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內(nèi)經(jīng)選讀講稿第七單元:病之形能
病之形能，語出 《 素問 · 陰陽應(yīng)象大論 》 。胡澎 《 素問校義》 云：“能，讀如態(tài)。病之形能也者，病之形態(tài)也。”能，通“態(tài)”。病形即病之癥狀，病態(tài)即病之勢態(tài)，病之形態(tài)即疾病的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生、發(fā)展、變化勢態(tài)。本單元的內(nèi)容主要討論多種疾病的病因病機(jī)及其臨床表現(xiàn)�！� 內(nèi)經(jīng) 》 記載的疾病約幾百種，有的是專篇論述，有的則散論于各篇之中，對很多疾病的病因病機(jī)、臨床癥狀、辨證分型、治則治法、預(yù)后預(yù)防等都作了扼要介紹。本單元重點(diǎn)討論熱病、咳病、痛病、風(fēng)病、痹病、賡病、厥病、腫病、脾癢等疾病。
【 原文 】 701
【題解】熱病是一切外感發(fā)熱性疾病的總稱�！秲�(nèi)經(jīng)》論述外感熱病的主要篇章，除了本篇以外，尚有《素問》的《刺熱篇》、《評熱病論》，《靈樞》的《五邪》、《寒熱病》、《熱病》等篇。但對熱病的原因、癥狀、傳變、治療、預(yù)后、禁忌作全面討論的當(dāng)推本篇，故以“熱論”命篇。正如《素問集注·卷五》所說：“此論熱病，故篇名曰《熱論》。”
【提示】主要論述熱病的病因、病程及預(yù)后
【校注】
( l )傷寒：病名，有廣義與狹義之別，廣義傷寒泛指感受四時(shí)邪氣引起的外感熱病;狹義傷寒指感受寒邪引起的外感熱病。此處傷寒為廣義傷寒，系外感熱病的總稱。
( 2 )巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也：督脈為陽脈之海，陽維脈維系諸陽經(jīng)，總會風(fēng)府而與太陽經(jīng)脈相連，所以太陽經(jīng)脈能統(tǒng)率人身陽經(jīng)之氣。巨陽，即太陽;諸陽，指督脈、陽維脈。風(fēng)府，為督脈經(jīng)穴，在項(xiàng)后正中入發(fā)際一寸處。屬，統(tǒng)率、聚會之意。
(3)兩感：表里兩經(jīng)同時(shí)受邪發(fā)病。如太陽與少陰兩感，陽明與太陰兩感，少陰與厥陰兩感。
【分析】
一、本節(jié)經(jīng)文首先提出熱病的病因、病程、預(yù)后，為本篇的總綱。對于“傷寒”，歷來大致有如下幾種解釋：一是指傷于寒邪，為病因。如《太素·卷二十五·熱病決》楊上善注：“斯之熱病，本因受寒，傷多，亦為寒氣所傷，得此熱病，以本為名，故稱此熱病傷寒類也。”王冰注：“寒者，冬氣也。”又《類經(jīng)·疾病類·三十九》注：“傷寒者，中陰寒殺厲之氣也。”二是指病名，即溫病�！端貑栣屃x》認(rèn)為“熱病即溫病，冬不藏精，熱自內(nèi)發(fā)，復(fù)感春時(shí)風(fēng)露之邪而成，與傷寒之所因不同，故曰傷寒之類。”三是泛指外邪，為病因。如《素問集注·卷五》說：“凡外淫之邪，始傷表陽，皆得陽氣以化熱，故曰：凡熱病者，皆傷寒之類也。”四是認(rèn)為是外感病的總稱。如《素問直解·卷三》說：“人身經(jīng)脈調(diào)和，則無寒無熱;經(jīng)脈不和，則或寒或熱，故熱病者，皆傷寒之類。”又如《難經(jīng)·五十八難》亦說：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”“傷寒有五”之“傷寒”即指此而言，綜觀以上四說，當(dāng)以第三說為勝，“傷寒”當(dāng)指病因而言。再看本文末段“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當(dāng)與汗皆出。”亦可知“傷寒”之“寒”，乃根括多種外邪而言。
二、“熱雖甚不死。其兩感于寒而病者，必不免于死”。“死”與“不死”，這里僅表示兩者的嚴(yán)重程度有所差異。熱雖甚，其實(shí)質(zhì)為正強(qiáng)邪盛，正邪交爭，故“熱甚”，正未衰，故“不死”;“兩感于寒者”實(shí)質(zhì)為邪盛正虛，故“必不免于死”。這在衡量疾病的嚴(yán)重程度和判斷疾病預(yù)后上有一定參考價(jià)值。
【臨證發(fā)揮】
1、六經(jīng)熱病治法
太陽�。盒皻馇址柑柦�(jīng)脈，其臨床特征為頭項(xiàng)痛、腰脊強(qiáng)、惡寒、發(fā)熱。治法與寒邪所傷之“傷寒病”同�？捎寐辄S湯或杏蘇散之類。
陽明病：邪入陽明經(jīng)脈，其臨床特征為身熱、目痛、鼻干、不得臥。治法主解肌散熱，可用柴葛解肌湯。若里熱偏盛，傷津耗液，治當(dāng)以清里為主，用白虎湯。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·上卷》載：江陰繆姓女，偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯，汗出頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏24克、知母15克、生甘草10克、粳米一撮。服后病如故，次日再服上方，身熱更高，煩燥更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增藥量，為石膏60克、知母30克、生甘草15克、粳米兩杯，加鮮生地60克、天花粉30克、大小薊各15克、丹皮15克。大鍋煎汁，口渴即飲。共飲三大碗，神志略清，頭不痛，壯熱退，煩燥亦安，口渴大減。翌日停服。至第三日，熱又發(fā)，且加劇，周身骨節(jié)疼痛，思飲冰涼之品，夜中飲之，盡一桶。此確系白虎湯證，因病勢盛而藥量輕，故乍發(fā)乍止。就白虎湯原方，加石膏至240克，余藥量如前。仍以大鍋煎汁冷飲。服后大汗如注，諸恙悉除，不復(fù)發(fā)。惟大便不行，用麻仁丸6克，芒硝湯送下，一劑而瘥。
少陽�。禾柦�(jīng)病之邪入少陽經(jīng)所致。其臨床特點(diǎn)為胸脅痛，耳聾。治法當(dāng)用和解，小柴胡湯為主方。
太陰�。盒叭胩幗�(jīng)，其臨床特點(diǎn)為腹?jié)M，咽干。熱已入里，當(dāng)泄其熱，《靈樞·熱病》謂：“熱病三日而氣口靜，人迎躁者，取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱，而出其汗。……其可刺者，急取之，不汗出則泄。”林佩琴《類證治裁》謂“其在太陰則津液少”，主張用泄下法，可選小承氣湯或增液承氣湯之類。
少陰�。盒皞魅肷訇幗�(jīng)脈，其臨床特點(diǎn)為口燥、舌干而渴。邪熱入里，熱盛傷陰，針刺治療可用泄熱法。藥物治療可用黃連阿膠湯或增液承氣湯。
厥陰�。盒叭胴赎幗�(jīng)脈，其臨床特點(diǎn)為煩滿而囊縮。男子見囊縮，李梃《醫(yī)學(xué)入門》說：“在女子則陰戶急痛引少腹”。針刺治療當(dāng)用泄熱法，藥物治療可選四逆散及金鈴子散之類。
2、熱遺及食復(fù)治法
本段言熱遺與食復(fù)，均由強(qiáng)食，多食或食肉所致�！秱摗芳昂笫泪t(yī)家，又提出“勞復(fù)”，即病新瘥因過勞而復(fù)發(fā)。論其治法，總以清其余邪為主，正如張志聰《素問集注》所說：“余熱未盡者，清其余熱。”勞復(fù)者，有用小柴胡湯和枳實(shí)梔子豉汽解熱之法，《傷寒論》394條：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之”。393條又云：“大病差后勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之。”江瓘《名醫(yī)類案·卷一》：“一人病傷寒后復(fù)發(fā)熱，自汗，經(jīng)七日，或以為病后虛勞，將補(bǔ)之�；�(壽)曰：不然。勞復(fù)為病，脈浮，以汗解，奚補(bǔ)為?小柴胡湯三進(jìn)，再汗而安。”
食復(fù)或因食而熱遺，其輕微者，如《傷寒論》所說：“損谷則愈。”損谷不能愈者，可酌情依本段經(jīng)文。“視其虛實(shí)，調(diào)其逆從”，偏清、偏消，總之“調(diào)”為法。茲舉《宋元明清名醫(yī)類案》中的葉天士醫(yī)案一則說明：
時(shí)熱食復(fù)，胸痞，惡心欲嘔，進(jìn)半夏瀉心湯。炒半夏、川連、枳實(shí)、姜汁、厚樸、草蒄。又方：人參、山楂、枳實(shí)、干姜、姜汁炒半夏。前方偏重清熱，后方側(cè)重消食。
【 原文】 702
【提示】不兩感者的癥狀、治則、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸
【校注 】
( l )一日：一日與下文之二日、三日、四日、五日、六日都是指熱病的傳變次序和發(fā)展階段，不能理解為具體的日數(shù)。
(2)大氣：指邪氣。王冰注：“大氣，謂大那之氣。” ( 10 )各通其藏脈：疏通調(diào)治病變所在的各臟腑經(jīng)脈。
(3 )其未滿三日者，可汗而已;其滿三日者，可泄而已：熱病未滿三日，病邪在三陽之表，可用發(fā)汗解表法使熱退;已滿三日，邪入三陰之里，用清泄里熱法使熱平。三日，并非固定的日數(shù)。汗，指發(fā)汗;泄，指泄熱，這里發(fā)汗和泄熱均指針刺療法。
【 分析 】 1 .六經(jīng)證候的歸納主要以各經(jīng)脈的循行部位為依據(jù)，但此六經(jīng)病只有實(shí)證、熱證，未及虛證、寒證。其中三陽經(jīng)病證為表熱證，三陰經(jīng)病證為里熱證，這種六經(jīng)分證的思想《傷寒論 》 六經(jīng)辨證奠定了理論基礎(chǔ)。 《 傷寒論 》 根據(jù)熱病病位、病性和邪正關(guān)系的認(rèn)識，表 7補(bǔ)充了虛證和寒證，并對每一經(jīng)證候詳述經(jīng)證、腑證及各種變證、壞證，創(chuàng)立了八綱辨證的原則，豐富和發(fā)展了《 素問 · 熱論 》 的證候分類思想。本節(jié)所論的三陽證相當(dāng)于 《 傷寒論 》 中的三陽經(jīng)證，三陰證主要相當(dāng)于陽明里證。(表 7 一 l )
2 .闡述了外感熱病的傳變和轉(zhuǎn)愈規(guī)律。傷寒在經(jīng)之邪內(nèi)傳的規(guī)律是由表人里，由陽人陰，其先后次序是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。若“不兩感于寒”的外感熱病，其病證有一定的轉(zhuǎn)愈規(guī)律，各經(jīng)癥狀的緩解時(shí)間大約在受病后的第七天，說明熱病在演變過程中，在正氣的支持下，有一定自愈傾向。
3 .提出外感熱病的治療大法是“各通其藏脈”，即疏通病變所在的臟腑經(jīng)脈。“其未滿三日者，可汗而已;已滿三日者，可泄而已”，提示邪在表當(dāng)用發(fā)汗解表法，熱在里當(dāng)用清泄里熱法。((傷寒論》 在 《 素問 · 熱論 》 基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)諸法，豐富和發(fā)展了外感熱病的治法內(nèi)容。
4 .指出傷寒熱病有遺復(fù)。遺是指病邪遺留，余熱未盡。多因“熱甚而強(qiáng)食”，以致邪熱與谷食之熱相搏結(jié)，當(dāng)據(jù)虛實(shí)予以補(bǔ)瀉。復(fù)是病愈而復(fù)發(fā)，原因與“食肉”相關(guān)，提示熱病之后，脾胃虛弱，消化力差，應(yīng)注意飲食宜忌，熱勢旺盛，不宜強(qiáng)食，熱病初愈不宜進(jìn)食肉類等助熱難化之物，否則余熱再起，而病復(fù)發(fā)。如張介賓所說：“凡病后脾胃氣虛，未能消化飲食，故于肉食之類皆當(dāng)從緩，若犯食復(fù)，為害非淺。其有挾虛內(nèi)餒者，又不可過于禁制，所以貴得宜也”(《類經(jīng)·疾病類》)。
值得注意的是：一、所謂“不兩感于寒者”，乃是指熱病中病情比較簡單，發(fā)病比較典型的一類病證，而本段所論述的就是這類病證的傳變規(guī)律，及六經(jīng)主證，治療大法和預(yù)后禁忌。六經(jīng)證候是通過大量臨床實(shí)踐而總結(jié)歸納出來的。其主要表現(xiàn)與經(jīng)絡(luò)有著密切關(guān)系，據(jù)此，這就可用六經(jīng)來對病諸證候進(jìn)行歸納與分析。對于外感發(fā)熱病的治療，本段則概括為“各通其藏脈”。通，包括汗與泄，體現(xiàn)了外感病以祛邪為主的思想�！秲�(nèi)經(jīng)》時(shí)代治療手段雖以針刺為主，但對于藥物治療，仍有指導(dǎo)意義。對于其中的“泄”法，后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)合了藥物，將之發(fā)展成為泄熱、攻下、利尿、通瘀等法，成為治療外感熱病的有效手段。
二、本段指出“榮衛(wèi)不行。五藏不通則死矣”，后文又說“五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行……三日乃死”，“陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血?dú)馐�。故不知人三日，其氣乃盡，故死矣。”可知《內(nèi)經(jīng)》對于外感熱病，是既重視邪氣之盛，又不忘正氣之虛，突出了從邪正斗爭來認(rèn)識疾病的辨證思想。
三、傷寒在經(jīng)之邪，有向里傳變的，也有不向里傳變的。上文“二日陽明受之，三日少陽受之……六日厥陰受之”，講的是太陽經(jīng)受邪后，如若內(nèi)傳，其后五經(jīng)受病的大概次序和階段。而“七日巨陽病衰，八日陽明病衰……十二日厥陰病衰”，則并非指外邪傳遍六經(jīng)后，至第七日重又返至太陽而邪氣漸衰的意思，其理由《素問注證發(fā)微》在注文中已論之甚詳。再看《素問經(jīng)注節(jié)解》注：“一日巨陽受之，若不傳別經(jīng)……則一日至七日，當(dāng)自愈也。”亦頗中肯綮。所以“七日……十二日”是指受邪發(fā)病后，如若不傳，各經(jīng)癥狀緩解的大致病程日數(shù)。《內(nèi)經(jīng)》這一本意，也啟發(fā)了仲景，這從《傷寒論》第四條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”可以得證。而第七“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”又與“七日巨陽病衰”十分相似。然而，六經(jīng)病程長短自當(dāng)有別，似不象某些注家(如《經(jīng)注節(jié)解》)所說的病程都是七天。從太陽至厥陰，病位由淺到深，故病程也由短到長，所以太陽最短，為“七日”，陽明次之，為“八日”，直至厥陰最長，為“十二日”。對此亦不應(yīng)拘泥日數(shù)，其理與“一日至六日”相同。如此理解，于理較明，于臨床亦較符合。
【 原文】 703
【提示】指出兩感于寒的主癥、傳變規(guī)律及預(yù)后及溫病和暑病的區(qū)別
【 校注 】
( l )厥：指四肢逆冷。
( 2 )暑當(dāng)與汗皆出，勿止：汗出則暑邪外泄，故不可止汗。
【 分析】。
1.傳變規(guī)律： 兩感于寒是表里兩經(jīng)同時(shí)感受寒邪，傳變次序首先是太陽與少陰俱病，其次是陽明與太陰俱病，最后是少陽與厥陰俱病。
2.其病證和預(yù)后：并不等于單純的表里兩經(jīng)癥狀相加，不僅有兩感于寒的實(shí)證、熱證，也有“不欲食”、“澹言”、“厥”的虛證、寒證。隨著病情發(fā)展，邪氣旺盛，正氣不足，終至“五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行”，陽明之經(jīng)“其氣乃盡”等，說明“兩感”多因正氣虛于內(nèi)，苛厲寒邪感于外，病證起病急、發(fā)展快、病情重，邪盛正衰的矛盾比較突出，氣血逆亂，胃氣已竭，是外感熱病中嚴(yán)重的病證，預(yù)后較差。
3. 熱病預(yù)后的吉兇，不僅取決于邪正盛衰，而且與陽明胃氣的盛衰存亡有著極其重要的關(guān)系�！秱� 》 中立法處方注重“保胃氣”、“存津液”、發(fā)汗必滋化源、清下不傷胃氣的觀點(diǎn)，反映了熱病過程中必須固護(hù)胃氣的重要性。
4. 溫病和暑病的區(qū)別：本節(jié)還提出了外感熱病，由于發(fā)病時(shí)間不同，有不同的病名。以季節(jié)而言，溫病發(fā)于夏至之前，暑病發(fā)于夏至之后。至于發(fā)病因素，一種是從寒邪發(fā)病分析，如吳良所說“冬時(shí)中于寒邪，即病者名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭�，至夏變�(yōu)闊岵�，此熱病之辨�?rdquo;。另一種是從四時(shí)邪氣發(fā)病分析，即冬日感受寒邪為傷寒，春時(shí)感受溫邪為溫病，夏日感受暑邪為暑病。這種按感受四時(shí)不正邪氣所患病證的分類方法對后世溫病學(xué)的形成和發(fā)展影響較大。關(guān)于暑病的治療，本節(jié)提出不可用止汗法。因暑為陽邪，最易升散疏泄而致汗出，暑邪隨汗而解。若錯(cuò)用止汗斂汗法，會釀成暑熱內(nèi)閉，傳人心包的危急證候。故張介賓說：“暑氣侵人，當(dāng)令有汗，則暑隨汗出，故曰勿止。”(《 類經(jīng) · 疾病類 》)。這一治暑原則，有一定臨床指導(dǎo)意義。
【臨證發(fā)揮】
本段所說“暑當(dāng)與汗皆出，勿止”，對臨床治療暑病具有重要的指導(dǎo)意義。暑病本多汗，且有因汗多而致氣陰兩傷證候，有謂“暑傷氣”。但不論其多汗或已傷氣，治療之法均不可用止汗收斂之法。
暑熱之邪，最易燔熾陽明，故葉天士《三時(shí)伏氣外感篇·暑病》謂：“夏暑發(fā)自陽明”。其癥狀特點(diǎn)為壯熱渴飲、多汗、喘喝氣粗。治法應(yīng)清氣泄熱，可選用白虎湯。若挾濕而煩悶、苔膩者，可用竹葉石膏湯。何廉臣《重印全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》丁甘仁醫(yī)案載：計(jì)左，暑溫九天，汗多發(fā)熱不解，煩悶譫語，口渴欲飲，舌邊紅，苔黃，脈濡數(shù)，右部洪滑。良由暑濕化熱，蘊(yùn)蒸陽明之里。擬竹葉石膏湯加味。生石膏15g、茯苓9g、鮮石草蒲1.5g、郁金4.5g、仙半夏4.5g、通草2.4g、竺黃6g、鮮竹葉心9g、益元散9g(包)、白茅根9g、荷梗10g，萬氏牛黃清心丸1粒(包煎)。服后神識漸清，壯熱亦減。原方去石膏、牛黃清心丸，加連翹心、蘆根、花粉以善后。
暑邪易傷氣陰。暑熱迫津外泄為汗，汗多傷氣，故《素問·刺志論》云：“氣虛身熱，得之傷暑。”姚止庵注云：“暑則多汗而氣泄，火氣外達(dá)，故氣虛而身熱”(《素問經(jīng)注節(jié)解》)。其癥狀特點(diǎn)為身熱、口渴、汗多、少氣、乏力、舌干少津。治法宜清熱滌暑，益氣生津。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》載王氏清暑益氣湯為常用之方。
【 原文】704
【題解】評，有評議，評論之意�！端貑枀亲�·卷九》注云：“評論謂之評”�！端貑栔苯�·卷三》：“《熱病》論熱病之在脈;《刺熱》論熱病之先見;《評熱》論熱病之變證。風(fēng)厥、勞風(fēng)、腎風(fēng)、風(fēng)水，皆熱病之變。舉而評之曰‘評熱病論’。”
【提示】論述陰陽交的病證、病機(jī)和預(yù)后。
【 校注 】
(1)陰陽交：指陽熱邪氣入于陰分與陰精正氣交結(jié)不解，是外感熱病過程中邪盛正衰的危重證候。交，交爭。
( 2)三死：指汗出復(fù)熱而不能食、脈躁疾、狂言三癥。
【分析】一、陰陽交的病機(jī)特點(diǎn)是“邪盛精虛”，這是從邪正斗爭的角度來認(rèn)識病情的嚴(yán)重性，從而強(qiáng)調(diào)了邪正雙方的強(qiáng)弱存亡在外感疾病發(fā)展中的決定性作用。溫病學(xué)中的治溫病須刻刻“顧其津液”及“留得一分津液，便有一分生機(jī)”的理論，就是在邪盛與精虛這一辨證關(guān)系的啟發(fā)下而創(chuàng)立的，并由此結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出了“熱病以救陰為先，救陰以泄熱為要”的基本治療大法，制訂了一系列相應(yīng)的治療措施，從而失去了溫病學(xué)的發(fā)展。
陰陽交的臨床表現(xiàn)，原文列舉的比較簡單，但這些簡單的癥狀，其涉及面卻很廣泛，包括了邪盛高熱不退，陰液枯涸，胃敗不食，以及熱擾神明等多方面。再考后世溫病學(xué)所述的危重癥候，也不外乎高熱反復(fù)，陰耗液枯，動風(fēng)動血，熱擾神明等幾個(gè)方面。于此可見，陰陽交乃是《內(nèi)經(jīng)》對溫病危重證候的總結(jié)。體現(xiàn)了溫病到某一危重階段的病機(jī)特點(diǎn)，相當(dāng)于溫病學(xué)中“下焦”和“氣、營、血”的部分證候，很難與某一種溫病“對號”，所以，后世溫病學(xué)中已很少見到“陰陽交”這一名稱，但其實(shí)質(zhì)概念卻一直為溫病學(xué)家所運(yùn)用，指導(dǎo)著溫病的辨證論治。
二、對陰陽交“今見三死，不見一生，雖愈必死”的預(yù)后判斷，是《內(nèi)經(jīng)》作者從當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平和具體條件出發(fā)而言的。對此我們必須靈活對待。后世醫(yī)家對溫病的治療已取得了很大進(jìn)展，實(shí)際上類似陰陽交者，每能通過積極治療而獲愈，正如清代溫病學(xué)家吳鞠通所說：“經(jīng)謂必死之證，誰敢謂生，然藥之得法，有可生之理。”(《溫病條辨·原病篇》)
【臨證發(fā)揮】
陰陽交的病機(jī)是邪盛精衰，它不同于傷于寒的發(fā)熱，也與里熱熾盛的實(shí)熱證有本質(zhì)的差別，臨床應(yīng)予鑒別。試比較以下兩則醫(yī)案：
醫(yī)案一 病熱，汗出復(fù)熱而不少為身涼，此非痎瘧，狂言失志，《經(jīng)》所謂陰陽交，即是病也。交者，液交于外，陽陷于內(nèi)耳，此屬棘手證。人參、生地、天冬(《宋元明清名醫(yī)類案·葉天士醫(yī)案》)。
醫(yī)案二 屢下及汗，汗出輒復(fù)熱，脈不躁，非陰陽交，乃伏熱中潰，如爐火撥開，煙焰上騰，不久自散，無足慮也。大生地、銀柴胡、黃芩、炙甘草、薄荷、連翹、黑山梔、元參、大麥冬(將寶素《問齋醫(yī)案》)。
兩則醫(yī)案都有汗出復(fù)熱的癥狀，醫(yī)案一屬于陰精不能制伏邪熱的陰陽交病，故治以滋陰生津。醫(yī)案二是伏熱中潰，煙焰上騰的實(shí)熱證，故治以清熱滋陰。病機(jī)不同，治法迥異。
本段所論陽熱邪氣唯借陰精正氣以制勝的觀點(diǎn)，對臨床實(shí)踐及后世溫病學(xué)說的形成與發(fā)展均有重要指導(dǎo)意義。凡溫病汗出，若見脈靜身涼，為邪隨汗出的佳兆;若汗出熱不退，脈象躁盛，是正不勝邪的兇象;如更見煩躁不安，汗出如豆，氣喘，神昏，譫語等癥狀，則是溫邪劫爍津液，精氣耗竭的危候。后世溫病學(xué)說“治溫病宜刻刻顧其津液”及“留得一分津液，便有一分生機(jī)”的理論，以及從臨床總結(jié)、制定出來的“熱病以救陰為先，救陰以泄熱為要”的基本治療大法和一系列相應(yīng)的治療措施，無不受本段原文觀點(diǎn)的啟發(fā)和影響。
對原文“今見三死，不見一生，雖愈必死”的預(yù)后判斷，只能理解為病情危重，預(yù)后不好，不能視為絕對的死證。吳鞠通說：“《經(jīng)》謂必死之證，誰敢謂生，然藥之得法，有可生之理”(《溫病條辨》)。實(shí)踐證明，用甘涼益陰或大劑益氣增液之劑而取效者，也是屢見不鮮的。
【 原文 】 705
【提示】論述風(fēng)厥的病因、病位、病機(jī)、癥狀及治療。
【 校注 】 ( l )厥：氣逆，這里指少陰腎經(jīng)之氣上逆。
( 2 )風(fēng)厥：古病名。馬前注：“以其太陽感風(fēng)，少陰氣厥，名為風(fēng)厥之證。”
【分析 】
風(fēng)厥亦屬外感熱病的一種，病因?yàn)轱L(fēng)邪外襲，受病部位在太陽少陰兩經(jīng)，基本病機(jī)為太陽感受風(fēng)邪，引動少陰虛火上逆，癥見身熱汗出的表證、煩滿的里證，此里證不能為汗法所解。治療宜內(nèi)外皆治，表里同調(diào)，針刺宜瀉太陽風(fēng)邪，補(bǔ)少陰精氣，并配合湯液內(nèi)服，使邪去正復(fù)，疾病痊愈。
本病并非太陽與少陰同時(shí)受邪，而是風(fēng)邪侵犯太陽后，少陰之氣受其影響，上逆而煩滿。所以風(fēng)厥與“兩感”病有所不同，乃是外感熱病發(fā)展過程中的一種類型。
張仲景在此基礎(chǔ)上，提出少陰里陽不足，外感寒邪的表里同病，如“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”(《傷寒論·辨少陰病脈證并治》)。豐富和發(fā)展了太陽少陰表里同病的辨治內(nèi)容。風(fēng)厥之病，《內(nèi)經(jīng)》之義有三。一指太陽少陰同病之證，即本節(jié)所言;二指風(fēng)傷肝胃之證，如 《素問·陰陽別論》 ：“二陽一陰發(fā)病，主驚駭，背痛，善隱，善欠，名日風(fēng)厥。”三指表虛感風(fēng)之證，如《靈樞·五變》 ：“黃帝曰：人之善病風(fēng)厥流汗者，何以候之?少俞答曰：肉不堅(jiān)，滕理疏，則善病風(fēng)。”
【原文】 706
【提示】論述勞風(fēng)的病因、病位、癥狀、病機(jī)、治則和預(yù)后。
【校注】
( l )勞風(fēng)：病名。指因勞而虛，因虛而感受風(fēng)邪所產(chǎn)生的以惡風(fēng)振寒，項(xiàng)強(qiáng)冥視，咳吐青黃痰為主癥的病證。
( 2 )法在肺下：謂勞風(fēng)病的病位通常在肺部。法，常也;肺下，指肺部。
( 3)強(qiáng)上冥視：強(qiáng)上，指頭項(xiàng)強(qiáng)急不舒;冥視，指視物不清。
( 4 )巨陽引：指在太陽經(jīng)上取穴，進(jìn)行針刺以引動經(jīng)氣的治療方法。
( 5 )精者三日，中年者五日，不精者七日：精者與不精者相對而言，前者指青壯年，后者指老年。三日、五日、七日乃指病情緩解的大約日數(shù)
【分析】
一、本節(jié)勞風(fēng)之病，未言發(fā)熱，文中僅言“惡風(fēng)而振寒”，既有惡風(fēng)振寒，自有發(fā)熱癥狀，蓋省文也。又所論“勞風(fēng)法在肺下”以及“唾出青黃涕，其狀如膿”，又當(dāng)屬風(fēng)熱蘊(yùn)肺一類病證。此外“精者三日，中年者五日，不精者七日”，說明疾病的痊愈與身體的強(qiáng)弱，年齡的大小，精氣充盛與否有密切關(guān)系，這些都是以邪正斗爭為出發(fā)點(diǎn)的。
二、本段原文“咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也。”含有邪在體內(nèi)，當(dāng)順其勢而驅(qū)之使出之意。這是《內(nèi)經(jīng)》因勢利導(dǎo)的觀點(diǎn)，觀《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其高者，因而越之;其下者，引而竭之;中滿者，瀉之于內(nèi);其有邪者漬形以為汗;其在皮者，汗而發(fā)之……”，《素問·熱論》：“暑當(dāng)與汗皆出，勿止”等可證。這一觀點(diǎn)，成為后世汗、吐、下治法的理論依據(jù)。《傷寒論》在祛邪方面，發(fā)表如麻黃、桂枝，攻里如承氣，陷胸，涌吐如瓜蒂之屬，無不是按其邪之在表、在里、在上、在下，因勢利導(dǎo)驅(qū)之使出。金代的張從正，他在《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮》中說：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也。”并將汗、吐、下三法化而裁之，引伸為多種祛邪的方法，如引涎、漉涎、嚏氣、追淚、灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導(dǎo)引、按摩、催生、下乳、磨積、逐水、破經(jīng)、泄氣等，遂創(chuàng)攻下一派。但他之所以能夠大膽地應(yīng)用這些別人所不敢輕試的方法，主要還是在《內(nèi)經(jīng)》這一理論指導(dǎo)下，并通過長期的臨床實(shí)踐而總結(jié)出來的�！秲�(nèi)經(jīng)》理論對中醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響和對后世學(xué)術(shù)流派的形成所起的作用，于此可見一斑。
【臨證指要】
本段勞風(fēng)病的臨床表現(xiàn)，與張仲景《金匱要略》所載“肺癰”頗多一致處。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不溫飽，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”其治療之法，仲景進(jìn)一步指出：“喘不得臥”之屬于邪實(shí)氣閉的實(shí)證者，“葶藶大棗瀉肺湯主之”。“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”。熱蘊(yùn)之久，釀成癰膿，略顯正虛之象，用桔梗湯排膿為主。又《千金》葦莖湯：“治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰”。“再服，當(dāng)吐如膿”。用葦莖湯排膿消癰。仲景又據(jù)肺癰之病氣血虧損，化為癰膿，雖為上焦之病，但不可用吐法，以免傷害臟氣，故特別指出“肺癰，當(dāng)有膿血，吐之則死。”
王洪圖曾治 某女，27歲，喘咳五年，屢經(jīng)醫(yī)治，曾用消炎、強(qiáng)的松等西藥�，F(xiàn)服氨茶堿，必要時(shí)用止喘噴霧劑�，F(xiàn)癥氣喘咳嗽，痰粘稠量多，痰色白兼青黃，成塊如膿狀，有咸腥味，有時(shí)帶血絲。咳劇時(shí)遺尿，咳聲重濁。大便日二三次，不成形，帶有粘液。小便量少。脈弦滑，舌暗紅，苔薄白膩滿布舌上。證屬腎虛肺實(shí)，痰濁壅阻，先治其標(biāo)，宣肺利大，用千金葦莖湯加味：蘆根15g、生苡仁15g、桃仁10g、杏仁10g、冬瓜子12g、魚腥草15g、前胡12g、炙麻黃5g、桑皮葉各10g、澤蘭10g、天花粉12g、炙杷葉10g、地龍12g、生甘草6g。6劑，水煎服，每日一劑。一周后復(fù)診：咳喘明顯減輕，近日未用氨茶堿及噴霧止喘劑。痰中腥味已除，大便成形，無粘液，小溲較前通暢。咽癢，咳時(shí)仍遺尿。上方加減，配以益腎之品。北沙參12g、蘆根12g、桃杏仁各10g、炙麻黃5g、桔梗10g、天花粉12g、魚腥草12g、肉桂1g、菟絲子12g、桑皮葉各10g、地龍12g、生甘草6g。[1]
(四)腎風(fēng)的主癥、治療禁忌及變?yōu)轱L(fēng)水的機(jī)理和證候
【 原文 】 706
【題解】
咳，即一般所說的欬嗽。正如《素問吳注·卷十》云：“有聲之謂欬，連聲之謂嗽，不言嗽，省文也。”故張從正則直云：“嗽與欬，一證也。”
欬嗽一癥雖散見于《內(nèi)經(jīng)》各篇，但獨(dú)詳于本篇。本篇從整體出發(fā)，系統(tǒng)地討論了欬嗽的病因、發(fā)病機(jī)制、證候分類、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)化及治療等問題，故名“欬論”。
(《素問·咳論》)
【提示】要論述咳的病因病機(jī)
【校注】
( l )外內(nèi)合邪：即內(nèi)外寒邪相合。外，指外感寒邪;內(nèi)，指內(nèi)傷寒飲。
( 2 )五藏各以其時(shí)受病：指五臟在各自所主的時(shí)令受邪發(fā)病。
( 3 )非其時(shí)，各傳以與之：即指五臟在各自所主時(shí)令感受邪氣發(fā)病后，分別波及于肺而引起咳病。非其時(shí)，指非肺所主的秋季。之，指肺。
【分析】一、本段論述了欬嗽的病因病機(jī)，揭示了：①外邪，尤其是寒冷是造成欬嗽的重要原因。②欬嗽畢竟是肺的病變，盡管欬嗽有種種的發(fā)病原因，可因于五臟六腑的不同，但最終必歸咎于肺，如不及肺，就不會引起欬嗽。再觀欬嗽種類繁多，狀態(tài)各異，然探本溯源，則不外乎外感和內(nèi)傷兩途，這是欬嗽最基本的病因分類。對后世頗有啟迪，歷代醫(yī)家對于欬嗽，一般亦多從外感和內(nèi)傷兩大角度進(jìn)行認(rèn)識。如張景岳說：“欬嗽之要，止惟二證。何謂二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”(《景岳全書·雜證謨·咳嗽》)等等，作為欬嗽的辨證綱領(lǐng)，對臨床有很大的實(shí)用價(jià)值。
二、關(guān)于引起咳嗽的外邪，《類經(jīng)》認(rèn)為是風(fēng)寒之邪。證諸臨床，欬嗽屬外感者，確以風(fēng)寒之邪為多見，但又不只限于風(fēng)寒之邪。對此，《內(nèi)經(jīng)》在其他篇中，尚有不少記載。如《素問·生氣通天論》曰：“秋傷于濕，上逆而欬。”是傷于濕邪;《素問·氣交變大論》曰：“陽明司天，燥淫所勝，民病欬。”是傷于燥邪;“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪，民病瘧、少氣、欬喘。”是傷于暑邪;“少陰司天，熱淫所勝，民病寒熱欬喘。”“少陰司天，火淫所勝，民病欬”等，是傷于火熱之邪。說明了六淫之邪皆能致欬。后世醫(yī)家在論述欬嗽的外邪因素時(shí)，也多不局限于風(fēng)寒。如張從正就認(rèn)為“六氣皆能嗽”。(《儒門事親·嗽分六氣毋拘以寒述》)清代醫(yī)家程鐘齡也說：“咳嗽證……風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴……”所以，對于本文所云“邪氣”只有理解為各種外邪，才不至于片面。
三、“乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之……”，主要說明外邪入傷五臟，各有其一定的針對性，這在臨床上有一定的參考價(jià)值。不同季節(jié)跟不同外邪有一定的聯(lián)系，但并不是絕對的，所以我們不可拘泥。如林佩琴所說：“以四時(shí)論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜萎仁之屬;夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬;秋季咳，燥氣乘金也，治宜清潤，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、批把膏之屬;冬季咳，風(fēng)寒侵肺也，治宜溫散，蘇葉、川芍、桂枝、麻黃之屬”(《 類證治裁 》 )。
四、“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”將咳嗽的病理范圍擴(kuò)大到五臟六腑，說明咳嗽雖然是肺臟受邪后的病理反映，但與五臟六腑的功能障礙密切相關(guān)。因肺為臟之長，心之蓋，受百脈之朝會，其他臟腑發(fā)生病變均可波及于肺，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。啟示人們，臨床辨證必須考慮其他臟腑功能失調(diào)對肺氣宣降的影響，以分清標(biāo)本，如肝火犯肺、水寒射肺、脾肺氣虛、心肺氣虛均可致咳。因此咳嗽治療不要見咳止咳，單獨(dú)治肺，而要尋找致咳的深層次原因，采用如培土生金、佐金平木、金水相生諸法治咳，便是根據(jù)臟腑相關(guān)之理而設(shè)。
【原文】 708
【提示】論述五臟六腑咳的辨證分型、傳變規(guī)律及治療法則。
【校注】
(1)此皆聚于胃，關(guān)于肺：水飲聚于胃，則上關(guān)于肺而為咳。張介賓注：“諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五藏六府之本，肺為皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪氣及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。”
( 2 )涕唾： 《 內(nèi)經(jīng) 》 無痰“字”，涕唾，即指痰。 ( 10 )俞、合、經(jīng)：指五輸中的輸穴、合穴、經(jīng)穴。《 靈樞 · 九針十二原 》 ：“所出為井，所溜為榮，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合。”
【分析】一、本段描述了五臟六腑欬的癥候特點(diǎn)：每一臟腑欬除都有欬嗽這一癥狀外，還有能體現(xiàn)本臟本腑特征的兼見癥狀。在臨床上，這些確是伴隨著欬嗽而出現(xiàn)的常見癥狀。它是古人在長期實(shí)踐中的真實(shí)記錄，并運(yùn)用藏象的概念歸納出來的所謂“氣合而有形，得藏而有名”(《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》)。它為欬嗽的辨證論治開拓了思路。
二、從原文“五藏之久欬，乃移于六府”可以看到欬嗽久而不愈的傳變趨勢。從五臟欬和六腑欬的癥候看，五藏欬似是欬嗽劇烈的初期階段，故其兼癥多為由欬劇而引起的牽痛一類癥狀。而六腑欬則是欬嗽日久不愈，影響到其他臟腑出現(xiàn)的一些癥候，如“欬而嘔”一類氣機(jī)上逆的癥候;久欬后出現(xiàn)的諸如“欬而遺失”、“欬而遺溺”等表現(xiàn)為氣虛不攝的癥候。由此觀之，六腑欬在病程上比五臟欬長，程度也深。所以次序上是先五臟欬，欬久不愈，然后傳變?yōu)榱瓩�。這似乎與《內(nèi)經(jīng)》一般所認(rèn)為的腑病淺，藏病深，腑病輕，藏病重的概念有所出入。但實(shí)際上六腑欬本身并未脫離五臟，而五臟欬的病名，事實(shí)上也就是因五臟經(jīng)脈所過部位出現(xiàn)了一些癥狀而提出來的，這是《內(nèi)經(jīng)》常用的一種思維方式。盡管如此，所有這些生動的描述，都是十分符合臨床實(shí)際的。
三、“聚于胃，關(guān)于肺”所指的是痰飲困聚脾胃，上漬于肺的病機(jī)。所以，若欬嗽劇烈，或久延不愈，又每能見到“多涕唾而面浮腫氣逆”的癥象�！督饏T要略》名之曰支飲：“欬逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲。”本篇將“聚于胃，關(guān)于肺”放于最后，作一病機(jī)的概括，以示其重要。明代喻嘉言將本篇原文結(jié)合《金匱要略》進(jìn)行了一番深入的分析研究后指出：“《金匱》以欬嗽敘于痰飲之下，有深意焉。蓋以欬嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨(dú)膈上支飲最為欬嗽根底，外邪入而合之，固嗽。無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人欬嗽不已。”(《醫(yī)門法律·卷五·咳嗽續(xù)論》)著重強(qiáng)調(diào)了“聚于胃，關(guān)于肺”與欬嗽之間的密切關(guān)系。再觀《金匱》治療支飲的方劑，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、厚樸大黃湯、澤瀉湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等，亦無不從肺胃著手。所以“聚于胃，關(guān)于肺”是欬嗽久久不愈的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，是產(chǎn)生支飲的關(guān)鍵。而欬喘反復(fù)發(fā)作的誘因又在于“外內(nèi)合邪”。正如張璐所說：“岐伯雖言五藏六腑皆令人欬，其所重全在肺胃，而尤重在‘內(nèi)外合邪’四字。”(《張氏醫(yī)通·卷四·咳嗽》)這些理論是本篇的精華，對后世有極為深遠(yuǎn)的影響。
【臨證發(fā)揮】
五臟六腑咳的證與治
關(guān)于五臟六腑的證與治，熊繼柏在《河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1995年第4期作了專題探討，主要內(nèi)容如下：
(1)五臟咳 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟咳的病因主要在于外邪傷臟，《素問·咳論》說：“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之。”由于在不同的時(shí)令，外邪可以傷及各個(gè)主時(shí)之臟，各臟受邪又可傳與肺而發(fā)生咳嗽，故稱五臟之咳。如張志聰《素問集注》所釋：“五臟各以所主之時(shí)而受病……五臟之邪，各傳與肺而為之咳也。”這說明，五臟咳的機(jī)理在于受邪之臟的臟氣失調(diào)，并影響于肺發(fā)生咳嗽。謂某臟之咳者，實(shí)是肺與某臟俱病而為咳也。①肺咳：肺咳是由外邪與寒邪，“外內(nèi)合邪”客肺所致，其癥狀特點(diǎn)為“咳而喘息有音，甚則唾血”并“煩心胸滿”。由于寒邪閉阻肺氣，肺氣不得宣降則上逆而為咳為喘，甚則肺絡(luò)損傷而見唾血。因此治療肺咳必須重視外寒內(nèi)飲這個(gè)主因，采用宣肺散寒化飲之法，張仲景之小青龍湯當(dāng)屬本證主方。當(dāng)然，肺咳而“甚則唾血”者，又應(yīng)考慮其寒邪化熱，損傷肺絡(luò)，治須降肺氣，清肺絡(luò)，可選千金葦莖湯合桑杏湯之類。②心咳：心咳是由心病及于肺，或肺咳及于心所致。其癥狀特點(diǎn)為“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。由于邪犯心肺，氣機(jī)閉阻，故咳嗽兼心中痛，喉中梗寒不利。又因心火上炎，故見咽喉腫痛，張志聰謂此為“心火刑金”。治療心咳，法當(dāng)降肺氣，清心火，《證治準(zhǔn)繩·雜病諸氣門》提出用桔梗湯;《類證治裁·咳嗽》提出用涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。均可參照選用。③肝咳：肝咳是由肝病及于肺或肺咳及于肝所致。其癥狀特點(diǎn)為“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩下滿。”蓋肝木氣逆則可上乘肺金而為咳;又肝之經(jīng)脈布脅肋，故咳則兩脅下痛，甚則脅下脹滿。由于肺氣不利而為咳，肝氣不利而為脅痛，故治療肝咳應(yīng)當(dāng)瀉肺氣、疏肝氣�！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病諸氣門》載：“肝咳，……用小柴胡湯”。朱丹溪曾說：“咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附子。”臨床還可選用瀉白散，或?yàn)a白散合小柴胡湯之類。后世用瀉白散合黛蛤散治療肝火犯肺之咳嗆脅痛，亦屬肝咳之類。④脾咳：脾咳為脾病及于肺或肺咳及于脾所致。其癥狀特點(diǎn)為“咳則右脅下痛，隱隱引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。”蓋“右者，肺治之部”;“背者，胸中之府”，亦肺所主也。今脾肺氣滯，故咳嗽兼見右脅下痛引肩背。動則氣逆，故其咳因動而加劇。然觀臨床上常見一種脾病及肺或肺病及脾的咳證，表現(xiàn)咳嗽氣短，痰多稀白，兼食少體倦、四肢乏力、大便溏薄等癥，系脾肺氣虛的咳證。與《咳論》所述之脾咳，當(dāng)有虛實(shí)之別。治療脾咳，法當(dāng)調(diào)理脾肺之氣，《證治準(zhǔn)繩》與《醫(yī)宗必讀》均提出用升麻湯，《類證治裁》提出用六君子湯加枳殼、桔梗�？少Y臨床選用。⑤腎咳：腎咳是由腎病影響肺或肺咳及于腎所致。其癥狀特點(diǎn)為“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”。以腎脈貫脊，其直者入肺中，腎受邪則循經(jīng)上襲于肺而為咳;且腰為腎之府，故咳則腰背相引而痛。又“腎者水臟，主津液”，腎病而水氣上泛，于是咳則多涎。治療腎咳，法宜溫腎散寒化飲，《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗必讀》均提出用麻黃附子細(xì)辛湯。諸如真武湯、苓甘五味姜辛湯，皆可隨證選用。
(2)六腑咳 《咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑。”六腑咳是因五臟咳久不愈，進(jìn)而臟病及腑，即所謂“脾咳不已，則胃受之;肝咳不已，則膽受之;肺咳不已，則大腸受之;心咳不已，則小腸受之;腎咳不已，則膀胱受之;久咳不已，則三焦受之”。它標(biāo)志著咳病的久而生變，由輕至重。六腑的癥狀均反映了各腑功能失常的特點(diǎn)。如胃氣以降為和，而胃氣上逆則“咳而嘔”。膽藏膽汁，內(nèi)寄相火，若膽氣逆而火上炎則“咳嘔膽汁”。大腸乃傳導(dǎo)之官，咳久傳導(dǎo)失職，氣不能攝，乃“咳而遺矢”。小腸為受盛之官，主分別清濁，咳久則小腸氣奔，“咳而矢氣”。膀胱為州都之官，津液藏焉，咳久則氣化失司，乃“咳而遺尿”。三焦職司氣化，久咳則三焦氣機(jī)不利，故“咳而腹?jié)M，不欲食飲。”關(guān)于六腑咳的治療，后世醫(yī)家擬出了許多方藥，如《證治準(zhǔn)繩》載：“胃咳，用烏梅丸;膽咳，用黃芩半夏生姜湯;大腸咳，用赤石脂禹余糧湯、桃花湯;小腸咳，用芍藥甘草湯;膀胱咳，用茯苓甘草湯;三焦咳，用錢氏異功散。”近代名醫(yī)秦伯未《內(nèi)經(jīng)類證》還提出：“咳時(shí)小便不禁，用五苓散加黨參。咳時(shí)頻轉(zhuǎn)矢氣，且欲大便，用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子。”其所列諸方，臨床皆可隨證選用。
【原文】 709
【題解】舉，有四說：一作“列舉”解。如《素問注證發(fā)微·卷五》云：“首篇悉舉諸痛以為問，故名篇。”二作“辨議”解。如孫詒讓《札迻》云：“此篇辨議諸痛，故以舉痛為名。”三認(rèn)為“舉痛”乃“卒痛”之誤。如新校正云：“按本篇乃黃帝問五藏卒痛之疾，疑‘舉’乃‘卒’字之誤也。”然本篇以大半的篇幅專門論述了疼痛的診斷、病因、病機(jī)和鑒別，如作“卒痛”，亦與經(jīng)文“卒然而痛”相協(xié)。四是“舉”解作“問”或“言”。如《禮記·曲禮上》：“主人不問，客不先舉。”如此則“舉痛”可釋為“問痛”或“言痛”，亦通。
《素問集注·卷五》云：“氣傷痛，蓋痛在有形之身形，而傷于無形之氣分”。本篇除論述了十四種因寒邪傷氣，阻滯氣機(jī)所發(fā)生的疼痛外，還討論了怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思等九氣阻滯氣機(jī)的病變，提出了“百病皆生于氣”的論點(diǎn)，因篇首先論疼痛，故以“舉痛”名篇，正如《素問直解·卷四》云：“人身經(jīng)脈流行，氣機(jī)環(huán)轉(zhuǎn)，上下內(nèi)外，無有已時(shí)。寒氣客之，稽遲不行則痛，諸痛各不同形，百病皆生于氣，帝舉以問，伯以對，是為舉痛論”�！端貑� · 舉痛論 》
【提示】論述痛癥的病因病機(jī)和診斷
【 校注 】
(1)客于脈外則血少，客于脈中則氣不通：兩句為互文，即客于脈外、脈中則血?dú)馍�，或客于脈外、脈中則血?dú)獠煌�。前者氣血不榮則痛，后者氣血不通則痛，此為虛實(shí)疼痛機(jī)理之總綱。
【 分析】
1.診斷： 內(nèi)經(jīng) 》提出“善言天者，必有驗(yàn)于人;善言古者，必有合于今;善言人者，必有厭于己”的觀點(diǎn)，這是研究世界萬物的重要思維方法，研究中醫(yī)學(xué)概莫能外。人與自然息息相關(guān)，欲探究人的生命活動，必須聯(lián)系自然環(huán)境對人體的影響;鑒古可以知今，故研究古代歷史必須聯(lián)系現(xiàn)代;以人為鏡可以明得失，故談?wù)撊吮芈?lián)系自己。經(jīng)文強(qiáng)調(diào)理論須與實(shí)踐相結(jié)合，在疾病的診斷中，要求醫(yī)生既要精通望、聞、問、切四診的理論，又要有臨證運(yùn)用的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，才能作出正確的診斷。
2.疼痛的病因病機(jī)：由于寒邪客于經(jīng)脈內(nèi)外，使氣血留滯不行，脈澀不通而痛，此為實(shí)痛;或由于血脈凝澀，運(yùn)行的氣血虛少，使組織失養(yǎng)，不榮則痛，此為虛痛。引起疼痛的因素雖多，然以寒邪為主因;其病機(jī)亦有“不通則痛”和“不榮則痛”的虛實(shí)之分。原文“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，則概括了虛痛與實(shí)痛的病機(jī)。
本節(jié)關(guān)于疼痛病因病機(jī)的認(rèn)識，對痛證的辨證仍對今天的臨床具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
【原文】 710
【提示】十四種痛癥的癥狀特點(diǎn)和病機(jī)
【校注】
( l )喘動應(yīng)手：即血脈搏動按之急促應(yīng)手。喘與動同義。
(2 )炅：音義皆同炯，熱也。王冰注：“靈，熱也。”
( 3 )五藏六府，固盡有部：指五臟六腑在面部各有一定的分部。張志聰注：“五藏六府之氣色，皆見于面，而各有所主之部位。”
(4)堅(jiān)而血及陷下者：此指切脈和局部按診。若按之堅(jiān)硬，局部血脈奎盛者為實(shí);按之陷下，血脈濡軟者為虛。張介賓注：“脈堅(jiān)者，邪之聚也。血留者，絡(luò)必盛而起也。陷下者，血?dú)獠蛔�，多陰候也�?rdquo;
一、列舉十四種疼痛的證候特點(diǎn)，歸納起來可以分為三類。
1 .從痛證的喜按、拒按來分析
( l )痛而拒按：寒氣稽留，陽氣與之相搏，邪氣奎滿于經(jīng)脈之中，故痛而不可按。
( 2 )按之痛止：寒氣客于腸胃膜原之間，以致血?dú)饽鄱簧�，按之則血?dú)鈺荷�，故疼痛可緩�?另則按之使陽氣通達(dá)，寒氣消散，故按之痛止。
( 3 )按之痛不止：寒氣客于深部經(jīng)脈，按之不能觸及，故按之疼痛不止。
2 .從疼痛的特點(diǎn)來分析
( l )持續(xù)性疼痛：寒邪稽留既久且深，凝結(jié)不解，故持續(xù)疼痛。
( 2 )疼痛牽引他處：根據(jù)寒氣侵襲的部位不同，臟腑經(jīng)絡(luò)的表里絡(luò)屬關(guān)系，故一處有病可牽引相關(guān)的部位疼痛。如寒氣客于背俞之脈則可痛引于心;寒氣客于厥陰經(jīng)脈則脅肋與少腹相引作痛;寒氣客于陰股則腹痛引陰股。
( 3 )痛處搏動應(yīng)手：寒氣客于沖脈使血滯而上逆，故痛處搏動應(yīng)手。
( 4 )寒性疼痛得熱痛止：寒氣客于脈外，病位尚淺，故得熱痛立止。
3 .從痛證伴隨的癥狀來分析
( l )疼痛伴積塊：寒凝血滯日久不行，蓄積成塊。
( 2 )疼痛伴嘔吐：寒邪人侵腸胃，失其和降，上逆而吐。
( 3 )疼痛伴泄瀉：寒邪人侵小腸，泌別失調(diào)，清濁不分而致泄瀉。
( 4 )疼痛伴便秘：寒邪化熱，客于小腸，劫灼腸中津液，故便結(jié)難解。
在病理情況下，人的任何部位都可發(fā)生疼痛，本節(jié)所討論的疼痛是以腹痛為主。從病因來說，以寒氣人侵經(jīng)脈為主�！端貑�·痹論》也有類似記載：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。
二、從病機(jī)分析，大致有以下幾方面：
�、� 寒主收引：寒邪人侵經(jīng)脈，經(jīng)脈攣縮拘急而疼痛;
② 血?dú)獗宰瑁汉阅郎�，血�(dú)夂蹪�，痹阻�?jīng)脈，不通則痛;
�、� 寒熱搏結(jié)：邪實(shí)于經(jīng)，經(jīng)脈盛滿而痛;
④ 血虛不榮：血脈空虛，不能榮養(yǎng)經(jīng)脈，發(fā)生疼痛;
�、� 臟氣逆亂：寒氣侵襲五臟，臟氣厥逆，陰陽氣不相順接，發(fā)生痛而昏不知人。
從臨床實(shí)踐看，引起疼痛的原因甚多，有六淫七情，也有飲食失節(jié)、蟲積、癖血等因素，病理變化十分復(fù)雜，本篇提示臨床辨證應(yīng)從疼痛的部位、性質(zhì)及臨床特點(diǎn)等諸方面去分析。因此，本篇可以作為我們深人研究痛證辨證規(guī)律的示范。
三.診、望診和捫診三者結(jié)合診斷疼痛
因疼痛是病人的主觀感覺，所以首先是“言而可知”，通過問診來聽取病人的主訴，了解病人對寒熱的反應(yīng)，疼痛發(fā)作的時(shí)間，疼痛的部位及兼見癥狀等。其次是配合局部望診和對局部的按壓叩摸，也即“視而可見，捫而得知。”望診可知面部及病變部位的色澤變化;捫診可知局部脈絡(luò)的堅(jiān)軟盈陷，搏動與否，以及對按揉的反應(yīng)情況，然后再進(jìn)行綜合分析，就可以確定疼痛之屬氣屬血，屬臟屬腑，屬寒屬熱，屬虛屬實(shí)，這是長期臨床實(shí)踐的總結(jié)，為痛癥的辨證論治，奠定了基礎(chǔ)，迄今仍然指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。如張介賓在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對各種疼痛進(jìn)行了歸納：“凡痛而脹閉者多實(shí)，不脹閉者多虛。痛而拒按者為實(shí)，可按者為虛。喜寒者為實(shí)，愛熱者多虛。飽而甚者多實(shí)，饑而甚者多虛。脈實(shí)氣粗者多實(shí)，脈虛氣少者多虛。新病壯年者多實(shí)，愈攻愈劇者多虛。”(《類經(jīng)·疾病類·六十六》)因此，中醫(yī)治療痛癥，并無單純的止痛藥物，而貴在辨其寒熱虛實(shí)之不同病機(jī)，隨其攸利而治之，或溫中散寒而止痛，或清熱解毒而止痛，或攻下消積而止痛，或調(diào)理氣機(jī)而止痛，或補(bǔ)養(yǎng)氣血而止痛，或緩急解痙而止痛。方法多樣，靈活圓通，或單獨(dú)使用，或復(fù)合以進(jìn)。但又萬變不離其宗，一皆以解決“血?dú)獠煌?rdquo;和“血?dú)馓撋?rdquo;為要務(wù)，從而達(dá)到止痛的目的，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)。
【原文】 711
【題解】痹，閉也。指經(jīng)絡(luò)阻滯，營衛(wèi)凝澀，臟腑氣血運(yùn)行不暢，由此而導(dǎo)致的病癥，就稱為痹癥。本篇較為系統(tǒng)全面地對痹癥的病因、病機(jī)、分類、治則、預(yù)后等，進(jìn)行了專門討論，故名“痹論”。正如《素問直解·卷四》所說：“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸�。有風(fēng)寒濕之痹;有皮、肌、脈、筋、骨、五藏外合之痹;六府有俞，五臟亦有俞。五藏有合，六府亦有合。故有五藏六府之痹。榮衛(wèi)流行，則不為痹。痹之為病，或痛，或不痛，或不仁，或寒或熱，或燥或濕，舉而論之，故曰痹論。” 《素問·痹論》
【提示】主要論述了痹證的病因及其分類。
【校注】
( l )痹：病名，指痹證。是由風(fēng)寒濕三邪雜至，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)閉阻不通的病證。張志聰注：“痹者閉也，牙卜閉而為痛也。”
( 2 )雜至：錯(cuò)雜而至。雜，夾雜、混雜。
( 3 )行痹：是以肢節(jié)疼痛游走無定處為特點(diǎn)的痹證，亦稱風(fēng)痹。尤在徑注：“行痹者風(fēng)氣勝，風(fēng)之氣善行而數(shù)變，故其證上下左右無所留止，隨其所在，血?dú)獠煌ǘ鵀楸浴?rdquo;
( 4 )痛痹：是以疼痛劇烈為特點(diǎn)的痹證，亦稱寒痹。張介賓注：“陰寒之氣，客于肌肉筋骨之間，則凝結(jié)不散，陽氣不行，故痛不可當(dāng)。”
( 5 )著( zllu6 著)痹：是以痛處重滯固定，或頑麻不仁為特點(diǎn)的痹證，亦稱濕痹。張介賓注：“肢體重著不移，或?yàn)樘弁�，或�(yàn)轭B木不仁。濕從土化，病多發(fā)于肌肉。”著，重著、留著難去之義。
【分析】
一、痹癥的病因：病因上強(qiáng)調(diào)了風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，認(rèn)為多種外邪的共同作用是痹證發(fā)病的條件，也是痹證病因?qū)W的特點(diǎn)，提示了病情的復(fù)雜性，要求診治時(shí)必須全面考慮，分清主次。
二、痹癥的分類，提出了行痹、痛痹、著痹的病因分類法和五體痹、臟腑痹的病位分類法。這對臨床辨證論治起到了提綱掣領(lǐng)的作用。
1 .行痹、痛痹、著痹行痹，由風(fēng)邪偏盛所致，“風(fēng)為百病之長” , “善行而數(shù)變”，故表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸楚、疼痛，痛處游走不定，波及范圍較廣。痛痹，由寒邪偏盛所致，寒性凝滯，故導(dǎo)致氣滯血凝、痹阻不通，以疼痛為主癥;寒主收引，故伴有攣急僵硬等癥狀;寒為陰邪，得溫則痛減，遇寒則增劇。著痹，由濕邪偏盛所致，濕性粘膩重著，故表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)沉重，麻木不仁，證情纏綿不愈。這些要點(diǎn)均是臨床辨證之眼目。
2 .五體痹痹證發(fā)病與季節(jié)氣候密切相關(guān)，在不同季節(jié)受邪，就會在不同部位發(fā)生痹證。腎主骨，通于冬氣，冬季感受痹邪，易患骨痹、腎痹;肝主筋，通于春氣，春季感受痹邪，易患筋痹、肝痹;心主脈，通于夏氣，夏季感受痹邪，易患脈痹、心痹;脾主肌肉，通于長夏之氣，長夏感受痹邪，易患肌痹、脾痹;肺主皮毛，通于秋氣，秋季感受痹邪，易患皮痹、肺痹。從臨床實(shí)際分析，也未必如此機(jī)械，但痹證的進(jìn)退與季節(jié)氣候變化有關(guān)，這是無可置疑的，故學(xué)者當(dāng)靈活理解。
3 .五體痹向內(nèi)臟傳變的病理機(jī)轉(zhuǎn)本節(jié)指出：“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”，又說：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎” , “各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。經(jīng)旨提示，五體痹向內(nèi)臟傳變的病理機(jī)轉(zhuǎn)有二：一是“病久而不去”，即五體痹久延不愈，久病正氣虛損;二是“重感于風(fēng)寒濕之氣”，即反復(fù)感受痹邪，形成痹邪內(nèi)轉(zhuǎn)入臟，形成五臟痹，這一認(rèn)識完全符合臨床實(shí)際。
【臨證發(fā)揮】
本段所論的痹證病因及分類，對臨床治療有很大的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是行痹、痛痹、著痹的理論，至今仍指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。
行痹的治療，《素問·繆刺論》提出針刺的方法，指出：“凡痹往來行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數(shù)。用針者隨氣盛衰以為痏數(shù)，針過其日數(shù)則脫氣，不及日數(shù)則氣不瀉，左刺右，右刺左，病已止。”張介賓在此基礎(chǔ)上，提出“在分肉間痛而刺之，謂隨痛所在，求其絡(luò)而繆刺之也”(《類經(jīng)·針刺類三十》)。后世醫(yī)家，不僅以針灸治療行痹收效良好，而且針對其風(fēng)氣偏勝的病因，提出了治療的大法。林珮琴《類證治裁·痹證論治》指出：“治行痹，散風(fēng)為主，兼去寒利濕，參以補(bǔ)血，血行風(fēng)自滅也，防風(fēng)湯(防風(fēng)、當(dāng)歸、赤苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、甘草)。”“行痹，遍身走注不定，上半身甚者，烏藥順氣散;下半身甚者，虎骨散加減。”如果行痹日久不愈，脈浮澀者，宜用《羅氏會約醫(yī)鏡》之養(yǎng)血祛風(fēng)湯。亦可選用蠲痹湯(羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、川芎、甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香)治之。
痛痹的治療，首先《靈樞·壽夭剛?cè)帷诽岢龌馃n藥熨之法，其目的在于溫通經(jīng)脈營衛(wèi)，祛散寒邪止痛。其方法是：“刺布衣者，以火焠之，刺大人者，以藥熨之。”“用淳酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤。凡四種皆口父咀，漬酒中，用棉絮一斤，細(xì)白布四丈，并內(nèi)酒中，置酒馬矢煴中，蓋封涂勿使泄，五日五夜，出布棉絮，曝干之，干復(fù)漬，以盡其汁，每漬必日卒其日，乃出干。干，并用滓與棉絮，復(fù)布為復(fù)巾，長六七尺，為六七巾，則用之生桑炭炙布，以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所，寒復(fù)炙巾以熨之，三十遍而止。起步內(nèi)中，無見風(fēng)。每刺必熨，如此病已矣。此所謂內(nèi)熱也。”后世廣泛地應(yīng)用此法，逐步發(fā)展為針刺與灸法、藥物熱熨和藥物熏洗等方法治療。其次對內(nèi)服藥物提出治療大法，程國彭認(rèn)為：“治痛痹者，散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之，大抵參以補(bǔ)火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也”(《醫(yī)學(xué)心悟·痹》)，主張用蠲痹湯加附子治療。林珮琴指出：“治痛痹溫寒為主，兼疏風(fēng)滲濕，參以益火，辛溫解凝寒也，加減五積散(白芷、橘皮、厚樸、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、茯苓、桔梗、蒼術(shù)、枳殼、半夏、麻黃、干姜、肉桂、甘草、生姜)”(《類證治裁·痹證論治》)。張璐提出應(yīng)用《金匱要略》烏頭湯(川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草)加羌活、官桂，或用《備急千金要方》之附子湯治療(《張氏醫(yī)通·痿痹門》)
著痹的治療：《靈樞·四時(shí)氣》首先提出應(yīng)用針灸治療，指出：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。”張志聰充實(shí)發(fā)揮這一治法，認(rèn)為“蓋濕流于關(guān)節(jié)，故久寒不已，當(dāng)卒取其三里，取陽明燥熱之氣以勝其寒濕也”(《靈樞·集注·卷三》)。對于藥物治療，程國彭指出：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之，大抵參以補(bǔ)脾之劑，而氣足自無頑麻也”(《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·痹》)。并主張用蠲痹湯加防己、萆薢、苡仁治之。林珮琴根據(jù)其濕邪偏勝的病機(jī)，更為明確地說：“治著痹利濕為主，兼祛風(fēng)逐寒，參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣，土強(qiáng)可勝濕”(《類證治裁·痹證論治》)。并用薏苡仁湯(薏苡仁、川芎、當(dāng)歸、麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、蒼術(shù)、甘草、生姜)加減治之。
此后歷代各家對痹癥的病名、分類、病因、病機(jī)的論述，亦皆以《內(nèi)經(jīng)》為正鵠。直到現(xiàn)在，對痹癥的認(rèn)識，還是不離《內(nèi)經(jīng)》規(guī)模，可見《內(nèi)經(jīng)》這些論述，對后世影響之深廣。
【 原文 】 712
【提示】痹證的癥狀、內(nèi)因、預(yù)后、針刺大法
【 校注 】
( l)心下鼓：心下鼓動，即心悸。張琦注：“心主脈而貫肺，以行呼吸，心下跳動，上氣而喘，心乘肺也。”
(2)中氣喘爭：指腹中有氣攻沖，腸中雷鳴。由于腸痹，大小腸受盛、傳導(dǎo)化物的功能失常所致。
( 3)胞痹：即膀脆痹。胞，通胖，指膀朧。
( 4 )各隨其過，則病廖也：各隨其病變部位而治之則病愈。過，指病變。廖，病愈也。
【分析】
1 .五臟痹的形成及臨床表現(xiàn)肺痹：由肺氣郁閉，故煩滿而喘;胃氣不降故上逆而嘔。心痹：由心氣痹阻，邪氣內(nèi)擾于心，故心煩、心悸;干于肺則上氣喘息，咽喉干燥;心主隱，心氣上逆則暖氣;心氣逆不與腎相交，腎虛而恐懼。肝痹：肝藏魂，肝氣痹阻，魂不安舍，夜臥則驚駭;肝郁化火，消灼津液，故多飲，飲多則搜多;氣機(jī)郁滯，腹部脹滿如懷孕之狀。腎痹：腎氣閉阻，關(guān)門不利，故腹部善脹;腎主骨，腎痹氣衰，骨失其養(yǎng)，下肢彎曲不伸，故能坐不能行，脊柱畸形，頭項(xiàng)傾俯，脊骨高出于頭。脾痹：脾氣不榮四肢，故四肢懈惰;脾不能為胃行其津液，胃氣上逆則嘔汁;脾氣不能散精于肺，氣行不暢，胸中痞塞，發(fā)為咳嗽。本節(jié)所論述的五臟痹，實(shí)際是指痹邪侵?jǐn)_五臟所致臟腑功能紊亂，從中可以看出，《 內(nèi)經(jīng) 》 所論痹證，與后世僅指肢體關(guān)節(jié)病變有別。
2 .六腑痹的形成及臨床表現(xiàn)：六腑痹因飲食不節(jié)，腸胃先傷，痹邪內(nèi)傳于腑而成。痹邪犯于小腸，分清別濁失職，故數(shù)飲而出不得;痹邪犯于大腸，傳導(dǎo)失職，故見泄瀉;痹邪犯于膀朧，氣化不利，郁而化熱，出現(xiàn)少腹病熱，小便不爽等。
3 .痹證的預(yù)后：從感邪的性質(zhì)論，風(fēng)氣勝者易愈。從發(fā)病部位論，病在皮膚間者，易愈;病在筋骨間者，纏綿不愈;病邪人臟者，預(yù)后差。從病程論，初起，易愈;疼久，難愈。
4 .痹證的治療：“循脈之分” , “各隨其過”，實(shí)質(zhì)提示“經(jīng)絡(luò)辨證”施治，即病在何經(jīng)取何經(jīng)之穴針刺;另一原則是五臟痹取瑜穴，六腑痹取合穴針刺。
本段關(guān)于痹的針刺治療法，雖然失之過簡，但卻明確地提出了兩條原則：
一是辨證論治。“五臟有俞，六腑有合，循脈之分”。這一原則不僅指導(dǎo)后世針刺療法，在藥物治療痹病方面也因之得到長足發(fā)展，如用右歸飲合當(dāng)四逆湯加減治療骨痹;用四物湯合桂枝湯和味治療筋痹;用桃紅四物湯，或四妙勇安湯化裁治療脈痹;用除濕蠲痹部減治療肌痹;用黃芪建中湯合羌活勝濕湯治療皮痹等。心痹可用苓桂術(shù)甘湯、活絡(luò)效靈丹，或充瓜蔞薤白半夏湯;肝痹可選肝痹湯(《辯證奇聞》)或補(bǔ)肝湯(《奇效方》);腎痹可用腎痹湯(《辨證奇聞》);脾痹宜溫脾化濕，調(diào)理氣機(jī)，故可用苓桂術(shù)甘湯與厚樸溫中湯另減。腸痹者當(dāng)以厚樸溫中湯或理中湯之類加減。正如《臨證指南醫(yī)案》所載：“有衛(wèi)陽疏，風(fēng)邪入絡(luò)而成痹者，以宣通經(jīng)脈，甘寒去熱為主;有經(jīng)脈受傷，陽氣不為護(hù)持而為痹者，以溫養(yǎng)通補(bǔ)，扶持生氣為主;有暑傷氣，濕熱入絡(luò)為痹者，用舒通經(jīng)脈之劑，使清陽流行為主，有風(fēng)濕腫痛而為痹者，用參術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥壯氣為主;有濕熱傷氣，及溫主血絡(luò)而成痹者，用固衛(wèi)陽以卻邪，及宣通營絡(luò)，兼治奇經(jīng)為主;有肝陰虛邪入絡(luò)而為痹者，以咸苦滋陰，以通逐緩攻為主;有寒濕入絡(luò)而成痹者，以微通其陽，兼以站為主;有氣滯熱郁而成痹者，從氣分宣通為主;有肝胃虛滯而成痹者，以兩補(bǔ)厥陰、為治;有風(fēng)寒濕入下焦經(jīng)隧而為痹者，用辛溫以宣 氣為主;有肝膽風(fēng)熱而成痹者，用甘寒和陽，宣能 為主;有血虛絡(luò)澀及營虛而成痹者，以養(yǎng)營養(yǎng) 主;又有周痹、行痹、筋痹、肢痹，及風(fēng)寒濕三氣雜合之痹，也不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通脈絡(luò)諸法。”這都是臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，也未脫離對痹證辨證澡的規(guī)范。
二是痛處局部取穴，“各隨其過”即是言此。這一取穴原則在《內(nèi)經(jīng)》中有大量記載，如《素問·長刺節(jié)論》說：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故。”“病在肌扶，肌膚盡通，名曰肌痹，傷于寒濕，刺大分小分。”再如《靈樞·周痹》所云：“刺此者，痛雖已止，必刺其處，勿令復(fù)起”�！鹅`樞·經(jīng)筋》反復(fù)強(qiáng)調(diào)說：“治在燔針 剌，以知為數(shù)，以痛為輸”，均體現(xiàn)了“各隨其過”的取穴原則。后世《濟(jì)生方》將痹痛部位分為背、肩、臂、腑、肘、腳、膝、腰、脊等部位，治療也多是痛處取穴，這一取穴原則在后世針灸學(xué)中被稱為“天應(yīng)取穴”，并得到廣泛運(yùn)用。
【原文】 713
【提示】論述痹證的發(fā)生與營衛(wèi)之氣密切相關(guān)。
【校注】 (1)育膜：指肉里及胸腹腔內(nèi)的膜。張介賓注：“凡腔腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之育。蓋膜猶幕也，凡肉理之間，藏府內(nèi)外其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜。”
【分析】
1.營衛(wèi)的生成和功能：營衛(wèi)之氣，皆水谷所化。營氣精專柔順，能入脈中，循脈上下而灌注五臟六腑，濡養(yǎng)全身。衛(wèi)氣剽悍滑利，不能入于脈中，行于皮膚分肉間，溫煦育膜，布散于胸腹。
2.營衛(wèi)失調(diào)的痹癥的關(guān)系：營衛(wèi)失調(diào)，腠理皮膚疏松，經(jīng)脈澀滯，筋骨肌肉五臟六腑失于濡養(yǎng)溫煦，此時(shí)易受風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā)為痹，故曰“逆其氣則病，”若營衛(wèi)二氣功能正常，風(fēng)寒濕邪不易侵襲，則不會發(fā)生痹證;若營衛(wèi)運(yùn)行失�；蛱摀p，風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲，便可發(fā)為痹證。原文“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，強(qiáng)調(diào)了痹證的發(fā)生既有風(fēng)寒濕邪的侵襲，更有臟腑營衛(wèi)氣血的失調(diào)，突出了《內(nèi)經(jīng)》既重視內(nèi)因、也不忽略外因的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)。不僅為臨床運(yùn)用調(diào)和營衛(wèi)之法治療痹證提供了理論依據(jù)，而且對于預(yù)防痹證的發(fā)生亦有重要意義。
3.營衛(wèi)失調(diào)的痹癥的防治：在《內(nèi)經(jīng)》榮衛(wèi)失調(diào)為痹證發(fā)生主要內(nèi)在因素的指導(dǎo)下，后世醫(yī)家的論治痹證時(shí)，十分重視調(diào)和營衛(wèi)治法。張仲景在論述歷節(jié)“疼痛如掣”時(shí)，認(rèn)為其病機(jī)為“風(fēng)血相搏”(《金匱要略·中風(fēng)厲節(jié)病脈證并治第五》)，應(yīng)用桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)痛，方中用桂枝、芍藥、甘草、白術(shù)調(diào)和營衛(wèi)，就是突出治療痹證應(yīng)用調(diào)和營衛(wèi)扶助正氣的原則。朱丹溪在論治痛風(fēng)時(shí)指出：“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也。得寒則行遲而不及，得熱則行速太過。內(nèi)傷于七情，外傷于六氣，則血?dú)庵\(yùn)或遲或速，而病作矣”(《格致余論·痛風(fēng)論》)。朱氏所言氣血，即榮血衛(wèi)氣。說明痹證形成，在飲食起居失度，正氣受損，風(fēng)寒濕邪氣侵襲，使?fàn)I衛(wèi)凝澀，經(jīng)絡(luò)閉阻，以致痹證發(fā)生。在治療上，現(xiàn)今一般在發(fā)作期間，以祛邪為主，在靜止期，則以調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主，即在祛風(fēng)、逐寒、化濕的同時(shí)，加入活血、行血、通經(jīng)、化瘀之品，如桂枝、當(dāng)歸、乳香、沒藥、赤藥、紅花、桃仁、五靈脂、蒲黃、地黃等藥，且常用酒以提高活血功效。
除在治療痹證強(qiáng)調(diào)榮衛(wèi)氣血的重要性外，對于預(yù)防痹證的發(fā)生亦有重要意義。在未病之前，適當(dāng)?shù)伢w育鍛煉，使?fàn)I衛(wèi)氣血流通，正氣充沛，抵抗力增強(qiáng)，風(fēng)寒濕邪氣不易侵入，則不會發(fā)生痹證。此即原文所說“從其氣則愈”的原則。
【 原文 】 714
【提示】痹證臨床癥狀的產(chǎn)生機(jī)理。
【 校注 】(1)陽氣少，陰氣多，與病相益：指陽虛陰盛的體質(zhì)，益加風(fēng)寒濕邪，故寒更甚。李中梓注：“痹病本屬陰寒，若陽氣不足之人，則寒從內(nèi)生，與外病相助益，故寒也。”陽氣少陰氣多，指人的體質(zhì)偏于陽虛陰盛。病，指風(fēng)寒濕邪。相益，相加也。
(2)陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰：言病人素體陽盛陰虛，感邪后，陰不勝陽，邪氣從陽化熱，故為痹熱。張介賓注：“陽盛遭陰，則陰氣不能勝之，故為痹熱。”遭，《 針灸甲乙經(jīng) 》 作“乘”。乘，戰(zhàn)而勝之也。
(3)兩氣相感：指人體偏盛之陰氣與以濕邪為主的風(fēng)寒濕邪相互作用
【分析】
分析痹證臨床癥狀的產(chǎn)生機(jī)理：
1 .發(fā)病部位與癥狀痹在骨則重，在脈則血流不暢，在筋則屈不伸，在肉則不仁，在皮則寒。
2 .體質(zhì)與癥狀陽虛陰盛體質(zhì)多見寒象，陽盛陰虛體質(zhì)多見熱象。
3 .病邪與癥狀寒氣多，見疼痛;濕氣甚，見多汗而濡。
4 .氣候與癥狀“逢寒則蟲(急)，逢熱則縱”。寒主收引，故痹證遇寒則拘急，得熱則氣血流通而緩解。
【原文】 715
【題解】痿證，是指肌膚枯萎，筋骨關(guān)節(jié)弛緩、痿弱不用的一類病證�！蹲至帧吩疲�“痿，無力也。”《素問直解·卷四》說：“痿者，四肢委弱，舉動不能，如委棄不用之意。”
本篇對痿躄、脈痿、肉痿、骨痿的病因、病機(jī)、癥狀、辨證及治療大法等進(jìn)行了全面探討，是《內(nèi)經(jīng)》論述痿證的專篇，故名“痿論”。誠如《素問注證發(fā)微·卷五》所謂：“內(nèi)詳五藏之痿，必始于肺，其本藏自有所合，其成痿各有其由，其驗(yàn)之有色有證，其治之有法有穴，故名篇。”
【提示】論述五體痿的病機(jī)和證候
【校注】
(1)痿躄：指四肢痿廢不用，包括下文的脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等各種痿證。躄，兩腿行動不便。
(2)脛縱：足脛弛縱。脛，指小腿部。
【分析】
1.“五藏使人痿”。由于五臟氣熱，灼傷精血津液，五體失養(yǎng)，即內(nèi)傷五臟，外損五體，故發(fā)五體痿證。說明痿證病變在四肢，而根源卻在五臟，故張志聰云：“是以藏病于內(nèi)，則形賡于外”。
2.“肺熱葉焦”是痿證發(fā)生的主要病機(jī)。肺主氣，朝百脈，居五臟之上，能敷布精血津液，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外濡五體。若肺氣熱，內(nèi)可灼傷津液，外可熏蒸五體，五體失養(yǎng)，以致四肢痿廢不用，而成痿躄之證。由于肺氣熱與諸痿皆有關(guān)，故不曰“皮痿”而稱“痿躄”。后世皆以“肺熱葉焦”為疾證的主要病機(jī)，《素問·至真要大論》亦言：“諸痿喘嘔，皆屬于上”。關(guān)于五體痿的癥狀特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在五臟及其所合五體的功能失調(diào)方面。
【原文】 716
【提示】進(jìn)一步分析痿證形成的病因病機(jī)
【校注】
(1)胞絡(luò)絕：心包之絡(luò)脈阻絕。胞絡(luò)，楊上善注：“胞絡(luò)者，心上包絡(luò)之脈。”絕，阻絕不通之義。
( 2 )心下崩：即心血下崩。崩，大量出血。姚止庵注：“包絡(luò)所以衛(wèi)心，悲哀太甚，則氣急迫而包絡(luò)傷，絡(luò)傷則心病。蓋心屬火而主血，心病火發(fā)，血不能靜，遂下流于波溺也。
【分析】五臟氣熱形成的原因：
1 .情志所傷“有所失亡” , “悲哀太甚” , “思想無窮，所愿不得”，均為情志所傷，氣郁化熱，熱灼津傷而成痞。文中心、肺、肝三臟氣熱，均為情志所傷引起。
2 .勞倦過度“意淫于外，人房太甚” , “有所遠(yuǎn)行勞倦”，為勞倦過度，傷精耗氣，陰不制陽，內(nèi)伐真陰，陽亢生熱致屢。肝腎氣熱由此引起。
3 .濕邪浸淫“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕”，乃濕邪浸淫，濕邪化熱，久則生痿。這是引起脾熱的成因。“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴”，此遠(yuǎn)行觸冒暑熱，熱灼津傷，骨髓空虛成痿。這是腎氣熱的成因。
可見，情志所傷、勞傷過度、六淫侵襲(其中尤以濕邪浸淫為甚)，均可作用于五臟，致陰陽失調(diào)而生熱，五臟真陰受損，肢體筋脈不得濡養(yǎng)，遂成痿證。關(guān)于痿證的鑒別診斷，則依據(jù)五臟外合五色、五體、五華(包括毛、絡(luò)、爪、肉、齒等)的異常變化進(jìn)行鑒別;臨床時(shí)還應(yīng)結(jié)合前文所言其他癥狀作全面分析，才能得出正確診斷。此為“有諸內(nèi)必形諸外”理論的具體應(yīng)用。
歷代醫(yī)學(xué)在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展，更從濕熱、痰、瘀、氣虛等角度進(jìn)行論述。如李杲說：“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作。”(《脾胃論·卷下》)“夫痿者，濕熱乘腎肝也。”(《脾胃論·卷中》)丹溪則認(rèn)為痿證“有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血”(《丹溪心法·卷四》)等等。這些論述與本篇所述精神相符，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕性粘滯，濕熱相結(jié)，每多遷延，熏蒸日久，使五臟氣熱，熬灼五臟真陰，遂致痿證。此實(shí)為致痿的一條重要途徑，正如《素問·生氣通天論》所說：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長。軟短為拘，弛長為痿。”如濕痰、瘀血等，留于體內(nèi)，亦�；療峄穑�?yōu)樘祷痧鰺�，亦致耗精損血。加之痰瘀留居體內(nèi)，阻礙氣體，塞滯絡(luò)道，影響氣血津液布敷，筋骨肌肉不得濡養(yǎng)，導(dǎo)致痿證。至于氣虛、血虛，亦直接能使肢體失養(yǎng)而致痿。
總之，它們的總病機(jī)，是不離五臟陰精虧虛，不能濡潤筋骨。況且，肺失宣肅，脾失健運(yùn)，亦可產(chǎn)生痰濕;肢體痿廢，絡(luò)脈窒滯，又可產(chǎn)生瘀血;痿躄日久，亦致氣虛，甚至陽虛，使痿證由熱轉(zhuǎn)化為寒，以致歷代醫(yī)學(xué)多用附子、肉桂者，這又體現(xiàn)了疾病的發(fā)展和變化。這些發(fā)展變化，是歷代醫(yī)學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上結(jié)合細(xì)致的臨床觀察和長期的醫(yī)療實(shí)際而總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)，它給痿證施治提供了更多的依據(jù)和手段，是原《內(nèi)經(jīng)》理論的民展。
【原文】
【提示】主要講痿證的治療
【 校注 】
(1)陰陽惚宗筋之會：指陰經(jīng)陽經(jīng)總會聚于宗筋。張介賓注：“宗筋聚于前陰，前陰者，足之三陰、陽明、少陽及沖、任、督、蹺，九脈之所會也。”陰陽，指陰經(jīng)、陽經(jīng)。宗筋，特指前陰。
( 7 )氣街：穴名，又名氣沖，位于橫骨兩端鼠蹊上一寸，屬足陽明經(jīng)。
(2)各以其時(shí)受月：以各臟所主的季節(jié)進(jìn)行針刺治療。高世拭注：“肝主之筋，心主之脈，腎主之骨，脾主之肉，各以其四時(shí)受氣之月而施治之，則病已矣。受氣者，筋受氣于春，脈受氣于夏，骨受氣于冬，肉受氣于長夏也。”又張志聰注：“ 《 診要經(jīng)終 》 篇日：正月二月，人氣在肝;三月四月，人氣在脾;五月六月，人氣在頭;七月八月，人氣在肺;九月十月，人氣在心;十一月十二月，人氣在腎。”
【分析】治療痿證的基本原則：
1 .治痿獨(dú)取陽明
足陽明胃為五臟六腑之海，有潤養(yǎng)宗筋作用，而宗筋有束骨利關(guān)節(jié)之功，人體的骨節(jié)筋脈依賴陽明化生的氣血以濡養(yǎng)，才能運(yùn)動自如;陰經(jīng)陽經(jīng)總會于宗筋，合于陽明，沖脈為十二經(jīng)脈之海，將來自陽明之氣血滲灌溪谷，并與陽明合于宗筋，故“陽明為之長”。“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”，所以“取陽明”成為治療痿證的關(guān)鍵�！� 內(nèi)經(jīng) 》 所云“取陽明”主要指針刺治療，但作為方藥論治的準(zhǔn)則，仍然具有實(shí)踐價(jià)值。另外，原文說“獨(dú)取陽明”，此“獨(dú)”不能理解只取陽明，從下文“各補(bǔ)其榮而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”分析，治痿仍須辨證論治，此以“獨(dú)”字突出陽明胃在治痿中的重要作用。
很多醫(yī)家在運(yùn)用中又靈活變通，如李中梓治高玄圃患兩足痿軟，神氣不足，向服安神壯骨之藥不效，改服滋腎牛膝、薏苡仁、二妙散之屬，又不效。純用血藥，脾胃不實(shí)。診之，脈皆沖和，按之亦不甚虛，惟脾部重取之，澀而無力，此土虛陷，不能制水，則溫氣附于下焦，故膝脛患耳，進(jìn)補(bǔ)中益氣倍升麻，數(shù)日即愈(《續(xù)名醫(yī)類案·痿》)。因脾與胃為表里，能為胃行其津液，補(bǔ)脾亦可強(qiáng)胃，此乃取陽明之發(fā)展。李氏又治一例八年痿疾，屢治無功，診之六脈有力，飲食如常，此是實(shí)熱內(nèi)蒸，用承氣湯，下六七行，左足便能伸縮再用大承氣湯，又下十余行，手中可以持物，更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜丸，日報(bào)四錢，以人參湯送下。一月之內(nèi)，去積滯不可勝數(shù)，四肢皆能展舒。曰：今積滯已盡，煎三才膏與之(《續(xù)名醫(yī)類案·痿》)。此兩例一從補(bǔ)脾益氣入手，一從通里攻下為治，殊途同歸，皆未脫取陽明治痿之規(guī)范。
2 .各補(bǔ)其榮而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順
提示治痿還須根據(jù)痿證的病變部位，疾病的虛實(shí)順逆，針對有關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行辨證論治。誠如張介賓所注：“上文云獨(dú)取陽明，此復(fù)云各補(bǔ)其榮而通其俞。蓋治痿者，當(dāng)取陽明，又必察其所受病之經(jīng)而兼治之也。如筋痿者，取陽明厥陰之榮俞;脈痿者，取陽明少陰之榮俞;肉痿骨痿，其治皆然。”
3 .各以其時(shí)受月
提出治療痿證還必須以“因時(shí)制宜”的原則，即既要根據(jù)病變的所在部位及其虛實(shí)順逆，又要結(jié)合臟腑所主時(shí)令季節(jié)來立法選穴針刺，有利于提高療效。這些論述對后世子午流注法的形成有一定啟迪作用。
【原文】 718
【題解】厥，逆也。厥證，是指臟腑經(jīng)絡(luò)氣血逆亂，而致四肢厥冷或熱，以及猝然昏倒不省人事等癥的一類病證。本篇專論寒厥、熱厥、十二經(jīng)厥諸種厥證的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療原則以及預(yù)后等，正如吳昆所說：“篇內(nèi)悉論諸厥之主下”，是討論厥證之專篇，故名‘厥論’《素問 · 厥論 》
【提示】寒厥熱厥的主要病機(jī)和臨癥特征
【校注】
( l )陽氣衰于下，則為寒厥：足三陽經(jīng)之氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，表現(xiàn)為以足下寒為首發(fā)癥狀的寒厥。陽，指足之三陽脈;下，足也。 ( 2 )陰氣衰于下，則為熱厥：足三陰經(jīng)之氣虛衰，虛熱外擾，表現(xiàn)為以足下熱為首發(fā)癥狀的熱厥。陰，指足之三陰脈。
(2)其寒也，不從外，皆從內(nèi)：此寒厥之寒，非為外感之寒，乃內(nèi)生之寒也。
【分析】
1. 厥的含義：《內(nèi)經(jīng)》所論之厥，其義較廣，要者有三。一指病證，厥逆之病。輕則表現(xiàn)為手足寒的寒厥或手足熱的熱厥。如 《 素問 · 厥論 》 曰：“陽氣衰于下，則為寒厥， … … 故手足為之寒也”, “陰氣衰于下，則為熱厥， … … 故手足為之熱也”;重則表現(xiàn)為突然昏倒、不省人事的暴厥、大厥、尸厥等。如 《 素問 · 厥論 》 日：“厥， … … 或令人暴不知人”; 《素問·大奇論》 曰：“暴厥者，不知與人言”; 《素問·調(diào)經(jīng)論》 日：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”。二指癥狀，手足逆冷。如《素問·五藏生成》 日：“血 … … 凝于足者為厥”。王冰注：“厥，謂足逆冷也”。三指病機(jī)，氣機(jī)厥逆。如 《素問·方盛衰論》 曰：“是以氣多少，逆皆為厥”。王冰注：“厥，謂氣逆。”
2.寒厥熱厥的主要病機(jī)：是陽氣或陰氣衰于下。說明病起于內(nèi)，非起于外。陽氣陰氣雖關(guān)系于十二經(jīng)，而主要根源于腎。正如《靈樞·本神》所云：“腎氣虛則厥。”
3.寒厥熱厥之主要特征：是從五指至膝上寒者為寒厥，足下熱者為熱厥�？梢娭饕且韵轮暮疅岙惓６浴Ｅc后世云寒厥熱厥的概念不同。
【原文】 719
【提示】論述寒厥、熱厥的病因病機(jī)及癥狀
【 校注 】 )
( 1)下氣上爭不能復(fù)：腎氣虛于下，必然取之于上;由于下虛太過，即使取之于上，亦不能立即恢復(fù)其常。爭，引取也�！� 說文解字 》 段玉裁注：“凡言爭者，謂引之使歸于己也。”
( 2 )津液：此指水谷精氣。
【分析】
1.寒厥的病因病機(jī)：“此人者質(zhì)壯，以秋冬奪于所用” , 即秋冬房勞太過，或勞力太過，陽氣失于收藏;基本病機(jī)是“陽氣衰于下”，即腎陽虛衰，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛。由于秋冬奪于所用，耗損足之三陽經(jīng)氣，腎氣不固，精氣溢下，進(jìn)一步損傷腎陽，導(dǎo)致陰寒之氣上逆，漸致“陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)”，四肢失于溫養(yǎng)而成寒厥;主要癥狀是手足寒冷，五趾至膝上先寒，甚則精氣溢下，腹?jié)M等;其治當(dāng)以溫陽散寒為法，四逆湯、當(dāng)歸四逆湯等可酌情選用。
2.熱厥的病因病機(jī)：“此人必?cái)?shù)醉若飽以人房”，即經(jīng)常于酗酒或過飽后肆行房事，陰精內(nèi)耗;基本病機(jī)是“陰氣衰于下”，即腎陰虧虛，陰虛陽亢，虛熱內(nèi)擾。由于“數(shù)醉若飽以人房”，耗傷腎精，同時(shí)“酒氣盛而漂悍”, “與谷氣相薄”，導(dǎo)致陰虛陽亢，加之酒食傷胃，胃氣不和，水谷精氣匱乏，從而使陰精更虛，陽熱更亢，四肢失于濡養(yǎng)而成熱厥;主要癥狀是手足發(fā)熱，足心先熱，尿赤，甚則熱遍于身，暴不知人;其治當(dāng)以滋陰降火為法，大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等可酌情選用。對于熱厥重證之“暴不知人” , 則當(dāng)急用針刺人中等急救之法，以圖挽危為安�！秱摗� 所述之厥證，既繼承了 《素問·厥論》 的基本學(xué)術(shù)思想，又在 《素問·厥論》基礎(chǔ)上有所發(fā)展，因此二者不宜混為一談。尤其是熱厥，二者所論各異， 《素問·厥論》 所論之熱厥是陰虛陽亢，虛熱外擾，手足發(fā)熱，是為虛熱，治宜滋陰降火，宜用知柏地黃丸類;《 傷寒論 》 所述之熱厥是陽熱熾盛，熱深厥深，手足逆冷，是為實(shí)熱，治宜清熱瀉火，或通泄里熱，宜白虎、承氣輩。可見 《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》 所述之熱厥是名同而質(zhì)異，一虛一實(shí)，不可不辨。
秋冬 陰氣盛，陽氣衰 邪氣從之 陰氣獨(dú)在
手
奪于所用 足
精氣耗損 陽氣衰 寒
厥
數(shù)醉飽入房 胃不和 陰氣虛
酒氣與谷氣相薄 手
熱盛于中 陽氣獨(dú)勝 足
熱
厥
【原文】 720
【提示】昏厥的病機(jī)
【校注】
( l )暴不知人：即突然昏倒，不省人事。
( 2 )陰氣盛于上則下虛，下虛則腹脹滿：高世拭注：“陰寒之氣盛于上，則上下皆陰，而陽氣虛于下，下虛則腹脹滿，以明腹?jié)M而為寒厥之意。”
( 3 )下氣重上而邪氣逆：謂下焦陰虛所生之熱邪上逆與上焦已亢之陽氣合并而為患。重，并也。邪氣，此指逆亂失常之氣。
【分析】一、本節(jié)在上文寒厥熱厥之外，提出另外一種厥證，即腹?jié)M，暴不知人。這一厥證，臨床表現(xiàn)雖各不相同，而在病機(jī)方面，由于陰陽上下之氣盛衰逆亂，則有其相似之處。
二、文中“腹?jié)M”與“暴不知人”是兩種病還是一種病，諸家有兩種不同意見。認(rèn)為是兩種病的，如《素問注證發(fā)微·卷五》云：“夫曰陰氣盛于上則腹脹滿者，乃上文之寒厥。陽氣盛于上則不知人者，乃上文之熱厥耳。”《素問直解·卷四》也說：“陰寒之氣盛于上，則上下皆陰，而陽氣虛于下，下虛則腹脹滿，以明腹?jié)M而為寒厥之意。陽熱之氣盛于上，則下氣重上而邪氣逆，逆則陽氣亂，亂則心神不寧，故暴不知人，或至半日遠(yuǎn)至一日乃知也，以明暴不知人而為熱厥之意。”認(rèn)為屬于一種病證者，如《甲乙經(jīng)·卷七·第三》無“陽氣盛于上”五字，而作“腹?jié)M”二字。如此則腹?jié)M屬于暴不知人厥證中的一個(gè)見癥。先是下虛腹脹滿，再進(jìn)一步下氣重上則邪氣逆而陽氣亂，于是不知人。新校正從此說引仲景之言以為證，已見前述。本節(jié)主要討論暴不知人的厥證。腹?jié)M一癥雖可見于厥證，但僅僅腹?jié)M不能稱之為厥證。
三、本節(jié)討論昏厥的病機(jī)，沒有提到病因。關(guān)于昏厥的致病原因，《內(nèi)經(jīng)》其他篇中有所論述。如“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥”，陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥“(《素問·生氣通天論》)，“內(nèi)奪而厥，使人瘖俳，此腎虛也”(《素問·脈解篇》)，“寒氣客于五藏，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復(fù)反復(fù)生矣”(《素問·舉痛論》)等。
暴不知人的厥證，包括突然昏倒不省人事一類病證，本文提出“或至半日，遠(yuǎn)至一日乃知人者，”說明昏厥是暫時(shí)性的。臨床上常見的昏厥，一般經(jīng)過一些時(shí)間，或通過急救治療大多能回甦，但嚴(yán)重的病例亦可能一厥不復(fù)，而至死亡的。如《素問·調(diào)經(jīng)論》所載：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死。”
【 原文 】 721
【題解】水脹，是由于水液代謝障礙以致水液停留的一種病證，又稱為“水腫”。
本篇討論了水腫、膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕諸病癥的病因、病機(jī)、癥候、鑒別、治療等。由于這些病癥都有水腫或脹大的臨床表現(xiàn)的，所以名曰“水脹”。正如《靈樞注證發(fā)微·卷七》所云：“內(nèi)有水與膚脹字義，故名篇。” 《靈樞·水脹》
【提示】論述水脹、膚脹、鼓脹的主要癥狀及三者的鑒別要點(diǎn)。
【 校注 】
( l )水：此指水脹，亦即水腫。
( 2 )石水：病名。下文未見論及，原文有脫漏。據(jù) 《 素問 · 陰陽別論 》曰：“陰陽結(jié)斜，多陰少陽曰石水，少腹腫。”當(dāng)為陰盛陽虛，水液內(nèi)聚所致的以少腹水腫為特征的水腫病。
【分析】一、本段論述了水腫、膚脹、鼓脹三者之間的鑒別。其癥候的異同點(diǎn)見下表：
水腫、膚脹、鼓脹癥候異同表
異
同
水腫
手按其腹，隨手而起，皮澤而薄
全身腫脹
膚脹
鼓空鼓空然不堅(jiān)，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變
鼓脹
腹部皮膚呈青黃色，腹筋起
二、水腫或在皮膚之間，或在腹腔之中，在診斷時(shí)，除了對各種癥狀進(jìn)行分析外，還可通過按診加以鑒別。凡接之窅而不起者，為皮下有水。隨手而起者為氣。故手按其腹，隨手而起，如裹水狀，當(dāng)為水在腹中，為“水”。皮厚，按其腹窅而不起，叩之鼓空鼓空不堅(jiān)，當(dāng)為皮下有水，腹中有氣，為“膚脹”。膚脹與鼓脹的鑒別特點(diǎn)在于前者“腹色不變”，后者“色蒼黃，腹筋起”。原文特別提出鼓脹。與膚脹相同之處是“腹脹身皆大”。不提按診、扣診者，一者當(dāng)是省文，二者當(dāng)是不同之處。故鼓脹當(dāng)為腹中有水，皮下無水。
【臨證發(fā)揮】
水腫、膚脹、鼓脹的治療
水脹癥狀的描述，實(shí)質(zhì)是指風(fēng)水。張仲景提出證治的原則。其在《金匱要略·水氣病脈證并治》指出了：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”的癥狀，并指出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則。對風(fēng)水表虛證用防已黃芪湯，有郁熱者，用越婢湯;脈浮的用杏子湯;脈沉的用麻黃附子細(xì)辛湯。對于其他水脹病證，如溢飲，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》應(yīng)用大、小青龍湯發(fā)其汗，使水從汗解;石水溫補(bǔ)腎陽，化氣利水，選用真武湯;涌水應(yīng)溫陽利水為主，方用腎氣丸合五苓散。
膚脹的治療，《靈樞·脹論》指出：“無問虛實(shí)，工在疾瀉。”關(guān)鍵在于瀉實(shí)去邪。針刺可取足三里，使用瀉法。后世的治法方藥：心脹乃心陽不宣，心氣郁滯所致，治宜通陽行氣，方用《千金要方》半夏補(bǔ)心湯;肺脹因肺失宣降所致，治宜宣降肺氣，方用越婢加半夏湯;肝脹為邪傷肝經(jīng)，肝郁氣滯所致，治宜疏肝理氣，方用柴故疏肝散;脾脹為脾虛濕困所致，治當(dāng)健脾除濕，方用香砂平胃散;腎脹乃腎氣虛衰所致，治宜溫補(bǔ)腎氣，方用金匱腎氣丸：胃脹為邪滯胃中，宿食不化，阻滯化熱所致，治宜消食導(dǎo)滯，方用保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減;大腸脹為大腸虛寒所致，治當(dāng)溫中散寒，方用附子理中湯;小腸脹系寒滯小腸，治宜散寒行氣，方用天臺烏藥散;膀胱脹為膀胱氣化不利所致，治宜化氣利尿，方用五苓散;三焦脹為邪滯肌膚，營降失調(diào)所致，治宜調(diào)暢營衛(wèi)，用桂枝湯加木香、腹皮;膽脹為肝膽氣滯所致，宜利膽行氣，方用《醫(yī)林改錯(cuò)》通氣散加味。
【 原文 】722
【題解】腸覃和石瘕的病機(jī)、癥候特點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)及治療原則
【 校注】
( l )腸覃：病名。生于腸部，形如地菌。覃，通“覃”，地菌。
( 2 )癖而內(nèi)著：意謂寒邪聚積、停留在體內(nèi)。癖，積也。著，留也。
( 4 )石瘕：病名。系因寒邪內(nèi)侵，痛血內(nèi)留，生于子宮，堅(jiān)硬如石，狀如懷子的病證。
【分析】一、本段對腸覃和石瘕的癥候進(jìn)行了鑒別。列表于下：
腸覃、石瘕癥候異同表
異
同
腸覃
月事以時(shí)下
腹大如懷子之狀，按之堅(jiān)硬
石瘕
僅見于女子，月事不以時(shí)下
二、腸覃并無“腫”的癥候表現(xiàn)。從“按之則堅(jiān)，推之則移”來看，腸覃應(yīng)屬癥積的范疇，當(dāng)與《靈樞·百病始生》有關(guān)“積”的內(nèi)容以及《靈樞·衛(wèi)氣失�！分嘘P(guān)于“衛(wèi)氣之留于腹中、蓄積不行”的機(jī)理結(jié)合參考。
石瘕形成的機(jī)理為寒氣客于胞宮，致氣血瘀阻、積久而成。石瘕與腸覃一樣，并無全身腫脹，只是腹部膨隆如懷子之狀，為有形之癥塊。所以石瘕亦屬于癥積的范疇。
三、關(guān)于腸覃、石瘕的治療，本篇僅示以“可導(dǎo)而下”四字，殊為簡略，遂至注家意見分歧，有認(rèn)為當(dāng)用針刺導(dǎo)下的，有認(rèn)為用藥物下之的，又有主張用座藥以導(dǎo)下的。細(xì)玩其中的“導(dǎo)”字，當(dāng)是引導(dǎo)、疏導(dǎo)之意;“下之”即疏導(dǎo)而下。再考《素問·至真要大論》有“堅(jiān)者削之”的原則，指的是用消削漸磨的方法以治療癥結(jié)堅(jiān)硬之疾，實(shí)亦可作為腸覃、石瘕的一條治療準(zhǔn)則。至于具體方法，或藥、或刺、或?qū)В灰?ldquo;堅(jiān)者削之”的原則，皆可使用。另如宋·陳無擇《三因極一病源論》烏喙丸治腸覃，元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》有晞露丸治腸覃，見睍丸治石瘕等，也皆可參考。
【臨證發(fā)揮】
腸覃和石瘕的治療
本節(jié)指出應(yīng)“可導(dǎo)而下”。因?yàn)槎呔禋庋慕Y(jié)聚所致，故調(diào)氣、活血、除濕為治療的基本大法。可根據(jù)《素問·至真要大論》之“堅(jiān)者削之”、“留者攻下”、“結(jié)者散之”等治則，采用針刺、服藥、坐藥等方法治療。如楊上善用“針刺導(dǎo)下之”，張介賓以“導(dǎo)血之劑下之”，丹波元簡“用坐藥以導(dǎo)下之”。駱龍吉提出，腸覃為“氣病而血不病，故月事以時(shí)下”，用《衛(wèi)生寶鑒》 晞露丸(三棱、廣莪術(shù)、川芎、硇砂、干漆、青皮、雄黃、炮山甲、茴香、輕粉、巴豆、麝香)，或用木香通氣散(木香、戎鹽、三棱、莪術(shù)、厚樸、枳實(shí)、甘草、干姜)。對于石瘕，他認(rèn)為該病為“氣先病而血后病，故月事不以時(shí)下”，用《衛(wèi)生寶鑒》見睍丸(三棱、附子、鬼箭羽、肉桂、紫石英、檳榔、澤瀉、玄胡、木香、血竭、水蛭、大黃、桃仁)，或用和血通經(jīng)散(當(dāng)歸、三棱、廣莪、熟地、肉桂、木香、蘇木、紅花、貫眾、血竭)(《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》)。吳謙認(rèn)為，石瘕治以吳萸湯(當(dāng)歸、肉桂、吳茱萸、丹皮、制半夏、麥冬、防風(fēng)、細(xì)辛、藁本、干姜、茯苓、木香、甘草)，腸覃以香棱丸(木香、丁香、枳殼、三棱、莪術(shù)、茴香)治之(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》)
現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)認(rèn)為腸覃、石瘕屬于癥瘕疾患。其形成多與正氣虛弱，血?dú)馐д{(diào)有關(guān)。常見的以氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻等因素結(jié)聚而成。
【原文】 723
【題解】湯液和醪醴是古代的兩種劑型，都是由五谷制成的酒類。其清希淡薄的是湯液，稠濁甘甜的叫醪醴。張介賓《類經(jīng)·論治類》說：“湯液、醪醴，皆酒之屬。……然而湯液者，其即清酒之類歟。” 本文首先闡述湯液醪醴的的醫(yī)療作用和制材料，其次提出“病為本，工為標(biāo)”，標(biāo)本相得的治病觀點(diǎn)，最后討論水腫的病因、癥狀和治療，由于首從湯液起論，故以之名篇�！� 素問 · 湯液醪醴論 》 )
【提示】論述因“五藏陽已竭”而致水腫的病機(jī)、治法。
【 校注 】
( l )其有不從毫毛而生，五藏陽以竭：有的水腫病不是從體表感受邪氣所致，而是五臟陽氣郁遏所致。毫毛，代指體表，此處意為體表感受邪氣。竭，此處有阻遏意，與下文“五陽已布”相對應(yīng)。
(2)孤精于內(nèi)，氣耗于外：水液獨(dú)盛于體內(nèi)，陽氣耗散于體外。精，屬陰，此指屬陰的水液，與上句“魄”同義。
(3)巨氣：即正氣。
【分析】水腫病的病因病機(jī)既有外感，又有內(nèi)傷，本節(jié)所論之水腫則屬內(nèi)傷。
1.病機(jī)：五臟陽氣郁遏，氣行不暢，阻礙津行，津停為水，水泛肌膚，形成水腫。
2.治療原則：平治于權(quán)衡，即是協(xié)調(diào)陰陽，恢復(fù)陰陽平衡。
3.治療方法：開鬼門、潔凈府、去苑陳，消散水邪的蓄積，去除血液的痕結(jié);并輔以繆刺絡(luò)脈，通絡(luò)行水;溫暖形體，顧護(hù)陽氣;活動四肢，助陽行氣。
這些理論與治法為后世認(rèn)識水腫的機(jī)理和治療水腫提供了理論依據(jù)，對后世水腫病的辨證施治具有重大影響。
《宋元明清名醫(yī)類案》載張仲華恰當(dāng)運(yùn)用這一方法治療水腫病人，獲得了滿意的臨床效果。謂旬日內(nèi)遍體俱腫，膚色鮮明，初有身熱，無汗。診脈浮緊，氣喘促，小便閉，舌白，不思飲。證系水濕之邪，供風(fēng)氣而鼓行經(jīng)隧，是以最捷，倘喘甚氣塞，亦至危之道。治當(dāng)以開鬼門，潔凈府為要著。麻黃、杏仁赤苓、蘇子、桂木、薏仁、紫菀、椒目、浮萍、大腹皮。外用麻黃、紫蘇、羌活、浮萍、生姜、防風(fēng)閉戶煎湯，遍體揩熨，不可冒風(fēng)。
對于“開鬼門，潔凈府”的治療方法，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中區(qū)分為“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”不過，發(fā)汗、利小便的方法只能用于陽證、實(shí)證，而不適用于陰證、虛證。臨床治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)辯證而施治，方能收到良好的效果。
此外，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，心腎陽虛，不能溫通血脈，可使瘀血阻滯，經(jīng)脈不利，水液不行而成水腫。因此，運(yùn)用“去宛陳 ”的方法治療水腫的意義，不容忽視�！读ㄖ吾t(yī)案》記載：膚起于胎前，劇于產(chǎn)后。據(jù)述蓐中惡露不暢，彌月不減。古人謂血分化為水分者，以消瘀為冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮、蘇子味、青陳皮、六曲炭、姜皮。此案也說明，疏瘀行水也是治療水腫病的重要方法。
【原文】 724
【題解】 奇，異也。異于一般的病證，是謂“奇病”。本篇討論了子瘖、息積、伏梁、疹筋、厥逆、脾癉，膽癉、厥、胎病(癲疾)、腎風(fēng)等十種病的病因、病機(jī)、癥狀、治法及預(yù)后。由于這十種病都比較奇特，故名“奇病論”。正如《素問識》丹波元簡所謂：“此篇所載，重身聲瘖、息疾、疹筋等，率皆奇特之病，故以奇病名篇。” 《素問·奇病論》
【提示】論述脾癉的病因病機(jī)、主要癥狀及治法
【校注】
(1)津液：此指水谷精氣，即上句之“精氣”。
(2)肥美：肥甘厚膩之食物。
(3)消渴：病名。以食多、飲多、尿多、消瘦為其主要癥狀。
(4)陳氣：久積脾胃的濕熱邪氣。
【分析】
1.病因病機(jī)：由于過食肥甘厚味，化濕釀熱，濕熱困脾，五谷精氣上泛所致，故以濕熱困脾為其主要病機(jī)。
2. 要癥狀：口甘、中滿。
3.治療：清熱化濕，而原文指出“治之以蘭”，如佩蘭之類，這是因?yàn)榕逄m芳香辛散，長于化濕醒脾，使?jié)駶岬萌�，脾氣健運(yùn)，則蘊(yùn)熱自去，此乃不治熱而熱自除之法。
《 內(nèi)經(jīng) 》 的這些認(rèn)識對后世臨床具有重要的指導(dǎo)意義，故葉天士《外感溫?zé)崞?進(jìn)一步指出：“再舌上白苔粘液，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病，乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草(按：《吳醫(yī)匯講》作“佩蘭草”)芳香辛散以逐之則退”。但若證已“轉(zhuǎn)為消渴”，濕已化熱，熱盛傷陰，則芳香之品自當(dāng)少用或不用。
單元小結(jié)
1 .傷寒六經(jīng)病的主癥及治法太陽病是以頭項(xiàng)痛、腰脊強(qiáng)為特點(diǎn)，陽明病是以身熱、目疼而鼻干、不得臥為特點(diǎn)，少陽病是以胸脅痛而耳聾為特點(diǎn)，太陰病是以腹?jié)M而隘干為特點(diǎn)，少陰病是以口燥舌干而渴為特點(diǎn)，厥陰病是以煩悶而囊縮為特點(diǎn)。三陽之病，其病在表，治宜發(fā)汗;三陰之病，其病在里，治宜清泄。
2 .陰陽交的病機(jī)、癥狀及預(yù)后陰陽交是溫?zé)岵∵^程中陽邪侵人陰分，正邪交結(jié)不解，邪盛正衰的危急重證;其主證是汗出復(fù)熱，脈躁疾，狂言，不能食;因其預(yù)后兇險(xiǎn)，故當(dāng)緊急救治。
3 .風(fēng)厥、勞風(fēng)的病機(jī)及癥狀風(fēng)厥是足太陽經(jīng)感受風(fēng)邪，足少陰經(jīng)氣上逆所致;其主癥是身熱，汗出煩悶，煩悶不為汗解。勞風(fēng)是因勞受風(fēng)，化熱傷肺所致，其主證是強(qiáng)上冥視，唾出若涕，惡風(fēng)振寒。
4 .咳病的病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)咳是肺的本病，但五臟六腑之病都可影響到肺而發(fā)為咳;在五臟六腑中，尤以肺胃關(guān)系最為密切，故“此皆聚于胃，關(guān)于肺”。
5 .痛病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)寒邪客于臟腑經(jīng)脈可以引起多種痛病及其不同的臨床表現(xiàn)，其病因病機(jī)則有虛實(shí)之分，虛者是由于氣血虛少，不榮則痛;實(shí)證是由于氣血痹阻，不通則痛。其次，還強(qiáng)調(diào)診斷疾病應(yīng)理論聯(lián)系實(shí)際，四診合參。
6 .痹病的病因病機(jī)、分類及癥狀特點(diǎn)痹病的病因病機(jī)主要是風(fēng)寒濕三氣雜至，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻不通，其風(fēng)氣勝者發(fā)為行痹，以痛無定處為特點(diǎn);濕氣勝者發(fā)為著痹，以肢體沉重為特點(diǎn);寒氣勝者發(fā)為痛痹，以痛處固定為特點(diǎn)。此外，風(fēng)寒濕痹還具有“逢寒則急，逢熱則縱”的特點(diǎn)。
7 .瘓病的病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)及治療原則根據(jù)五臟所合五體的理論，分別論述了屢璧、脈屢、筋疾、肉屢、骨屢的病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)及其治療原則。強(qiáng)調(diào)賡病的病機(jī)突出在肺，而屢病的治療突出在陽明。
8 .寒厥、熱厥的病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)指出寒厥的病機(jī)是“陽氣衰于下”，癥狀特點(diǎn)是手足寒冷;熱厥的病機(jī)是“陰氣衰于下”，癥狀特點(diǎn)是手足發(fā)熱。
9 .水脹、膚脹、鼓脹的癥狀特點(diǎn)及鑒別診斷此三者都有腹脹身大，但水脹腹如裹水，皮薄而澤，治療重在利水;膚脹腹部皮厚，叩之如鼓，治療重在行氣;鼓脹腹色蒼黃，青脈突顯，治療重在活血。
10 .腸覃、石痛的癥狀及鑒別此二者都是腹內(nèi)的腫塊疾病，但腸覃生于腸外，男女皆可發(fā)病，其在女子不影響月經(jīng);石癮生于子宮，只發(fā)于女子，影響月經(jīng)而不能按時(shí)來潮。
11.水腫病的病機(jī)、治療原則及治療方法指出內(nèi)傷水腫的基本病機(jī)是“五藏陽已竭”，治療原則是“平治于權(quán)衡”，具體治法有開鬼門、潔凈府、去苑陳荃及溫暖形體、活動四肢、繆刺絡(luò)脈，目的在于恢復(fù)陰陽形氣平衡協(xié)調(diào)。
12 .脾癢的病因病機(jī)及治法過食肥甘厚味，化濕釀熱，濕熱困脾，谷氣上泛是其基本病機(jī);當(dāng)用佩蘭等芳香化濕醒脾之品治療
思考題.
1.簡述傷寒的含義、病因、預(yù)后、辨證方法、病傳規(guī)律及治療原則。
2論述陰陽交的含義、病機(jī)、主癥和治療。
3 .簡述風(fēng)厥的含義、病機(jī)、主癥和治療。
4 .試述勞風(fēng)病的含義、病機(jī)、主癥、治療和護(hù)理原則。
5 .結(jié)合原文，試述咳病的病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治療原則。如何理解“此皆聚于胃
關(guān)于肺” ?
6 .分析痛病的病因病機(jī)，辨別痛病的寒熱虛實(shí)。
7 .論述痹病發(fā)生的病因病機(jī)及其與營衛(wèi)之氣的關(guān)系，分析行痹、痛痹、著痹的臨床特點(diǎn)。 8 .闡述瘓病發(fā)生的病因病機(jī)，分析治瘓獨(dú)取陽明的機(jī)理。
9 .試述厥的概念和寒厥、熱厥的病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)。
10 .試述水脹、膚脹、鼓脹的癥狀特點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則。
11 .簡述腸覃、石瘦的鑒別及治療。
12 .試述內(nèi)傷水腫病的病因病機(jī)、治療原則、治療方法及其對后世的指導(dǎo)意義。
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