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上消化道真菌21例的病例對照研究論文
摘 要：目的：了解消化道各部分真菌的分布情況并比較現(xiàn)有檢查方法的診斷價值。方法：隨機抽取行胃鏡檢查的患者，取其咽部、食管、胃液、胃竇的標本行真菌涂片和培養(yǎng)，并用科馬嘉顯色法鑒定菌種。結(jié)果：共檢測66例患者，21例發(fā)現(xiàn)真菌，其中白色念珠菌19例，光滑念珠菌2例。結(jié)論：消化道真菌主要是白色念珠菌，真菌種類和咽拭子一致。真菌培養(yǎng)的診斷價值高于真菌涂片，但是不能取代后者。
關(guān)鍵詞：消化道；真菌；診斷
消化道真菌感染近年來有增加的趨勢，真菌性食道炎的檢出率由2000年的0.3%上升至2009年的2.5%[1-2]，消化內(nèi)鏡的廣泛使用解決了消化道內(nèi)標本難以取得的問題。文章通過隨機抽樣的方法了解消化道各部分真菌分布的情況及現(xiàn)有檢查方法的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：用隨機數(shù)表挑選患者檢查號的的尾數(shù)，2010年1月～3月共獲得樣本66例。記錄的臨床資料包括性別、年齡、職業(yè)、收入、癥狀、既往疾病史和用藥史等。
1.2 方法：66例患者均進行常規(guī)咽拭子培養(yǎng)。消化道標本用細胞刷經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔刷取食道黏膜，用并用無菌軟管吸取黏液湖黏液1 ml，活檢鉗鉗取胃竇黏膜，以上標本均放至液態(tài)沙保弱培養(yǎng)瓶內(nèi)保存，并于3 h內(nèi)接種到斜面沙保弱瓊脂培養(yǎng)管內(nèi)，38℃溫箱孵育48 h后觀察，陽性標本轉(zhuǎn)接至科瑪嘉顯色培養(yǎng)基鑒定菌種。食道刷檢的標本也涂于無菌玻片上，用10%KOH溶液鏡檢，找到菌絲、孢子為陽性。
1.3 統(tǒng)計學處理：計數(shù)資料檢驗用x2檢驗，年齡、體重指數(shù)（BMI）兩項符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，收入為偏態(tài)分布，用秩和檢驗。
2 結(jié)果
2.1 臨床資料：66例中21例于食道和胃檢出真菌，男11例，女10例，年齡27～73歲，平均47.5歲。平均BMI 21.53，收入中位數(shù)1 500元。45例未檢出真菌，男26例，女19例，平均年齡49.1歲，平均BMI 22.67，收入中位數(shù)2 000元。比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
基礎(chǔ)疾病和用藥史：21例陽性樣本中有慢性支氣管炎5例，糖尿病4例，高血壓、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性膽囊炎、甲亢各1例。不規(guī)則服用抗生素的有11例，使用質(zhì)子泵抑制劑的3例，H2-阻滯劑的1例，非甾體抗炎藥物的3例。陰性樣本中有慢性支氣管炎5例，無糖尿病患者，有高血壓7例，類風濕關(guān)節(jié)炎和肝硬化各1例。不規(guī)則服用抗生素的有7例，使用質(zhì)子泵抑制劑的8例，H2-阻滯劑的1例，非甾體抗炎藥物的4例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組間糖尿病和使用抗生素比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果：21例陽性樣本中，發(fā)現(xiàn)真菌性食道炎9例，按Kodsi分級，I級6例，2級1例，3級2例。慢性淺表性胃炎5例，胃潰瘍2例，胃癌1例，十二指腸炎7例，十二指腸潰瘍5例。陰性樣本中發(fā)現(xiàn)返流性食管炎2例，慢性淺表性胃炎13例，慢性萎縮性胃炎1例，胃潰瘍2例。十二指腸炎9例，潰瘍10例。兩組間胃和十二指腸病變差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
2.3 各部分真菌檢出情況：陽性組食道涂片檢出真菌菌絲7例，培養(yǎng)于食道檢出真菌14例（21.2%），胃液檢出16例（24.2%），胃竇檢出10例（15.2%），咽拭子共檢出真菌12例。其中兩例樣本在食道和咽部均檢出光滑念珠菌，其余樣本均為白色念珠菌。陰性組咽拭子僅檢出白色念珠菌1例。
3 討論
真菌是人體正常菌群的一部分，平時并不致病，只有當宿主免疫力下降或菌群失調(diào)時才侵入宿主組織。既往消化道真菌感染并不常見，但隨著近年來免疫低下患者增多和抗生素濫用增加，消化道真菌感染呈明顯上升趨勢，引起了廣泛的關(guān)注。本組資料糖尿病和不規(guī)則使用抗生素兩個因素在兩組間有統(tǒng)計學差異，與以往報道相符。說明免疫力低下和局部菌群失調(diào)是消化道真菌易感的主要危險因素，而并非性別、職業(yè)、收入水平等其他因素，這些因素造成的差異，可能與不同的抗生素使用水平和免疫狀況有關(guān)。
本組資料檢出消化道真菌主要是白色念珠菌，其次是光滑念珠菌，與文獻相符。入院患者中消化道真菌帶菌率為31.8%，較既往文獻報道的50%偏低，可能與云南地處高原，紫外線強烈，食物及飲水中真菌污染較少有關(guān)，也可能與取材量和檢驗準確性等諸多因素有關(guān)。李媚報道真菌在胃潰瘍的定植與低酸有關(guān)，本組資料中胃液與食道檢出率相當，胃竇最低，可能是由于胃液的酸性不利于真菌生長，從而保護了胃竇的黏膜。
66例樣本中，真菌涂片的檢出率為10.6%，明顯低于培養(yǎng)的檢出率（21.2%），可能與涂片操作技術(shù)有關(guān)。目前消化道真菌感染的金標準是在病理活檢在組織內(nèi)查見真菌菌絲，部分醫(yī)療機構(gòu)限于條件無法開展相應(yīng)檢查，用真菌涂片和培養(yǎng)代替，本組資料說明培養(yǎng)的診斷價值高于涂片，有助于提高檢出率。
總之，本組資料提示，免疫力低下和局部菌群失調(diào)是消化道真菌易感的主要因素。消化道真菌來源于咽部真菌的順行感染，種類與咽拭子結(jié)果一致，主要種類是白色念珠菌。真菌培養(yǎng)的檢出率高于真菌涂片，但不能替代之，涂片發(fā)現(xiàn)真菌時最好能報告真菌的狀態(tài)：孢子、芽生孢子、菌絲，以供臨床參考。
致謝：本研究得到昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科真菌室黃麗云老師的悉心指導和幫助，在此深表感謝。
4 參考文獻
[1] 王曉宇.霉菌性食管炎31例報告[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(3):187.
[2] 韋善學.食管霉菌感染310例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2009,1(10):86.
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