索賠申請(qǐng)書范文合集8篇
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛,申請(qǐng)書可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。相信許多人會(huì)覺得申請(qǐng)書很難寫吧,以下是小編幫大家整理的索賠申請(qǐng)書8篇,歡迎閱讀與收藏。
索賠申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人:尹XX,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人:尹XX
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人:XXXX有限公司
住所地:
被申請(qǐng)人:中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司
住所地:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由:
20xx年5月13日,申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營(yíng)業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時(shí),撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡(jiǎn)易程序),申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時(shí),申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司,但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng),后申請(qǐng)人公司無奈,投訴被申請(qǐng)人公司員工,兩個(gè)小時(shí)后,才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況,也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,共72000元。
被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,共計(jì)人民幣281509.13元。
申請(qǐng)人:XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書 篇3
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司:
我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
申請(qǐng)人:×××
**年**月**日困
索賠申請(qǐng)書 篇4
索賠申請(qǐng)方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運(yùn)單號(hào)
起運(yùn)城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(非發(fā)貨人索賠時(shí))。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及
以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等)
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,視案件具體情況,德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜,相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請(qǐng)書 篇5
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式
一般來說,公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng),應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。
理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下:
1、申請(qǐng)標(biāo)題;
2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文
1)如果出險(xiǎn)人未滿十八歲(未成年人),那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);
2)如果出險(xiǎn)人年滿十八歲(即成年人),那么申請(qǐng)人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);
第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料
第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療,F(xiàn)已痊愈。)
第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名
XX保險(xiǎn)公司 :
我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn) ,(保險(xiǎn)單號(hào)XXXX,保險(xiǎn)名XXXX ,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請(qǐng)人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書 篇6
致:陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
陜西中安監(jiān)理公司。
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}:人工費(fèi):管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。
2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:
6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電
共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。
2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。
3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。
4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。
5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的`實(shí)際費(fèi)用,敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
陜西中原建司十四項(xiàng)目部
20xx.6.23
索賠申請(qǐng)書 篇7
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司:
我司已向貴司投保險(xiǎn),
保險(xiǎn)單號(hào)為:。[查詢保單]
次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請(qǐng)書 篇8
賠償請(qǐng)求人:李**
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請(qǐng)求事項(xiàng):
一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書;
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生,在庭審中,已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異,石家莊市法院賠償委員會(huì),確在(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由,以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù),依法不予賠償!钡慕Y(jié)論,是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù),是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜,是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽證審理,依法作出晉州市法院,對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果,折合人民幣共計(jì)523320.99元,應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
事實(shí)根據(jù)與理由:
石家莊市法院,20xx年12月28日立案審理,20xx年3月19日,送達(dá)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。
開庭審理,是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進(jìn)行,并由他一人主持,基于晉州市法院(趙永定主辦)主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié):
錢仁冬問:賠償義務(wù)機(jī)關(guān),對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí),有無異議?
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答:無異議;
錢問:對(duì)訴求的賠償數(shù)額,有無異議?
張答:電視臺(tái)的宣傳后果,與法院無關(guān),賠償數(shù)額,他要50萬,您全判給他,我沒異議。您不判給他,我也沒意見。我還是堅(jiān)持,我們法院對(duì)他實(shí)使拘留,沒錯(cuò)(庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制)。
晉州市人民法院,20xx年11月5日,以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由,作出(20xx)晉法字第1號(hào)拘留決定書,并實(shí)使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,20xx年11月5日,向李振剛送達(dá)(20xx)石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書,結(jié)論為:撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晉法字第1號(hào)拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋(1996)15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定,人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中,違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤,造成損害,具有下列情形之一的,適用刑事賠償程序予以賠償:(一)錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的;”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦,適用本法刑事賠償程序的規(guī)定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定。”第十一條“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害,可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求!敝(guī)定,特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)求:
一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書;
二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果,依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》,作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定;
(一)事實(shí)拘留
。1)拘留15天X111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元
。2)拘留期間,拘留所伙食費(fèi)300元
。ǘ⿻x州市人民法院,20xx年11月7日,由趙永定負(fù)責(zé)主辦,帶有法警、采訪人到本市拘留所,進(jìn)行訊問李振剛,及采訪后,主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,致使李振剛被電視臺(tái),在《晉州新聞》欄目中,以其三個(gè)兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服,在晉州市法院鬧事兒,被法院依法實(shí)施拘留為題,向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議,對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書,作出公開糾正。而晉州市法院,拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為,電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的:
。1)李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
。2)家庭名譽(yù)侵害150000元
。3)李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù):【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋(1998)26號(hào)】
六問:新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛,是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)?
答:新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道,其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的,不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán);其報(bào)道失誤,或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán);
七問:因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛,如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)?
答:因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛,認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),應(yīng)區(qū)分一下兩種情況:(一)主動(dòng)提供新聞線索,致使他人名譽(yù)受到侵害的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán);
。ㄈ┥暾(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間,晉州市院又造成:
。1)20xx年3月13日,王占世代表晉州市法院,吳英正代表晉州市檢察院,()牛偉代表晉州市公安局,紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn),參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元
(2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元
(3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元
。4)交通費(fèi) 以車票為證共511元
。5)誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償、取生效結(jié)論共55天X11199元=6159。45元
共計(jì)523320.99元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附:車票復(fù)印件4頁(yè),晉州鎮(zhèn)全天24小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)1頁(yè),晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)1頁(yè),晉州市法院2008年信訪隱患一覽表1頁(yè)。
此致
河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
賠償請(qǐng)求人:李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書
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