腦卒中后足內(nèi)翻的康復(fù)治療進(jìn)展研究論文
腦卒中是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中患者的生存率在不斷增加的同時(shí)，也帶來(lái)了一系列的問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中生存者中致殘率 80%，復(fù)發(fā)率 41%。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。有研究表明，足內(nèi)翻是腦卒中后偏癱步態(tài)常見(jiàn)的癥狀之一，足內(nèi)翻可伴有足下垂，但足內(nèi)翻對(duì)足底關(guān)節(jié)的損害更大。通過(guò)生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)足內(nèi)翻患者在步行時(shí)足觸地部位主要是足前外側(cè)緣，特別是第五趾骨基底部，常有承重部位疼痛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而影響全身平衡。足內(nèi)翻影響著患者步行能力進(jìn)一步改善，有時(shí)嚴(yán)重的足內(nèi)翻甚至使患者喪失步行能力，因此對(duì)于足內(nèi)翻患者來(lái)說(shuō)糾正此問(wèn)題是改善腦卒中患者步態(tài)的第一要素。下面介紹近些年來(lái)治療腦卒中后足內(nèi)翻的一些常用方法。
傳統(tǒng)治療技術(shù)
針刺是中醫(yī)特色的治療手段之一，對(duì)于腦卒中后足內(nèi)翻的治療做了很多的探討和研究，不論在理論上還是技術(shù)上都很豐富。曹蓮瑛等人采用獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻，患者的 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分改善明顯優(yōu)于常規(guī)針?lè)ńM�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為足內(nèi)翻是由于下肢內(nèi)側(cè)拘急，外側(cè)遲緩而引起。針刺足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位，實(shí)際上是針對(duì)性的使足外翻肌群興奮，以增強(qiáng)足背屈及足外翻運(yùn)動(dòng)，從而調(diào)節(jié)跖屈肌群、足外翻肌群的肌張力平衡。盛國(guó)濱等人通過(guò)對(duì)針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)治療足內(nèi)翻的研究，發(fā)現(xiàn)針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)為主治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。研究認(rèn)為刺激肌腱結(jié)合處使痙攣劣勢(shì)側(cè)肌張力得到增強(qiáng)，間接拮抗抑制脛后肌及小腿三頭肌的痙攣?zhàn)饔�，形成張力新的平衡，從而治療足�?nèi)翻。盧潔等通過(guò)對(duì)腎與膀胱經(jīng)的陰陽(yáng)兩穴對(duì)刺治療治療中風(fēng)后足內(nèi)翻與采用常規(guī)針刺法相比較，以中風(fēng)后足內(nèi)翻癥狀積分和 Fugly-Meyer下肢功能量表評(píng)定為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)腎與膀胱經(jīng)穴對(duì)刺法治療中風(fēng)后足內(nèi)翻優(yōu)于常規(guī)針刺法 。中藥治療腦卒中后痙攣方面也進(jìn)行了相關(guān)的研究。腦卒中痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)“筋病”“痙證”等范疇，其病機(jī)主要責(zé)之于肝。平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰熄風(fēng)等是常用之法。有些學(xué)者采用解痙合劑結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肌痙攣，發(fā)現(xiàn)患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力有顯著的改善。
神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)（NMES）
神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。高磊等以肌電信號(hào)、肌力、踝背屈角度以及下肢運(yùn)動(dòng)功能為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能較單獨(dú)使用常規(guī)康復(fù)治療效果更好。胡可慧康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療治療腦卒中偏癱患者，患者的 Fugl-Meyer 及 Bathel 指數(shù)評(píng)分均較照組明顯提高，研究認(rèn)為生物反饋治療儀將生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激巧妙地結(jié)合起來(lái)，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量的、本體的、運(yùn)動(dòng)的、皮質(zhì)感覺(jué)的輸入沖動(dòng)，傳入并影響相應(yīng)的大腦中樞。使其恢復(fù)對(duì)癱瘓肌肉的控制，是一種理想的康復(fù)訓(xùn)練方法。唐玉清等對(duì)偏癱早期患者運(yùn)用功能性電刺激結(jié)合康復(fù)手法訓(xùn)練，改善卒中病人的踝足內(nèi)翻上取得滿意效果。潘衛(wèi)通過(guò)對(duì)早期腦卒中患者排骨長(zhǎng)短肌進(jìn)行功能性中頻電刺激，發(fā)現(xiàn)對(duì)早期腦卒中患者腓骨長(zhǎng)短肌進(jìn)行中頻電刺激，可有效防止足內(nèi)翻的發(fā)生。
肉毒毒素
肉毒毒素可以降低肌肉的痙攣程度，為治療足內(nèi)翻創(chuàng)造一個(gè)良好的契機(jī)。使用肉毒毒素后，及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)足內(nèi)翻治療效果。練濤采用改良的Ashworth 痙攣分級(jí)量表、簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、步行能力進(jìn)行療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)局部肌肉注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更明顯地改善腦卒中后下肢痙攣狀態(tài)，改善步態(tài)、提高行走能力。許多學(xué)者在肉毒毒素注射靶肌肉定位上做了一些研究。歐海寧采用 A 型肉毒毒素注射治療腦卒中患者足下垂內(nèi)翻，以改良 Ashworth 量表、步速、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度等評(píng)價(jià)標(biāo)，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)注射比徒手肌肉定位法的臨床效果更好的。楊遠(yuǎn)濱發(fā)現(xiàn)應(yīng)用在超聲引導(dǎo)下加電刺激定位進(jìn)行注射與單獨(dú)電刺激定位進(jìn)行注射相比，定位更加準(zhǔn)確，避開(kāi)血管、神經(jīng)，減少出血，特別適用于兒童及疼痛敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射。在降低肌張力方面，臨床上常還使用一些口服藥物如巴氯酚、替扎尼定、己派立松等，也取得了一定療效。
矯形器
臨床上 AFO 主要用于足下垂、足內(nèi)翻等異常步行模式的患者，能改善患者的步態(tài)異常，提高步行穩(wěn)定性和步行效。王紅星分析臨床病歷資料，發(fā)現(xiàn)靜態(tài)踝足矯形器早期應(yīng)用有助于提高步行能力和日常生活能力，同時(shí)縮短康復(fù)時(shí)程和住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。高潤(rùn)等研究認(rèn)為早期使用踝足矯形器可有效緩解踝背伸活動(dòng)時(shí)拮抗肌的痙攣、增強(qiáng)脛前肌肌力，改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。臨床上靜態(tài) AFO 多為中立位，有研究發(fā)現(xiàn)，背屈 5°AFO 與中立位的 AFO 相比，其步速明顯快于后者，步速時(shí)間和步長(zhǎng)時(shí)間均縮短。固定式的踝足矯形器因?yàn)榛颊叩孽钻P(guān)節(jié)被完全固定，步行的站立相和擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)沒(méi)有和其他關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。采用踝關(guān)節(jié)裝有鉸鏈的動(dòng)態(tài)式踝足矯形器來(lái)糾正腦卒中偏癱患者的內(nèi)翻，比較符合踝關(guān)節(jié)的生理功能。顧昭華通過(guò)在 3 種狀態(tài)下（無(wú)矯形裝置、穿戴DAFO、穿戴可調(diào)式踝足矯形帶）觀測(cè)患者步行時(shí)踝足位置。發(fā)現(xiàn)戴 DAFO 和可調(diào)式踝足矯形帶均可矯正踝足對(duì)位關(guān)系，但可調(diào)式踝足矯形帶對(duì)足內(nèi)翻、足趾屈曲、患者步行速度改善更明顯。對(duì)部分穿戴 AFO 的患者進(jìn)行隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一定比例的患者在出院后棄用 AFO，踝矯形器的遠(yuǎn)期效益尚需進(jìn)一步研究。
綜合技術(shù)
許多學(xué)者在針刺與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療腦卒中后足內(nèi)翻上做了很多的研究，發(fā)現(xiàn)其存在很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。于洪梅等采用上田敏下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法，研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦中風(fēng)后足內(nèi)翻療效優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)療法治療。郭現(xiàn)軍通過(guò)對(duì) 106 例腦卒中后足內(nèi)翻患者臨床研究，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)翻穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后足內(nèi)翻，患者步行能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳偉以運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合“申脈透照海”刺法治療偏癱后足內(nèi)翻療效優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)療法。研究發(fā)現(xiàn)其可以更好改善偏癱后足內(nèi)翻患者的肌張力、足內(nèi)翻步行能力。周雅然等采用透刺墟透照海、陽(yáng)陵泉透陰陵泉配合運(yùn)動(dòng)療法治療足內(nèi)翻療效優(yōu)于僅采用單純運(yùn)動(dòng)療法治療。研究認(rèn)為陽(yáng)經(jīng)穴與陰經(jīng)穴配合透刺的方法，可以同時(shí)調(diào)整陰陽(yáng)兩經(jīng)的功能狀態(tài) ，達(dá)到疏通經(jīng)脈氣血的作用，使足內(nèi)翻得以糾正。周璐通過(guò)應(yīng)用踝關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練配合“平衡陰陽(yáng)”電針?lè)ㄖ委熌X卒中痙攣期足內(nèi)翻。研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組靜息狀態(tài)足內(nèi)翻角度、FMA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且研究組 Brunnstrom 下肢功能分期與對(duì)照組比較有明顯改善。故認(rèn)為踝關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練配合“平衡陰陽(yáng)”電針?lè)ㄖ委熌X卒中痙攣期足內(nèi)翻可明顯改善足內(nèi)翻角度，提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能。
展 望
足內(nèi)翻治療的方法主要是基于腦的可塑性的基礎(chǔ)之上，主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于足內(nèi)翻的治療不可缺少。目前足內(nèi)翻康復(fù)治療的'主要關(guān)注是足和其周?chē)Y(jié)構(gòu)，然而足內(nèi)翻并不是孤立存在的，往往伴隨不同程度的下肢和軀干問(wèn)題，因此在治療過(guò)程中要有一定的整體觀念。目前學(xué)者對(duì)于腦卒中后足內(nèi)翻的研究很多，但還有很多的問(wèn)題有待解決，例如，矯形器使用對(duì)于足內(nèi)翻患者長(zhǎng)期的影響怎樣？在治療腦卒中后足內(nèi)翻時(shí)，常常面臨高肌張力的問(wèn)題。對(duì)于該問(wèn)題產(chǎn)生的原因，一般認(rèn)為是由于大腦高級(jí)中樞對(duì)于低級(jí)中樞失去控制，低級(jí)中樞的反射失去抑制所致。但有部分學(xué)者認(rèn)為高肌張力的原因在于感覺(jué)功能的減退所致，患者為了增加對(duì)于周?chē)兄ㄟ^(guò)增加肌張力來(lái)獲得。這種觀點(diǎn)給康復(fù)治療帶來(lái)了新的思路。步行肌電的研究，讓我們對(duì)正常和偏癱步態(tài)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，給治療足內(nèi)翻提供了一些啟示。隨著對(duì)于干細(xì)胞的移植研究的不斷深入，有學(xué)者提出通過(guò)內(nèi)源外源性神經(jīng)干細(xì)胞來(lái)治療腦卒中患者，并做了一些相關(guān)的研究。但干細(xì)胞的研究還在不斷探索中，還存在很大爭(zhēng)議。
目前腦卒中后足內(nèi)翻的治療方法還是關(guān)注于在踝足本身，療效并不是很理想，希望相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)步能夠促進(jìn)治療的效果提高。
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