談?wù)撃懙莱鲅t(yī)治認(rèn)識(shí)論文
膽道出血是上消化道出血的常見原因之一[1]，占上消化道出血的1.3%～5%，在國(guó)內(nèi)僅次于消化性潰瘍、門靜脈高壓癥、急性胃黏膜潰瘍，位居第4位[2]。膽道出血具有病情兇險(xiǎn)、處理起來較困難、病死率較高等特點(diǎn)，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。我院普外科自2000年1月～2011年12月共收治膽道出血患者10例，現(xiàn)對(duì)其診治情況分析報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組共10例，其中男7例，女3例；年齡32～82歲，中位年齡50.4歲。患者臨床表現(xiàn)：右中上腹痛8例，黃疸5例，嘔血便血6例。
1.2出血原因PTCD術(shù)后出血1例，膽道感染伴結(jié)石6例，急性出血壞疽性膽囊炎1例，膽管癌伴感染1例，肝臟腫瘤伴出血1例。
1.3治療方法非手術(shù)治療4例,其中抗炎止血治療1例，引流管（PTCD術(shù)后）局部用藥治療1例，選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療2例；手術(shù)治療6例，其中膽囊切除1例，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎2例，膽總管切開T管引流1例，膽總管局部縫扎1例，肝部分切除1例。
2結(jié)果
本組非手術(shù)治療患者4例經(jīng)積極治療后膽道出血停止；手術(shù)治療6例，治愈5例，死亡1例。死亡患者為肝臟腫瘤晚期合并膽道出血，行肝葉部分切除，術(shù)后出血止，但出現(xiàn)肝功能衰竭死亡。
3討論
膽道出血是指肝內(nèi)外血管和膽管由于病理性原因異常相通，使血液經(jīng)膽道流入消化系統(tǒng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)，可分為感染性、外傷性（包括醫(yī)源性）、腫瘤性和血管性膽道出血等。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，國(guó)內(nèi)膽道出血最常見的病因是膽管結(jié)石和膽道感染所致。由于肝膽系影像學(xué)穿刺和引流技術(shù)的廣泛展開，醫(yī)源性損傷所導(dǎo)致的膽道出血逐漸增多[3]。膽道出血的臨床表現(xiàn)與出血量和出血速度相關(guān)，其典型的臨床癥狀為右中上腹疼痛、上消化道出血和黃疸，即Quinckes三聯(lián)征。膽道出血一般具有周期性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，出血次數(shù)為2～7次，周期為1～2周。出血呈間歇性發(fā)作，腹痛緩解后，上消化道出血也停止，黃疸逐漸消退。這是由于凝血塊阻塞膽道以及后繼的凝血塊液化和膽道再通的結(jié)果，血塊排出膽道時(shí)被膽汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始復(fù)循環(huán)。如不予控制，患者將死于出血性休克或嚴(yán)重感染[4]。當(dāng)膽道出血量少，出血緩慢時(shí)，則無典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為血便或大便潛血陽性，診斷較為困難。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，可借助輔助設(shè)施協(xié)助診斷。B型超聲可提示：膽道凝血塊可呈搏動(dòng)性，但較難明確膽道出血部位。十二指腸鏡雖可明確膽道出血卻亦難確診出血部位，但其優(yōu)越性在于可同時(shí)排除食道，胃及十二指腸等部位所致的上消化道出血。選擇性肝動(dòng)脈造影（SAG）是目前最精確有效的檢查手段，當(dāng)出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明確出血部位[5]，因肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影的靜脈像可現(xiàn)實(shí)門靜脈有無出血，故選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)靜脈性膽道出血的患者也有效果。本組1例膽囊切除術(shù)后患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查，僅見乳頭處有鮮血流出，無法明確出血部位，后采用SAG明確診斷。膽道出血治療首在去除病因，如控制膽道感染，抗休克和支持療法也很重要。對(duì)于早期出血，我們主張采取一般性的治療措施，應(yīng)積極給予輸血、補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持及應(yīng)用抗生素和止血藥物等治療。有報(bào)道采用局部用藥，即對(duì)膽道引流術(shù)后的患者可經(jīng)T管或引流管注入去甲腎上腺素、雙氧水等局部治療[6]。
上述一般治療對(duì)于生命體征平穩(wěn)、黏膜糜爛引起的出血有較好效果。本研究中有1例采用該療法后，止血效果明顯，也可以考慮試用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注及應(yīng)用垂體加壓素等制止膽道出血。選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療膽道出血，目前已被越來越多地應(yīng)用，它具有定位準(zhǔn)確、診斷與治療結(jié)合、療效確切、危險(xiǎn)性小、患者易耐受等特點(diǎn)，栓塞的總有效率可達(dá)85%左右，特別適用于因一般情況差而不能耐受手術(shù)的`危重患者，目前已成為治療膽道出血的首選方案[7]。本研究中有2例經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈栓塞治愈。但介入治療也有潛在的危險(xiǎn)性，較常規(guī)的并發(fā)癥為一過性腹痛，發(fā)熱和ALT升高，經(jīng)對(duì)癥治療一般可緩解，較嚴(yán)重的并發(fā)癥有栓塞區(qū)壞死，甚至肝衰竭及異位栓塞，敗血癥和栓塞后再出血等。對(duì)于介入治療后仍持續(xù)性出血；反復(fù)大量出血導(dǎo)致失血性休克，休克不易糾正；有重癥膽管炎臨床表現(xiàn)，非手術(shù)治療無效，并發(fā)中毒性休克；反復(fù)大量出血經(jīng)積極非手術(shù)治療后出血周期越來越短，或出血量逐漸增加；查明出血病灶，估計(jì)非手術(shù)治療不易治愈者均應(yīng)積極實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于有效控制出血、盡可能清除病灶、建立通暢的膽道內(nèi)外引流，而合理選擇手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵。常用方法：
�。�1）膽囊切除術(shù)：適用于膽道出血來自于膽囊病患者，如出血性膽囊炎、膽囊癌、腺樣增生性膽囊炎等所致的膽道出血。本組1例急性出血壞疽性膽囊炎，經(jīng)膽囊切除后治愈。
�。�2）膽總管切開，T管引流術(shù)：對(duì)于膽道出血合并有明顯膽管內(nèi)病灶，如膽管殘余結(jié)石、膽道嚴(yán)重感染者，可行膽總管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的膽汁，保持膽道通暢，控制感染，達(dá)到治療出血的目的。適用于膽管黏膜廣泛炎癥、糜爛引起的膽道出血。本組2例膽總管結(jié)石，急性化膿性膽管炎合并膽道出血，行膽總管切開取石、T管引流、膽道沖洗后血止。對(duì)于T管壓迫引起的局部糜爛，膽管壁破潰引起的出血可行膽管切開，直接縫扎膽管壁血管已達(dá)到止血目的。本組1例此類患者，應(yīng)用該方法后，出血即停止。
�。�3）肝部分切除術(shù)：適用于出血量大，一般情況良好，病灶局限于肝的某一葉或段，且較為嚴(yán)重。該手術(shù)即可達(dá)到止血的目的，又去除病灶，是一種徹底性的治療方式。但其治療膽道出血?jiǎng)?chuàng)傷大，對(duì)于失血和感染嚴(yán)重的患者而言，危險(xiǎn)性較大。本組1例患者為肝臟腫瘤晚期合并膽道出血，行肝葉部分切除，術(shù)后出血止，但出現(xiàn)肝功能衰竭死亡。
�。�4）肝動(dòng)脈結(jié)扎止血：對(duì)于一般情況差，不能耐受肝切除；阻斷肝動(dòng)脈出血即停止；術(shù)中出血停止不能明確出血灶者，可考慮應(yīng)用。肝動(dòng)脈結(jié)扎的方法較多，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎較為理想，操作容易，靠近病灶，可避免損傷胃十二指腸動(dòng)脈形成的側(cè)支循環(huán)。本組2例行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎均治愈，并未見引起肝壞死、肝昏迷等，手術(shù)簡(jiǎn)單安全有效。
總之，膽道出血診斷并不困難，懷疑有膽道出血時(shí)，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡等輔助檢查，血管造影確診，然后根據(jù)出血部位、出血量及患者全身情況選擇相應(yīng)的治療方案。
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