索賠申請書

索賠申請書范文（通用11篇）

　　在當(dāng)今社會生活中，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編整理的索賠申請書范文（通用11篇），歡迎大家分享。

　　索賠申請書 篇1

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，20xx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于20xx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的.母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇2

　　申請賠償人：xx，男，19xx年2月24日出生，漢族。住xx。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局

　　法定代表人：xx。

　　事實和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的`機井征用補償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應(yīng)予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇3

　　申請人：程xx，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款XXX元。

　　事實與理由：

　　20XX年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇4

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

　　茲有我院住院患者李xx，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應(yīng)用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2007年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。

　　要求負擔(dān)2006年12月7日至2007年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇5

XX交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項

　　請求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計XXXXX元。

　　事實與理由

　　申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇6

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇7

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期間家人的'護理費：3840元（45x80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇8

致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

　　xx中安監(jiān)理公司。

　　我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元

　　裝栽機7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的`基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇9

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天x200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠的.負責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇10

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的.護理費：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔201x〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 篇11

　　申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛xx轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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