醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度（通用9篇）
在現(xiàn)在社會，越來越多人會去使用制度，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？以下是小編精心整理的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度（通用9篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1
為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店的經營管理工作，規(guī)范經營行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報送統(tǒng)計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度2
第一章總則
第一條為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。
第二條零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。
第二章定點零售藥店的確定
第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
�。ㄈ┲辽儆�2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；
�。┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
�。ㄆ撸┓戏煞ㄒ�(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
�。ǘ┧幤方洜I許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
�。ㄈ﹫�(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
�。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
�。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
�。┡c醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料；
�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
�。ㄒ唬┖瞬樗幤方洜I許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證；
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網結算的條件；
�。┖瞬獒t(yī)保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。
第九條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
第十條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
�。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的`；
�。ㄎ澹┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
�。┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
�。ㄆ撸┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章定點零售藥店運行管理
第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權利。
第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。
第十四條定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。
第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十七條定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標識。
第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。
第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結算單據(jù)和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。
第二十三條定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。
第四章經辦管理服務
第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。
第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。
第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。
第二十七條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。
第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第三十條定點零售藥店經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。
第三十一條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。
第三十二條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十五條經辦機構發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；
�。ㄈ┮蠖c零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第三十六條經辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機構存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。
第五章定點零售藥店的動態(tài)管理
第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第三十八條續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除。
第三十九條醫(yī)保協(xié)議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：
�。ㄒ唬└鶕�(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
�。ǘ┪窗匆�(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經辦機構提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
�。ㄈ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
第四十條醫(yī)保協(xié)議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
�。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
�。ǘ┌l(fā)生重大藥品質量安全事件的；
�。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；
（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
�。榉嵌c零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；
�。ㄆ撸⿲⑨t(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
�。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
�。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
�。ㄊ模┮蚨c零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經經辦機構同意的；
�。ㄊ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
�。ㄊ撸┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。
第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十二條定點零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點零售藥店的監(jiān)督
第四十三條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。
第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。
第四十六條經辦機構發(fā)現(xiàn)違約行為，應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。
經辦機構作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理，經辦機構應當及時按照協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業(yè)。
定點零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議是指由經辦機構與零售藥店經協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任等內容的協(xié)議。
第四十九條國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經辦規(guī)程。協(xié)議內容應根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調整醫(yī)保協(xié)議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十條本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度3
1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。
3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4、堅持數(shù)據(jù)備份工作，保證網絡安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調配。
�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；
②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友�。辉偕系K性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的'器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心�。环谓Y核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度4
醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度5
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度6
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網設備與國際互聯(lián)網聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網篡改結算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網對信息及網絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品
原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度7
1、對醫(yī)�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度8
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區(qū)分醫(yī)保、自費處方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛(wèi)生。
七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者報告院領導處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。
九、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度9
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)�；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內網首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
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