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在當下社會，制度的使用頻率逐漸增多，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？以下是小編精心整理的醫(yī)�？己斯芾碇贫龋瑲g迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
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第一章 總則
第一條 為加強和規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理，切實保障參保人員權益，提升醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等文件規(guī)定，結合我縣實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于與我縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構”）簽訂醫(yī)療保障定點服務協(xié)議的醫(yī)藥機構。
第三條定點醫(yī)藥機構年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，堅持醫(yī)�？刭M與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，以加強日常管理為主，提升定點醫(yī)藥機構規(guī)范和服務水平。
第二章 考核內(nèi)容
第四條成立定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組，縣醫(yī)療保障局（以下簡稱“縣醫(yī)保局”）主要領導為組長，分管領導為副組長，相關科室主要負責人為成員，辦公室設在醫(yī)保待遇結算中心，辦公室成員包括各相關科室工作人員。
第五條 考核工作領導小組辦公室應根據(jù)定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)療機構年度考核，也可委托符合規(guī)定的第三方機構開展考核。
第六條定點醫(yī)藥機構年度考核主要內(nèi)容包括基礎管理、藥品供給側改革、基金監(jiān)管、群眾滿意度等4個內(nèi)容（見附件1、附件2），考核內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療保障政策及管理情況由縣醫(yī)療保障行政部門適時進行調(diào)整。
第七條 縣醫(yī)保局各相關科室根據(jù)考核內(nèi)容，按照事實清晰、依據(jù)充分的要求做好日常管理及檢查情況記錄，包括日常審核扣款違規(guī)追回費用、違約記錄和處理、行政處罰等情況，并整理成檔。
第八條 縣醫(yī)保局醫(yī)保待遇結算中心在每年第四季度組織各定點醫(yī)藥機構醫(yī)保工作人員進行醫(yī)保業(yè)務知識考試，考試分數(shù)納入考核內(nèi)容�？荚嚪謹�(shù)高于80分的，除工作人員變更外下年度可不參加考試，可根據(jù)醫(yī)保政策變化情況調(diào)整考試人員范圍。
第九條 各醫(yī)藥機構完醫(yī)保重點工作、醫(yī)療保障服務工作、醫(yī)院互審工作等工作表現(xiàn)突出的醫(yī)藥機構，酌情給予1-10分獎勵。
第十條定點醫(yī)藥機構年度考核工作按照考核、公示、公布的程序進行。
(一)考核。每年3月底前，定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組辦公室根據(jù)考核內(nèi)容對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構完成上一年度考核工作，并將考核結果報定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組。
(二)公示。定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組審議通過后，在定點醫(yī)藥機構范圍內(nèi)進行公示，公示期為5個工作日。對考核結果提出異議的，由縣醫(yī)療保障行政部門進行復核。
(三)公布。4月底前，縣醫(yī)保局對最終考核結果確定后進行公布。
第三章 考核運用
第十一條年度考核后，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店分別實行等級管理，共分為優(yōu)秀（A級）、良好（B級）、合格（C級）和不合格（D級）4個等級。實行動態(tài)排名和固定分數(shù)相結合的方法，先根據(jù)排名按25%占比分為4個等級，再根據(jù)分數(shù)按以下規(guī)則調(diào)整：
（一）90分（含）以上經(jīng)排名在良好（B級）的，調(diào)整至優(yōu)秀（A級）；
�。ǘ�80分以下經(jīng)排名在優(yōu)秀（A級）的，調(diào)整至良好（B級）；
�。ㄈ�60分以上經(jīng)排名在不合格（D級）的，調(diào)整至合格（C級）；
（四）60分以下經(jīng)排名在合格（C級）等級的，調(diào)整至不合格（D級）。
第十二條 年度考核得為不合格（D級）的，責令立即整改。整改未到位或兩年連續(xù)被評為不合格（D級）的，不再簽訂醫(yī)療保障定點服務協(xié)議。
第十三條 根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法》（浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）文件精神，根據(jù)考核等級進行分級管理，按照優(yōu)秀、良好、合格、不合格等級順序，逐級增加醫(yī)療機構人工抽查比例，逐級增加現(xiàn)場檢查和稽查次數(shù)；合格及以下等級列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，日常監(jiān)督檢查或抽查每年不低于3次，并視情況推送至同級公共信用平臺予以警示。
第四章 附則
第十四條定點醫(yī)藥機構因嚴重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，群眾投訴問題較多造成惡劣社會影響，以及有騙取醫(yī)療保險基金支出行為的'，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)療保障有關規(guī)定予以處理。
第十五條定點醫(yī)藥機構應指定專人具體負責本機構的醫(yī)保年度考核工作，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通配合，強化醫(yī)保年度考核結果與內(nèi)部績效管理的協(xié)同應用。
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第一章 總則
第一條為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）管理，引導定點醫(yī)藥機構建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人的合法權益，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）以及國家、廣東省和本市有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構開展的醫(yī)保政策執(zhí)行情況績效考核工作（以下簡稱醫(yī)�？冃Э己斯ぷ鳎�，適用本辦法。
第三條醫(yī)�？冃Э己斯ぷ髯裱_、公平、公正的原則，應當充分發(fā)揮信息化、智能化大數(shù)據(jù)支撐作用，考核信息以系統(tǒng)采集為主、日常收集為輔，考核指標的關鍵數(shù)據(jù)從醫(yī)療保障相關信息系統(tǒng)中提取，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息自動生成，確保考核過程公正公平，考核結果真實客觀。
第四條市醫(yī)療保障行政部門負責制定完善醫(yī)�？冃Э己苏撸⒖冃Э己酥笜梭w系，對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構開展醫(yī)�？冃Э己斯ぷ鬟M行指導、審核和監(jiān)督。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責組織實施醫(yī)�？冃Э己斯ぷ鳎瑢Χc醫(yī)藥機構年度執(zhí)行醫(yī)保政策等情況開展績效考核并公布考核結果，將醫(yī)�？冃Э己私Y果應用到年度清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)療保障服務協(xié)議簽訂等工作；承擔對定點醫(yī)藥機構績效考核指標執(zhí)行情況監(jiān)測工作，提出優(yōu)化指標建議。
第二章 考核內(nèi)容和分級
第五條市醫(yī)療保障行政部門以定點醫(yī)藥機構貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定、履行醫(yī)療保障服務協(xié)議以及規(guī)范使用醫(yī)保基金等為考核內(nèi)容，制定年度醫(yī)�？冃Э己酥笜�。醫(yī)�？冃Э己酥笜藨斦髑笙嚓P定點醫(yī)藥機構意見并向定點醫(yī)藥機構公布。
醫(yī)�？冃Э己酥笜税凑沼凶≡悍⻊盏亩c醫(yī)療機構、無住院服務的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等機構類型分類設置，對相同類別的定點醫(yī)藥機構，按照統(tǒng)一標準進行考核。
第六條市醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障政策以及年度醫(yī)療保障重點工作等實際情況，對年度醫(yī)�？冃Э己酥笜诉M行動態(tài)調(diào)整，調(diào)整時應當征求相關定點醫(yī)藥機構意見，并在每年3月31日前公布。
第七條醫(yī)�？冃Э己斯ぷ鹘Y合考核指標特點可采取自查和考核相結合、年度考核和日�？己讼嘟Y合、定性考核和定量考核相結合的方式開展。
第八條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當在每年第一季度組織開展上一年度醫(yī)�？冃Э己斯ぷ�，并于每年3月31日前向定點醫(yī)藥機構公示醫(yī)�？冃Э己私Y果，公示期為5個工作日。
各定點醫(yī)藥機構對考核結果有異議的，可在公示期內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出書面復核申請。對復核結果仍有異議的，可在收到復核結果5個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門申請二次復核。
第九條醫(yī)�？冃Э己藵M分100分，按照各定點醫(yī)藥機構考核得分情況分為5個等次，等次劃分如下：
�。ㄒ唬┯凶≡悍⻊盏亩c醫(yī)療機構，得分在90分以上且得分排名前15%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且得分排名前40%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分的，為“不合格”等次；
�。ǘo住院服務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，得分在90分以上且在相同類別機構中得分排名前5%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且在相同類別機構中得分排名前30%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機構中得分排名后3%的，為“不合格”等次。
第十條定點醫(yī)療機構有下屬社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站等（以下統(tǒng)稱下屬醫(yī)療機構）的，按照該定點醫(yī)療機構自身考核得分的70%及其下屬醫(yī)療機構考核得分平均數(shù)的30%之和，作為該定點醫(yī)療機構的最終考核得分并確定考核等次，下屬醫(yī)療機構數(shù)量少于5家的，最終考核得分調(diào)整為該定點醫(yī)療機構自身考核得分的80%及其下屬醫(yī)療機構考核得分平均數(shù)的20%之和。下屬醫(yī)療機構不單獨確定考核等次。
第十一條定點零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議的，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數(shù)，下屬零售藥店不單獨確定考核等次。
第十二條本辦法第十條規(guī)定的有下屬醫(yī)療機構的定點醫(yī)療機構和第十一條規(guī)定的有下屬零售藥店的定點零售藥店（以下統(tǒng)稱所屬機構）有下列情形之一的，其考核等次按照下列規(guī)則調(diào)整：
�。ㄒ唬┧鶎贆C構納入考核的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店數(shù)量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次；
�。ǘ┧鶎贆C構納入考核的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有超過10%的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次。
第三章 考核結果應用
第十三條 對醫(yī)�？冃Э己私Y果為“好”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：
�。ㄒ唬┠甓惹逅銜r全額退還質(zhì)量保證金；
�。ǘ┯刑峁┳≡悍⻊盏亩c醫(yī)療機構，考核年度DIP專項考核系數(shù)確定為1.02；
�。ㄈ┛己四甓绕胀ㄩT診統(tǒng)籌支付結算標準提高2%；
�。ㄋ模┩ㄟ^市醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等渠道向社會宣傳“好”等次定點醫(yī)藥機構；
�。ㄎ澹o其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第十四條對醫(yī)保績效考核結果為“較好”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：
�。ㄒ唬┠甓惹逅銜r全額退還質(zhì)量保證金；
（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為1.01；
�。ㄈ┛己四甓绕胀ㄩT診統(tǒng)籌支付結算標準提高1%；
�。ㄋ模o其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第十五條對醫(yī)�？冃Э己私Y果為“合格”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：
�。ㄒ唬┠甓惹逅銜r全額退還質(zhì)量保證金；
（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為1.00；
�。ㄈo其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第十六條對醫(yī)�？冃Э己私Y果為“基本合格”等次的`定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：
�。ㄒ唬┠甓惹逅銜r退還質(zhì)量保證金的80%；
�。ǘ┯刑峁┳≡悍⻊盏亩c醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為0.99；
�。ㄈ└黝愥t(yī)保支付方式產(chǎn)生的結余留用和超支分擔金額按照正常核算值的80%支付；
�。ㄋ模┲攸c監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，適當增加檢查稽核頻次；
�。ㄎ澹┻B續(xù)兩年考核結果為該等次的，結合本市定點醫(yī)藥服務的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第十七條對醫(yī)�？冃Э己私Y果為“不合格”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：
�。ㄒ唬┠甓惹逅銜r不予退還質(zhì)量保證金；
�。ǘ┯刑峁┳≡悍⻊盏亩c醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為0.98；
�。ㄈ└黝愥t(yī)保支付方式產(chǎn)生的結余留用和超支分擔金額不予支付；
�。ㄋ模┤姹O(jiān)控其醫(yī)保服務行為，增加檢查稽核頻次；
�。ㄎ澹┙Y合本市定點醫(yī)藥服務的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第四章 附 則
第十八條各定點醫(yī)藥機構應積極配合醫(yī)�？冃Э己斯ぷ鞯拈_展，主動提供相關資料，不得提供虛假材料。對提供虛假材料的定點醫(yī)藥機構，不再進行醫(yī)�？冃Э己耍瑓⒄铡安缓细瘛钡却喂芾�。
第十九條考核年度內(nèi)新增的定點醫(yī)藥機構以及主動申請終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，不納入當年醫(yī)�？冃Э己朔秶�，參照“合格”等次管理。
第二十條考核年度內(nèi)，定點醫(yī)藥機構因違反醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，被中止、終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的，不納入當年醫(yī)�？冃Э己朔秶�，按照下列規(guī)則處理：
�。ㄒ唬┍恢兄贯t(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，參照“基本合格”等次管理；
�。ǘ┍唤K止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，參照“不合格”等次管理。
第二十一條本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，“不足”、“超過”不包括本數(shù)。
第二十二條國家、廣東省關于醫(yī)�？冃Э己斯ぷ髁碛幸�(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十三條本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。
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根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的.必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
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1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。
3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4、堅持數(shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的.外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調(diào)配、銷售，必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調(diào)配。①非處方藥調(diào)配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，；對有
限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調(diào)配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內(nèi)）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。
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一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應，經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的'80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經(jīng)查驗證有關項目所持處方相符無誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品
原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內(nèi)應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
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一、計算機系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責，授予相關人員的系統(tǒng)操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。
三、業(yè)務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎信息；
四、業(yè)務人員應當依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統(tǒng)自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統(tǒng)錄入批號、數(shù)量等相關信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規(guī)定進行藥品質(zhì)量驗收，對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎上再系統(tǒng)核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認后，生成藥品驗收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎數(shù)據(jù)和養(yǎng)護制度，對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護工作計劃，養(yǎng)護人員依據(jù)養(yǎng)護計劃對藥品進行有序、合理的養(yǎng)護。
八、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養(yǎng)護員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購退回藥品，由業(yè)務人員填寫《采購退回通知單》，經(jīng)質(zhì)量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認采購退回通知單。
十二、系統(tǒng)對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的.質(zhì)量有疑問的藥品進行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品，應當及時通知質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員及時鎖定藥品，進行質(zhì)量查詢，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；
十四、系統(tǒng)對質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的'自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
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�。ㄒ唬╅T診的費用結算
1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱�'費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保考核管理制度 9
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)�；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的'正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)�？己斯芾碇贫� 10
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)�？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的.同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
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1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、主動開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、仔細履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行狀況，主動協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、剛好組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠嫻熟的`進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品運用狀況，定期檢查財務部門費用結算狀況，并依據(jù)檢查狀況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、主動組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
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為全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)市級統(tǒng)籌，進一步規(guī)范居民醫(yī)�；鸸芾�,提高居民醫(yī)保基金使用質(zhì)效和運行效能，根據(jù)《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2020〕9號)、《市人民政府關于印發(fā)孝感市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(孝感政規(guī)〔2021〕4號)文件精神,制定本辦法。
一、目標任務
為全面完成全年居民醫(yī)保參保擴面、基金征繳等基金收入目標任務,加強對“兩定”機構和居民醫(yī)�；鸸芾�，提高居民醫(yī)保基金使用效率,增強居民醫(yī)�；鹂癸L險能力，確保我市居民醫(yī)保事業(yè)平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。
二、考核對象
市本級醫(yī)療保障服務中心、各縣(市)區(qū)醫(yī)療保障局及所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構。
三、考核內(nèi)容
1.年度目標任務完成情況。包括參保擴面、基金征繳、基金歸集、基金上解等。
2.基金支付及結余。包括基金結算、基金年度結余等。
3.風險管控。包括內(nèi)部基金財務制度、內(nèi)部廉政制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部控制制度、內(nèi)部業(yè)務經(jīng)辦流程及系統(tǒng)上下和部門間對帳等。
4.醫(yī)療管理。包括總額預算管理、日常監(jiān)督管理、打擊醫(yī)保欺詐等。
5.預決算編制及報表報送。包括預決算編制、預決算調(diào)整和各類報表及表格的傳遞與上報。
四、考核方式
考核采取自評、復評和年度考核的方式進行。每年十二月中旬，市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構對照考核內(nèi)容和考核指標進行年度自評；每年十二月底市、縣醫(yī)保行政主管部門分別對市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構自評的結果進行復評，并將復評結果于次年1月上旬報市醫(yī)保行政主管部門；次年1 月中、下旬市醫(yī)保行政主管部門組織年度考核（或與市政府目標考核相結合），并將考核結果在全市醫(yī)保系統(tǒng)通報。
五、考核分值
采取百分評分制,具體考核指標標準見考核細則（附件）。
六、考核等級
考核分值共分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個等次。其中:考核得分高于90分(含90分,下同)的為優(yōu)秀；考核得分70分--90分的為合格；考核得分60分--70分的為基本合格；考核得分60分以下的.為不合格。
七、考核結果應用
結果考核是加強基金預算管理、強化基金監(jiān)督、提高經(jīng)辦服務、防范基金風險、增強管理服務效能的重要手段，考核結果作為市醫(yī)保行政主管部門對各縣(市、區(qū)）確定年度擴面征繳任務、基金收支計劃、“兩定”管理重點、風險管控、報表報送的重要依據(jù)。此考核與市政府對縣市政府考核相結合，作為市政府對縣市政府的醫(yī)�？己酥笜�，考核結果在全市排序通報，并推薦為各級黨委政府及有關部門年度考核、評優(yōu)評先的重要考核內(nèi)容。
本考核辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。
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