)“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”這一陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)之理，并為這一重要觀點(diǎn)的臨證運(yùn)出作出示范。
【 原文】 307
【提示】主要闡述脾胃在生理、病理上的密切關(guān)系
【校注】
(1 )津液：此指水谷之精氣。
(2)脾不主時(shí)：此言脾不單獨(dú)主一時(shí)令。
(3)各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也：張志聰注：位中央，灌溉于四藏，是惟四季月中。各旺十八日。“春夏秋冬，肝心肺腎之所主也。土是四時(shí)之中皆有土氣，而不獨(dú)主于時(shí)也。五藏之氣，各主七十二日，以成一歲。”
【分析】1.脾與胃在生理上的關(guān)系非常密切。
(1)從解剖上來(lái)看，脾與胃之間有系膜相連;經(jīng)脈上脾胃通過(guò)各自隸屬的經(jīng)脈相互聯(lián)絡(luò)，構(gòu)成表里關(guān)系，脾經(jīng)又貫通于胃。
(2)在生理功能上，胃受納水谷，為臟腑氣血之源，然需要通過(guò)脾的運(yùn)化，才能把水谷精氣輸布到四肢百骸及全身臟腑組織，得以充養(yǎng)，所以原文強(qiáng)調(diào)脾“為胃行其津液”的機(jī)理，是突出脾與胃二者相互配合，相互為用，共同完成對(duì)飲食物的消化吸收輸送的重要功用，亦是脾胃為“后天之本”的理論淵源，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。因?yàn)槲笟夂蛣t后天營(yíng)養(yǎng)自有來(lái)源，脾氣健則水谷精微得以輸布，使虛損病證逐步全愈。因此，調(diào)理脾胃，滋養(yǎng)后天，是治療內(nèi)傷疾病的重要方法。脾與胃在病理上相互影響，原文以“脾病而四支不用”加以論述。臨床上對(duì)于四肢枯萎，不能隨意運(yùn)動(dòng)的病證，運(yùn)用調(diào)治脾胃方藥治療，常有良好的療效�！端貑�(wèn)·疾論》提出“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”的治則，亦是以此理論為依據(jù)而制訂的，至今有力地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。
本文提出“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也”的觀點(diǎn)，進(jìn)一步補(bǔ)充了四時(shí)五臟陰陽(yáng)的理論。因?yàn)槠⑦\(yùn)化水谷，化生氣血，滋養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑，如同自然界土能生長(zhǎng)、滋養(yǎng)萬(wàn)物一樣。在一年四季之中，任何臟腑組織器官在任何時(shí)令中，都離不開脾胃所運(yùn)化的水谷精氣滋養(yǎng)，故有“脾脈者土也，孤藏以灌四旁也”(《素問(wèn)，玉機(jī)真藏論》)之說(shuō)。脾胃充盛，則五臟安和;脾胃受損，則五臟不安。因此，臨證時(shí)要正確處理脾胃與其他臟腑的關(guān)系。張介賓說(shuō)：“故善治脾者，能調(diào)五藏，即所以治脾胃也能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)即所以安五藏也”(《景岳全書 · 雜證漠 》)。李果結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)展成為脾胃學(xué)說(shuō)，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。
【 原文 】308(《靈樞·脈度》)
【題解】脈，經(jīng)脈.度，度量、衡量之意�！稘h書.律歷志》：“度者，分、寸、尺、丈、引也，所以度長(zhǎng)短也。”也即計(jì)算長(zhǎng)度之意。因?yàn)楸酒攸c(diǎn)討論二十八脈的長(zhǎng)度，所以篇名“脈度”。正如《靈樞注證發(fā)微.卷二》說(shuō)“此言脈有度數(shù)，故名篇。”
【提示】論述了五臟和七竅的密切關(guān)系。
【校注】
( l )五藏常內(nèi)閱于上七竅也：五臟藏于內(nèi)的精氣，通過(guò)所屬的經(jīng)脈上通于顏面諸竅，以維持其正常的生理功能，故日五臟常內(nèi)閱于上七竅。閱，經(jīng)歷之意，此處可引申為相通。上七竅，指兩目、兩耳、鼻、口、舌，因其均在顏面部，故稱上七竅。
( 2 )六府不和則留為癰：此言六腑功能失調(diào)，使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行阻滯，郁而發(fā)熱，熱勝則肉腐，而致癰瘍。張介賓注：“六府屬陽(yáng)主表，故其不利，則肌腠留為癰瘍。”
【分析】五臟與七竅的生理關(guān)系：五臟的精氣由經(jīng)脈輸送到顏面五官七竅，使七竅與五臟通應(yīng)相連，發(fā)揮正常的生理功能。肺司呼吸，鼻為氣道，故“肺氣通于鼻”。鼻的功能是通行呼吸，辨別香臭。心主血脈，心血可以通過(guò)經(jīng)別上榮舌本，故“心氣通于舌”，舌具有分辨五味，調(diào)節(jié)發(fā)音功用。肝藏血，開竅于目，故“肝氣通于目”。目能視物形態(tài)，分辨五色。脾主運(yùn)化，水谷賴口攝入，故“脾開竅于口”。脾的功能正常，則食欲旺盛，口味調(diào)和。腎藏精，充養(yǎng)于耳，故“腎氣通于耳”。耳具有主持聽(tīng)覺(jué)，分辨五音的功能。
五臟與七竅在病理上相互影響：肺氣失宣，則鼻塞不通;心火上炎，則舌赤紅腫;肝經(jīng)風(fēng)熱，則目赤腫痛;脾虛不運(yùn)，則飲食口淡無(wú)味;腎精虧虛，則聽(tīng)力下降，不能分辨五音。故曰：“五藏不和，七竅不通”。五臟與七竅密切相關(guān)的理論具有重要的臨床意義，七竅疾病可通過(guò)治療五臟而獲效。例如傷風(fēng)鼻塞，嗅覺(jué)不靈，治宜宣肺透竅;心火上炎舌赤紅腫，治宜清心降火;肝血不足之眼目干澀，治宜補(bǔ)血養(yǎng)肝;脾虛失運(yùn)之口淡乏味，治宜健脾消滯;腎精虧虛耳鳴耳聾，治宜滋腎補(bǔ)精。這是七竅有病治從內(nèi)臟著眼的理論根據(jù)。
【 原文 】 309
【題解】邪客，即邪氣侵犯人體的意思。本篇內(nèi)容：①宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣的循行及作用;衛(wèi)氣循行失常而不眠的機(jī)理與治療。②人身與天地相應(yīng)的比類。③“持針縱舍”的意義及操作方法。④手太陰、手厥陰經(jīng)脈屈折出入的循行概況。⑤手少陰心經(jīng)獨(dú)無(wú)腧穴的道理。⑥人有八虛，分候五臟，以篇首“邪氣之客人”之論而命名。今所節(jié)選的內(nèi)容是篇中第一部分。(《靈樞·邪客》)
【提示】論述了心為五臟六腑大主的機(jī)理。
【校注】 ( 1 )精神之所舍也：指心是精神所藏之處。雖然人的精神意識(shí)活動(dòng)，分屬五臟，但以心為總的主宰。舍，居處之意。 ( 2 )邪弗能容也：意以心為臟腑之主宰，為神所藏之處，有心包絡(luò)護(hù)衛(wèi)，故不容外邪侵入。
【分析】心是全身臟腑之大主，是因?yàn)樾闹餮}，全身臟腑組織賴心血濡養(yǎng)而維持其正常機(jī)能。又因其主神明，即精神意識(shí)思維活動(dòng)和自我調(diào)控的能力，《 內(nèi)經(jīng) 》 將其分為神、魂、魄、意、志五部分，分別由五臟所主，而心是最高主宰，能統(tǒng)攝精神，調(diào)節(jié)情志，使人體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的各種變化，對(duì)生命活動(dòng)發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)和保護(hù)作用。故原文說(shuō)“心者，五藏六府之大主，精神之所舍也”。同時(shí)，心有心包絡(luò)護(hù)衛(wèi)于外，因而外邪不能侵人傷害。否則，邪氣人侵傷害心臟，致使心中神氣耗散，功能喪失，人即死亡。如《 靈樞 · 厥病 》 所說(shuō)的真心痛“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，便是心受邪的病證。鑒于這一強(qiáng)調(diào)心在人體生命活動(dòng)的重要功用，一旦邪氣侵犯心臟，首先傷及心包絡(luò)，能代心受邪。《 內(nèi)經(jīng) 》 強(qiáng)調(diào)心為五臟六腑大主，邪不能傷害的理論，對(duì)后世溫病學(xué)的發(fā)展和臨床均有深遠(yuǎn)的影響。葉天士在 《 溫?zé)嵴?》 提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?ldquo;，就是對(duì)這一理論的發(fā)揮，指導(dǎo)臨床辨證論治。
單元小結(jié)
1 .提出了藏象的概念及其內(nèi)容，指出五臟為人體生命之本，以五臟為中心，聯(lián)系諸腑、經(jīng)脈、體表五華、五體，并與天地四時(shí)陰陽(yáng)相通應(yīng)，形成“四時(shí)五藏陰陽(yáng)”的藏象學(xué)說(shuō)。
2 .從總體上論述了五臟具有“藏精氣而不寫”、“滿而不實(shí)”;六腑具有“傳化物而不藏”、“實(shí)而不滿”;奇恒之府具有“藏于陰而象于地，故藏而不寫”的功能特點(diǎn)。詳述了十二臟腑的功能特點(diǎn)和相互之間密切關(guān)系，突出了心為“五藏六府之大主”，為諸臟腑主宰的重要性，闡明了十二臟腑是一個(gè)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體觀思想。
3 .較為具體地論述了谷食和水飲人胃后其精氣輸布過(guò)程，指出心肺在水谷精氣和脾肺在水液代謝中的重要作用及其臨床意義。并以太陰和陽(yáng)明為例，論述脾胃的生理關(guān)系及病理上區(qū)別，闡明“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的含義，成為“脾為后天之本”的理論淵源。
4 .論述了脈、髓、筋、血、氣的生理病理和肝對(duì)血的調(diào)節(jié)功能，闡明了五臟與七竅的關(guān)系和七竅的功能，以及七竅疾病從五臟論治的機(jī)理。
思考題
1 .試述十二臟腑的主要生理功能及其相互間的關(guān)系。
2 .何謂藏象?其主要內(nèi)容有哪些?
3 .臟腑分為哪幾類?它們的功能特點(diǎn)各是什么?這一理論有何臨床意義?
4 .試述脈、髓、筋、血、氣的生理與病理及其臨床意義?
5 .為什么說(shuō)“魄門亦為五藏使”?有何臨床意義?
6 .試述水谷人于胃的輸布過(guò)程及其臨床意義。
7 .足太陰脾與足陽(yáng)明胃在生理和病理上的關(guān)系如何?有何臨床意義?
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