工程索賠申請(qǐng)書(shū)范文
一、什么是申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)書(shū)是個(gè)人或集體向組織、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體表述愿望、提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。申請(qǐng)書(shū)的使用范圍廣泛，申請(qǐng)書(shū)也是一種專用書(shū)信，它同一般書(shū)信一樣，也是表情達(dá)意的工具。
申請(qǐng)書(shū)要求一事一議，內(nèi)容要單純。不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書(shū)，常見(jiàn)的有入團(tuán)申請(qǐng)書(shū)，入黨申請(qǐng)書(shū)等。
二、工程索賠申請(qǐng)書(shū)范文（通用13篇）
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？以下是小編為大家收集的工程索賠申請(qǐng)書(shū)范文（通用13篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工程索賠申請(qǐng)書(shū)1
致：________________(監(jiān)理單位)
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于_____________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)____________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：________________。
索賠金額的計(jì)算：_______________________。
附：證明材料
承包單位(章)：__________
項(xiàng)目經(jīng)理：_____________
日期：_____________
工程索賠申請(qǐng)書(shū)2
致陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部、陜西中安監(jiān)理公司：
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1：我方從2015年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1）：人工費(fèi)：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。
2）：機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7x一小時(shí)400元x12=33600元裝栽機(jī)7x一小時(shí)200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：
中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
工程索賠申請(qǐng)書(shū)3
致：(監(jiān)理單位)____________
根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定，由于_______________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：____________
索賠金額的計(jì)算：____________
附：證明材料
承包單位(章)__________
項(xiàng)目經(jīng)理_____________
日期_____________
二、工程索賠的條件
1、發(fā)包人違反合同給承包人造成時(shí)間和費(fèi)用的損失。
2、因工程變更(含設(shè)計(jì)變更,發(fā)包人提出的工程變更,提出的工程變更,以及承包人提出并經(jīng)監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的變更)造成時(shí)間和費(fèi)用的損失。
3、發(fā)包人提出提前完成項(xiàng)目或縮短工期而造成承包人的費(fèi)用增加。
4、發(fā)包人延期支付期限造成承包人的損失。
5、非承包人的原因?qū)е鹿こ痰臅簳r(shí)停工。
6、物價(jià)上漲,法規(guī)變化及其他。
三、索賠程序
1、索賠事件發(fā)生后28d內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
2、發(fā)出索賠意向通知后的28d內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長(zhǎng)工期的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
3、監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，于28d內(nèi)給予答復(fù)。
4、監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，28d內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人作進(jìn)一步要求，視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
5、當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時(shí)，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28d內(nèi)，向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報(bào)告。
綜上所述，工程索賠申請(qǐng)書(shū)中應(yīng)當(dāng)寫明工程的名稱，以及要求索賠的原因，還要對(duì)索賠的金額進(jìn)行明確，應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)書(shū)發(fā)向監(jiān)理工程師，監(jiān)理工程師在受到索賠申請(qǐng)書(shū)以后會(huì)進(jìn)行審查，如果情況屬實(shí)的會(huì)要求承包人進(jìn)行賠償。
工程索賠申請(qǐng)書(shū)4
由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。
從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書(shū)規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：
1、購(gòu)買招標(biāo)文件500元；
2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；
4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；
5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的利息；
6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。
項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元
技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元
施工員：12萬(wàn)元
帶工：10萬(wàn)
放線員：8萬(wàn)
安全員：6萬(wàn)元
質(zhì)檢員：6萬(wàn)元
檔案員：5萬(wàn)元
材料員：4.5萬(wàn)元
�。�1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。
�。�2）鋼材已簽定購(gòu)買合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%
�。�3）腳手架已簽定購(gòu)買合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。
�。�4）模板已簽定購(gòu)買合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%。
總計(jì)：____元
以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。
集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。
工程索賠申請(qǐng)書(shū)5
_______貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20____年____月____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度費(fèi)用(元)上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機(jī)上罩50.00包裝箱450.00修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00費(fèi)用合計(jì)6100.00以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京________有限責(zé)任公司
20____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)6
賠償請(qǐng)求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。
具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________
請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）
賠償請(qǐng)求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：__________，男，漢族，初中文化，出生于1970年4月。
工作單位：
住址：
電話：
被申請(qǐng)人：
地址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)________元(________元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元x2/人x80天)；
2、住院期間工資：57810元(2710/30x80)；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45x80天)；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元x2月)；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元x12月)；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元x9月)；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元x12月x2)；
事實(shí)及理由：
20____年8月15日，申請(qǐng)人______在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于____年____月____日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第____號(hào))。20____年____月____日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第____號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：______
20____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)8
致____________(監(jiān)理單位):
根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：
索賠金額的計(jì)算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
承包單位(章)__________
項(xiàng)目經(jīng)理_____________
日期_____________
工程索賠相關(guān)知識(shí)：
工程索賠的程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長(zhǎng)工期的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復(fù)。
(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人作進(jìn)一步要求，視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
(5)當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時(shí)，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報(bào)告。
簽名：_________
日期：____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)9
1、索賠成立
（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。
�。�2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。
2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用�！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。
3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20____年12月27日舉行開(kāi)工典禮，于20____年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20____年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20____年4月26日開(kāi)始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開(kāi)挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開(kāi)挖時(shí)間為2014年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開(kāi)挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方�，F(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。
4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：
�。�1）工期延長(zhǎng)索賠；
�。�2）工程變更索賠；
�。�3）工程中斷索賠；
（4）工期終止索賠；
�。�5）工程加速索賠；
�。�6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠；
�。�7）其他原因索賠。
結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：
①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的.人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。
�、谑┕C(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。
�、酃芾碣M(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。
④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。
5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。
6、索賠計(jì)算：工程延期索賠
（1）人工費(fèi)：工日：1754工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元x0.7x918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。
（2）施工機(jī)械費(fèi)：____________。
�。�3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120x54=558427元
（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元x54÷30x5.6%=115920元
�。�5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120x54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元
7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490立方米，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開(kāi)挖數(shù)量為28551立方米，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/立方米，原單價(jià)為10.12元/立方米，工程變更索賠金額為：________元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元
索賠說(shuō)明：
此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。
工程索賠申請(qǐng)書(shū)10
____________公司：
我叫______，男，身份證號(hào)碼是：________________系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，是____中學(xué)九年級(jí)學(xué)生______（男，身份證號(hào)碼是：____________________________________，________年____月參加貴公司團(tuán)體平安保險(xiǎn)，____的父親，被保險(xiǎn)人______在______醫(yī)院被確診患____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于________年__月____日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人______的母親______，女，系____縣______鎮(zhèn)______村五組村民，身份證號(hào)碼：____________________________________，辦理被保險(xiǎn)人______的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：______
____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：________
性別：______
年齡：____歲
身份證號(hào)：____________________
住址：____________________
電話：____________________
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:________
____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：____，男、漢族、干部，19____年____月____日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住________縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共________元。
事實(shí)和理由：在20____年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛車牌號(hào)為晉HW____轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20__年__月__日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：____________
20____年____月____日
工程索賠申請(qǐng)書(shū)13
結(jié)案報(bào)告單位：____
人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號(hào)姓名____性別____入職時(shí)間________
工傷經(jīng)辦人：________崗位名稱：________身份證號(hào)：________
工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：______________________。
工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：
20____年__月__日，____在車間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自____年__月__日至__年__月____日在________醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：__________。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180）綜合鑒定。
鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）____。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用________元，員工本人墊付治療費(fèi)用______元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用______元，以及____級(jí)傷殘補(bǔ)助金____元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用______元。以上兩筆費(fèi)用已于____年____月____日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（______________）中。
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