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糖尿病醫(yī)防融合實施方案（精選13篇）
為了確保我們的努力取得實效，往往需要預(yù)先制定好方案，方案是書面計劃，具有內(nèi)容條理清楚、步驟清晰的特點(diǎn)。我們應(yīng)該怎么制定方案呢？以下是小編為大家收集的糖尿病醫(yī)防融合實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 1
為進(jìn)一步貫徹落實國家、省關(guān)于解決城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障決策部署，扎實推進(jìn)“兩病”門診用藥保障工作，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會 關(guān)于開展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號）和懷醫(yī)保發(fā)〔20xx〕12號文件精神，結(jié)合我市工作實際，特制定本方案。
一、 指導(dǎo)思想
全面落實黨中央、國務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府有關(guān)決策部署，堅持以人民健康為中心，著眼促進(jìn)基層健康管理，優(yōu)化管理服務(wù)，提升保障質(zhì)量，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感 ，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、 工作目標(biāo)
通過開展“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動，在20xx年12月31日前，實現(xiàn)我市城鄉(xiāng)居民參保人群中納入衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)我市“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動，研究解決工作中的重大問題。
組 長：
副組長：
成 員：
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等。
四、工作措施
1.底數(shù)摸排到位（4月30日前）。將衛(wèi)健部門3.0系統(tǒng)內(nèi)納入規(guī)范化管理的“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類標(biāo)識職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動員未參保人員全部參保。
2.試點(diǎn)覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉(xiāng)開展“兩病”門診用藥保障全覆蓋試點(diǎn)，在1個月內(nèi)將試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)所有“兩病”患者納入保障范圍，實現(xiàn)規(guī)范化管理人數(shù)全覆蓋，購藥率100%。全面總結(jié)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）工作經(jīng)驗，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)“兩病”用藥保障工作，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者用藥保障全覆蓋。
3.系統(tǒng)開通到位（5月31日前）。衛(wèi)健部門應(yīng)為村衛(wèi)生室電腦硬件及人員培訓(xùn)提供保障；醫(yī)療保障部門要主動加強(qiáng)與系統(tǒng)運(yùn)營商溝通，將符合條件的村衛(wèi)生室全部安裝醫(yī)保系統(tǒng)，確保“兩病”患者可以就近便捷購藥結(jié)算。
4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要及時統(tǒng)計基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“兩病”常用藥品需求情況，積極引導(dǎo)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集中招標(biāo)采購藥品、國家基本藥物，保障“兩病”門診藥品開得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時將基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的且未納入特殊病種門診范圍的城鄉(xiāng)居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門診用藥資格申請和審核，確保不漏一人，應(yīng)享盡享；二是參保人員經(jīng)確診同時患有高血壓、糖尿病并同時使用降血壓、降血糖藥品的'，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇。三是因病情需要，在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療高血壓、糖尿病的相關(guān)藥品費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定報銷。
6.家庭醫(yī)生服務(wù)到位（12月30日前）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊，進(jìn)行“兩病”患者入戶篩查，進(jìn)行健康知識教育，引導(dǎo)“兩病”患者購藥服藥，提升患者依從性，增強(qiáng)患者疾病干預(yù)意識，開展送藥下鄉(xiāng)、送藥上門服務(wù)，確�！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ系轿�。醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者實際保障及重點(diǎn)人群（老年人、精神病患者、結(jié)核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務(wù)費(fèi)，衛(wèi)生健康部門將該項工作納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效考核。
7.費(fèi)用結(jié)算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫(yī)療保障局 懷化市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作的通知》（懷醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔20xx〕2號）文件要求，將“兩病”用藥費(fèi)用和家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)費(fèi)及時結(jié)算并撥付到位。
五、工作要求
1.提高思想認(rèn)識。要高度重視，充分認(rèn)識“兩病”門診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時間節(jié)點(diǎn)要求狠抓各項工作落實，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門診用藥保障。
2.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。明確工作職責(zé)，構(gòu)建主要負(fù)責(zé)同志親自抓、分管負(fù)責(zé)同志具體抓，分工負(fù)責(zé)、層層落實的責(zé)任機(jī)制，為推進(jìn)“兩病”門診用藥保障工作提供堅強(qiáng)保障。
3.強(qiáng)化督查考核。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)做好“兩病”患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和用藥規(guī)范，將“兩病”門診用藥保障工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)督促“兩病”門診用藥保障工作具體落實，將“兩病”門診用藥保障落實情況納入對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核。市醫(yī)保局和市衛(wèi)健局將對區(qū)域內(nèi)“兩病”門診用藥保障工作落實情況進(jìn)行監(jiān)督評估，全面排查消除工作落實不到位、服務(wù)不到位等情況，確�！皟刹 遍T診用藥保障和健康管理專項行動圓滿完成。
4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信 公眾號等媒體廣泛宣傳“兩病”門診用藥政策；統(tǒng)一印制“兩病” 宣傳資料，廣泛發(fā)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村支兩委和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展宣傳活動，讓社會公眾充分了解政策精神，做到戶戶知曉、人人知情。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 2
為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護(hù)居民健康，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個�。ㄊ校╅_展糖尿病管理模式推廣項目，糖尿病管理方式推行項目執(zhí)行方案。為指導(dǎo)各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗。
一、目標(biāo)
�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)。
推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具體目標(biāo)。
1.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。
2.開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
3.建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
二、任務(wù)和措施
（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)。
�。ǘ┙⒕C合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共同參與的糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊。綜合醫(yī)院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團(tuán)隊；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計等；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要制訂項目督導(dǎo)檢查方案，收集、分析項目相關(guān)信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。
�。ㄈ┙⑻悄虿」芾砟Ｊ骄C合培訓(xùn)制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展?fàn)I養(yǎng)、運(yùn)動和心理等相關(guān)知識的培訓(xùn)。
�。ㄋ模┨剿魈悄虿〗】荡龠M(jìn)新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開展形式多樣的`健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習(xí)慣，規(guī)劃方案《糖尿病管理方式推行項目執(zhí)行方案》。
�。ㄎ澹┙⑻悄虿』颊邤�(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。
三、項目評估和質(zhì)量控制
（一）定性方法。
通過小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標(biāo)和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進(jìn)一步完善項目工作提供參考。
（二）定量方法。
通過問卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數(shù)據(jù)分析，掌握各項目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點(diǎn)糖尿病患者“三率”（知曉率、達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標(biāo)水平，為評價項目效果提供依據(jù)。
�。ㄈ┵|(zhì)量控制。
項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導(dǎo)檢查，每年進(jìn)行1次工作總結(jié)。
四、組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)
�。ㄒ唬┙M織結(jié)構(gòu)圖。
�。ǘ﹪翼椖款I(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。
1.審批項目計劃、預(yù)算和決算。
2.監(jiān)督項目進(jìn)展。
3.舉行項目階段性論證會、協(xié)調(diào)會等。
�。ㄈ﹪翼椖繉＜医M職責(zé)。
1.負(fù)責(zé)指導(dǎo)、論證并確定項目技術(shù)內(nèi)容。
2.負(fù)責(zé)編寫培訓(xùn)教材。
3.監(jiān)督評估項目的進(jìn)度和質(zhì)量。
�。ㄋ模﹪翼椖抗ぷ鹘M職責(zé)。
1.制訂項目工作計劃。
2.負(fù)責(zé)項目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。
3.負(fù)責(zé)起草和整理項目文件。
4.掌握項目工作進(jìn)度，督促項目工作。
�。ㄎ澹┩茝V地區(qū)項目工作組職責(zé)。
1.組織實施項目工作。
2.根據(jù)各地區(qū)實際，創(chuàng)新和推廣適合當(dāng)?shù)氐墓芾矸桨浮?/p>
3.提供項目所需的行政及技術(shù)支持，確保項目順利進(jìn)行。
4.檢查督導(dǎo)項目工作。
五、項目進(jìn)度計劃
（一）20xx年10-12月：制訂項目實施方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、建立數(shù)據(jù)庫、現(xiàn)場培訓(xùn)和基線調(diào)查。
（二）20xx年1月-20xx年7月：規(guī)范化管理、干預(yù)、督導(dǎo)、指導(dǎo)和經(jīng)驗交流。
�。ㄈ�20xx年1-8月：評估和總結(jié)。
六、項目督導(dǎo)和考核指標(biāo)
（一）督導(dǎo)方式。
1.項目工作組和項目專家組督導(dǎo)。
2.在項目工作組的指導(dǎo)下，各項目地區(qū)實行交叉督導(dǎo)。
（二）考核指標(biāo)。
1.綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊組建情況。
2.糖尿病管理指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。
3.醫(yī)生、護(hù)士接受培訓(xùn)、進(jìn)修情況。
4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。
5.應(yīng)用糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，共享信息資源情況。
6.開展項目實踐與研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)交流情況。
七、項目經(jīng)費(fèi)管理
�。ㄒ唬╉椖拷�(jīng)費(fèi)由衛(wèi)生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。
�。ǘ┟渴。ㄊ校╉椖拷�(jīng)費(fèi)為30萬元，項目開始后先支付10萬元，剩余20萬元將根據(jù)項目進(jìn)展和年度考核情況逐年下?lián)堋?/p>
（三）項目經(jīng)費(fèi)主要用于項目管理工作，各項目點(diǎn)應(yīng)利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目費(fèi)用，做好糖尿病防治工作。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 3
為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，結(jié)合我縣實際，特制定本方案。
一、2型糖尿病患者健康管理要求
組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊，做到應(yīng)簽盡簽、簽約一人、履約一人，真實一人。嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中關(guān)于糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，為轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病至少開展 1 次規(guī)范化的健康體檢和 4 次（每季度一次）隨訪管理服務(wù)，特殊情況時如季度隨訪患者空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）藥物不良反應(yīng)時要在兩周內(nèi)再進(jìn)行一次隨訪，所有服務(wù)均要做好記錄，服務(wù)信息應(yīng)及時錄入“全民健康信息平臺”。
二、項目進(jìn)度、購買服務(wù)與質(zhì)量控制
�。ㄒ唬┻M(jìn)度安排
建檔 2 型糖尿病患者的隨訪服務(wù)按季度按要求規(guī)范完成；健康體檢第一季度達(dá)到年度任務(wù)的 40%以上，第二季度達(dá)到70%以上，第三季度達(dá)到 95%以上，11 月底前完成年度任務(wù)。
�。ǘ┵徺I服務(wù)的主體和內(nèi)容
依據(jù)《財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)等 5 項補(bǔ)助資金的管理辦法的通知》(財社〔20xx〕113 號)文件精神，向鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買糖尿病患者篩查、隨訪評估和分類干預(yù)、健康體檢服務(wù)，向縣級衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)購買患者自助健康管理服務(wù)。
在規(guī)范管理糖尿病患者過程中，各村（社區(qū)）至少要成立一個15～20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，指定 1名醫(yī)護(hù)人員作為技術(shù)指導(dǎo)，從患者中選出組長和副組長，每月開展1次小組活動，自我管理支持性材料從隨訪指導(dǎo)項目中列支。
（三）質(zhì)量控制
1、2 型糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到 60%以上。
2 型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)估算轄區(qū) 2 型糖尿病患者目標(biāo)人群數(shù)×100％。
2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。
血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2 型糖尿病患者人數(shù)×100％。
3、血糖檢測結(jié)果符合率達(dá)到 95%。
血糖檢測結(jié)果符合率=檢測結(jié)果一致人數(shù)/現(xiàn)場抽取村級檢測結(jié)果人數(shù)×100%。
4、糖尿病患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到 100%
糖尿病患者自我管理小組覆蓋率=已建糖尿病患者自我管理小組村（社區(qū)）數(shù)/轄區(qū)村（社區(qū)）數(shù)。
5、糖尿病患者自我管理小組正常運(yùn)轉(zhuǎn)率達(dá)到 50%及以上。
糖尿病患者自我管理小組正常運(yùn)轉(zhuǎn)率=糖尿病患者自我管理小組按要求正常運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)/ 已建糖尿病患者自我管理小組數(shù)。
三、服務(wù)內(nèi)容
(一)篩查
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對篩查發(fā)現(xiàn)的'空腹血糖值異常人員，進(jìn)行針對性的處置，及時發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。
(二)隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
(三)分類干預(yù)
(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.Ommol/L )，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。
(2)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。
(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(4)對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
(四)健康體檢
對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
四、工作要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
(二)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。
(四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。
(五)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
(六)每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
五、執(zhí)行時間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
六、績效評價
由縣衛(wèi)生健康委組織項目績效評價工作，工作經(jīng)費(fèi)按照工作量、工分值、績效評價結(jié)果綜合撥付。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 4
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動的實施意見》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┛傮w目標(biāo)
建立健全政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機(jī)制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標(biāo)
到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達(dá)到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達(dá)到15萬；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到66%，血糖控制率達(dá)到60%，血糖血壓血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲嵤┨悄虿『Y查行動（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血糖檢測能力、規(guī)范居民健康檔案動態(tài)使用、將血糖檢測納入各類常規(guī)體檢項目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點(diǎn)等血糖篩查信息，開展糖尿病機(jī)會性篩查。加強(qiáng)對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強(qiáng)化對管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
�。ǘ⿲嵤┪ｋU因素控制行動（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開展危險因素干預(yù)。開展以肥胖、不健康飲食、運(yùn)動不足等為重點(diǎn)的危險因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對糖尿病高危人群進(jìn)行調(diào)理。
（三）實施糖尿病診療規(guī)范化行動（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負(fù)責(zé)）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺，規(guī)范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導(dǎo)患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理；為糖尿病患者開具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監(jiān)測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率。
2.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的'早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲嵤┨悄虿》乐误w系強(qiáng)化行動（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.強(qiáng)化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的工作機(jī)制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病防治機(jī)構(gòu)（辦公室），強(qiáng)化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機(jī)構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強(qiáng)糖尿病防控隊伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)糖尿病防治實用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲嵤┙】到逃袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團(tuán)負(fù)責(zé)）
1.糖尿病防治核心知識權(quán)威發(fā)布。各級衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強(qiáng)公共場所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強(qiáng)工作場所和學(xué)校宣傳教育。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團(tuán)、講師團(tuán)和志愿者宣傳團(tuán)，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲嵤┨悄虿》乐涡畔⒒嵘袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提升糖尿病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強(qiáng)糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實時、互動的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于20xx年前完成研究對象納入和基線調(diào)查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準(zhǔn)地預(yù)測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早篩選高危人群并及時干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實施步驟（三年進(jìn)度安排）
�。ㄒ唬┙M織動員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實際制定細(xì)化實施方案，進(jìn)一步明晰目標(biāo)任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計劃，細(xì)化工作措施，抓好思想發(fā)動，層層分解落實，并作好行動部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實施階段（20xx年1月—20xx年3月）
各地各有關(guān)單位要認(rèn)真組織實施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實，重點(diǎn)圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達(dá)標(biāo)等方面內(nèi)容，落實重點(diǎn)行動任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（20xx年4月—20xx年8月）
要開展行動“回頭看”，以查缺補(bǔ)漏、補(bǔ)齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定整改方案和計劃，進(jìn)行整改提升并做好驗收，持續(xù)深化行動，確保高質(zhì)量實現(xiàn)目標(biāo)。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)評估階段（20xx年9月—20xx年12月）
各地各有關(guān)部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結(jié)工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級要切實提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關(guān)部門要加強(qiáng)對地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實處。各縣（市、區(qū)）政府要強(qiáng)化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時限，結(jié)合實際抓好貫徹落實。
（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門要會同有關(guān)部門加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機(jī)銜接，確保目標(biāo)任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機(jī)結(jié)合，形成合力共同推進(jìn)。
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各地要加強(qiáng)政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
（四）強(qiáng)化督查考核
各地衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標(biāo)任務(wù)的督促落實。市衛(wèi)生健康委將定期開展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標(biāo)落實情況及工作進(jìn)度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結(jié)經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 5
為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)<“健康呼和浩特2030”實施方案>的通知》（呼黨發(fā)〔20xx〕14號）精神，推動《關(guān)于印發(fā)健康內(nèi)蒙古行動20xx年工作要點(diǎn)的通知》（內(nèi)健推委發(fā)〔20xx〕2號）任務(wù)落實，推進(jìn)20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持改革創(chuàng)新，貫徹新時代衛(wèi)生與健康工作方針，強(qiáng)化政府、社會、個人責(zé)任，加快推動衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導(dǎo)群眾建立正確健康觀，加強(qiáng)早期干預(yù)，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設(shè)健康呼和浩特奠定堅實基礎(chǔ)。
二、目標(biāo)任務(wù)
到20xx年，健康促進(jìn)政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)地區(qū)防治措施不斷加強(qiáng)，規(guī)范化診療水平穩(wěn)步提高，致殘和死亡風(fēng)險逐步降低，重點(diǎn)人群健康狀況顯著改善。
到2030年，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務(wù)能力持續(xù)提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預(yù)期壽命得到較大提高，居民主要健康指標(biāo)水平進(jìn)入高收入國家行列，健康公平基本實現(xiàn)，實現(xiàn)健康呼和浩特有關(guān)目標(biāo)。
三、主要指標(biāo)
1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
2、倡導(dǎo)健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。
四、任務(wù)措施
1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建，推進(jìn)健康城市、健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會建設(shè)，并建成一批示范旗縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會，開展全民運(yùn)動健身模范旗縣（區(qū)）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
2、各級黨委政府推進(jìn)慢性病的綜合防控，積極推進(jìn)慢病示范區(qū)建設(shè)工作，在全市已建成的9個自治區(qū)級慢病示范區(qū)的基礎(chǔ)上，積極申報國家級慢病示范區(qū)申請建設(shè)工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。
3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規(guī)范的.健康管理服務(wù)，根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認(rèn)真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和血脂，控制飲食，建議科學(xué)運(yùn)動，戒煙限酒，遵循醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行體檢和并發(fā)癥檢查。依托轄區(qū)人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率。
4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥評估及篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。
5、依托區(qū)域全民健康信息平臺，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，促進(jìn)信息來源統(tǒng)一，數(shù)據(jù)一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫(yī)生互動，加強(qiáng)衛(wèi)生健康、合理飲食的宣傳指導(dǎo)，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應(yīng)用。
6、呼和浩特市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)制訂糖尿病中（蒙）西醫(yī)結(jié)合診療指南或?qū)＜夜沧R，并開展試點(diǎn)試用。
7、各級衛(wèi)生健康委、宣傳、廣電局加強(qiáng)糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認(rèn)識。采取多種形式組織開展聯(lián)合國糖尿病日主題宣傳活動。
8、各級體育局、衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)科學(xué)運(yùn)動。倡導(dǎo)群眾糖尿病患者遵守科學(xué)的`運(yùn)動促進(jìn)健康指導(dǎo)方法并及時做出必要的調(diào)整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運(yùn)動，適合糖尿病患者的運(yùn)動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運(yùn)動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥時，不宜采取運(yùn)動療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動推進(jìn)委員會負(fù)責(zé)《健康呼和浩特行動》的組織實施，統(tǒng)籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協(xié)調(diào)全局性工作，指導(dǎo)各旗縣區(qū)根據(jù)本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調(diào)落實，組織開展行動監(jiān)測評估和考核評價。
2、專項行動工作組負(fù)責(zé)推動落實有關(guān)任務(wù)。各相關(guān)部門通力合作、各負(fù)其責(zé)。
3、各旗縣區(qū)將落實本行動納入重要議事日程，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，針對本地區(qū)威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標(biāo)如期實現(xiàn)。
4、監(jiān)測評估工作由推進(jìn)委員會統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各專項行動工作組負(fù)責(zé)具體組織實施。在推進(jìn)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標(biāo)指標(biāo)和行動舉措，健全指標(biāo)體系，制定監(jiān)測評估工作方案，對主要倡導(dǎo)性指標(biāo)和預(yù)期性指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)的實施進(jìn)度和效果進(jìn)行年度監(jiān)測評估。
六、考核評估
按照健康內(nèi)蒙古行動推進(jìn)委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據(jù)監(jiān)測情況每年形成各專項行動實施進(jìn)展專題報告，推進(jìn)委員會辦公室形成總體監(jiān)測評估報告，經(jīng)推進(jìn)委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關(guān)部門和各旗縣區(qū)黨委、政府。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 6
為貫徹落實《江西省人民政府關(guān)于健康江西行動的實施意見》（贛府發(fā)〔20xx〕30號）和《健康江西行動實施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發(fā)〔20xx〕1號）要求,推進(jìn)全省糖尿病防治規(guī)范化管理，特制定本實施方案。
一、總體目標(biāo)
到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
二、主要任務(wù)
（一）實施危險因素控制，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
1、開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上。
2、在全社會倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動、限鹽、控?zé)煛⑾蘧�、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監(jiān)測，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)開展糖尿病防控干預(yù)活動。
�。ǜ骷壢嗣裾�、省民政廳、省衛(wèi)生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯(lián)等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（二）實施早診早治推廣，完善篩查長效機(jī)制。
1、高危人群干預(yù)。對II型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應(yīng)的健康指導(dǎo)。視情況對糖尿病前期人群進(jìn)行藥物干預(yù)，嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化血壓、血脂控制及藥物治療。
2、指導(dǎo)高危人群自我管理。根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建糖尿病管理團(tuán)隊，對篩查出來的高危人群進(jìn)行自我管理指導(dǎo)。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。
�。ㄊ⌒l(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）實施疾病診療規(guī)范化，提升管理服務(wù)水平。
1、根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續(xù)的血糖、血壓、血脂控制措施。依據(jù)分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2 型糖尿病患者，繼續(xù)采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險。
2、將生活方式干預(yù)貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)，包括控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的`生活方式�？刂蒲�、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)�？浦委�。開展規(guī)范治療評價，逐步提高基層治療能力。
（省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ㄋ模⿲嵤┘膊》乐文芰μ嵘�，完善防治服務(wù)體系
1、加強(qiáng)糖尿病治療�？平ㄔO(shè)。加強(qiáng)省級領(lǐng)先學(xué)科的建設(shè)，建設(shè)省級糖尿病治療中心，構(gòu)建全省糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)，開展技術(shù)支持、人才幫扶，推動設(shè)區(qū)市糖尿病防治技術(shù)提升。通過規(guī)范治療能力提升工程、重點(diǎn)專科建設(shè)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和治療能力，加強(qiáng)縣級醫(yī)院糖尿病�？平ㄔO(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對糖尿病的篩查和管理。
2、強(qiáng)化糖尿病一級預(yù)防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展糖尿病危險因素監(jiān)測。鼓勵建立醫(yī)聯(lián)體等多種形式的糖尿病�？坡�(lián)合體，提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導(dǎo)、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個人、家庭、社會支持系統(tǒng)在糖尿病自我管理中的作用，倡導(dǎo)健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。
�。ㄊ“l(fā)改委、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ㄎ澹⿲嵤┬畔⒒ㄔO(shè)，健全監(jiān)測制度。
1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)糖尿病登記工作的組織實施，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履登記報告職責(zé)。到20xx年，實現(xiàn)登記工作在所有縣區(qū)全覆蓋。
2、促進(jìn)信息資源共享利用。開發(fā)健康監(jiān)測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監(jiān)測數(shù)據(jù)、效果評價等全程管理信息。力爭實現(xiàn)部門資源信息共享，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用研究，提升數(shù)據(jù)信息分析能力。規(guī)范信息管理，保護(hù)患者隱私和信息安。
�。ㄊ“l(fā)改委、省科技廳、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。┘訌�(qiáng)科學(xué)研究與交流合作
1、加強(qiáng)糖尿病防治科研及成果的推廣應(yīng)用。加快基礎(chǔ)前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用。著力推動研究成果轉(zhuǎn)化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2、開展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓(xùn)。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌（糖尿病）�？漆t(yī)生為主要對象開展防治指南和工作規(guī)范的輪訓(xùn)，逐步提高診治管理技能。
�。ㄊ】萍紡d、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
三、保障措施
各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實施意見，逐項抓好落實。各相關(guān)部門要按照職責(zé)分工，研究具體政策措施，推動落實重點(diǎn)任務(wù)。各級財政要按規(guī)定落實經(jīng)費(fèi)投入。建立通報制度，依據(jù)健康江西行動考核實施細(xì)則，對各項指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)評估，對考評結(jié)果好的地區(qū)和部門，予以通報表揚(yáng)并積極推廣有效經(jīng)驗。對進(jìn)度滯后、工作不力的地區(qū)和部門，及時督促整改。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 7
一、活動背景
世界衛(wèi)生組織，國際糖尿病聯(lián)盟將每年11月14日定為聯(lián)合國糖尿病日，其宗旨是引起全球?qū)μ悄虿〉木X和醒悟。呼吁全社會力量聯(lián)合起來，開展普及糖尿病知識的全民教育，以早期預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。11月14日是第八屆“聯(lián)合國糖尿病日”，糖尿病發(fā)展趨勢的數(shù)據(jù)根據(jù)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國的糖尿病患者人數(shù)正在快速增長，已經(jīng)替代印度成為糖尿病患者最多的國家，目前我國糖尿病的患病率已達(dá)9.7%，患病人數(shù)超過9200萬，患病前期人數(shù)高達(dá)1.48億以上，每天新增糖尿病例約3000人。在調(diào)查中發(fā)展，糖尿病的未診斷率為60%，有近80%的受訪者血糖控制不達(dá)標(biāo)，并且因糖尿病并發(fā)的心血管疾病致命率約80%左右。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新預(yù)測世界糖尿病患病人群在2030年將直逼5億，而我國糖尿病防治形勢嚴(yán)峻，因此，“應(yīng)對糖尿病，立即行動”。
二、活動主題：
為了我們的未來 全民關(guān)注糖尿病
三、活動目的及意義
1、呼吁人們關(guān)愛糖尿病人
2、提醒人們關(guān)注糖尿病，注意飲食健康。
3、正確理解糖尿病預(yù)防重要性。
四、活動時間：
20xx年11月14日8：30至11：30
五、活動地點(diǎn)：
城市廣場
六．活動對象：
社區(qū)糖尿病患者及城市廣場過往人群
七． 活動主辦方：
紹興第五醫(yī)院
八、活動內(nèi)容
�。�1）糖尿病患者的免費(fèi)監(jiān)測項目（包括：血糖、血壓、BMI、腰圍）
�。�2）糖尿病風(fēng)險因素評估（登記：血糖、血壓、BMI、腰圍、有無家族史等，由糖尿病專科進(jìn)行評估）
�。�3）專家為糖尿病患者現(xiàn)場解答疑難問題，登記電話號碼便于日后回訪。
（4）�？谱o(hù)士宣教有關(guān)糖尿病合理飲食及自我管理能力知識。
�。�5）專職護(hù)士宣教血糖監(jiān)測方法及重要性。
�。�6）�？谱o(hù)士宣教正確胰島素注射方法。
�。�7）在橫幅上簽字倡議。
�。�8）發(fā)放糖尿病教育知識手冊。
（9）知識競答。
九、活動流程
�。�1）活動前期準(zhǔn)備（20xx年11月12號——20xx年11月13號）
1、準(zhǔn)備“為了我們的'未來 全民關(guān)注糖尿病”的橫幅。
2、黑色馬克筆十支，礦泉水三箱，測量儀器12套，桌椅12套。
3、準(zhǔn)備彩印好的宣傳手冊100本
4、社區(qū)宣傳這個大型義診活動
5、醫(yī)院門口宣傳告知這個糖尿病日宣傳活動
6、申請并確認(rèn)場地
7、展板十塊
8、知識競答的題目
（2）活動過程（20xx年11月14日上午8：30-11：30）
1、8：00 所有參與活動工作人員在廣場集合。
2、現(xiàn)場橫幅懸掛，桌子一字排開，前面排放展板。
3、各個工作人到位就緒，確認(rèn)分工。
4、8：30正式開始
5、4名專家及�？漆t(yī)生，2名（護(hù)理部主任及護(hù)士長）6名護(hù)士分別測血糖、血壓 身高、體重、腰圍/臀圍患者做糖尿病教育及發(fā)放宣傳資料，為病友提供咨詢。
6、1名工作人員負(fù)責(zé)簽字工作。
7、結(jié)束時主持一個現(xiàn)場知識競答比賽，發(fā)送禮品。
8、一名用相機(jī)記錄活動場景，活動結(jié)束時尋找合適場地集體合影。
�。�3）活動后期
1、將儀器統(tǒng)計歸還
2、信息部將照片上傳網(wǎng)絡(luò)。
3、調(diào)查活動效果，交流活動感受，總結(jié)經(jīng)驗。
十、注意事項
1、因為是外出活動，請工作人員注意自身安全
2、有秩序，有禮貌的進(jìn)行活動，展示我五院風(fēng)采。
3、如有外界干擾因素，活動推至周五
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 8
一、 活動背景
每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主題是“控制糖尿病，刻不容緩!”糖尿病治療專家告訴大家，從調(diào)查數(shù)據(jù)看中國的糖尿病現(xiàn)狀已非常嚴(yán)峻內(nèi)，目前中國的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%，全國糖尿病人接近一個億，目前中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區(qū)并且成為世界糖尿病第一大國。
糖尿病現(xiàn)狀的.嚴(yán)峻形式是因為糖尿病越來越年輕化，很多糖尿病患者都是作為社會頂梁柱的青壯年，他們忙于工作而缺乏運(yùn)動，糖尿病已步步逼近他們卻從未重視，甚至連每年體檢都忙得沒時間參加;再者糖尿病患者中存在不少治療誤區(qū) 。
基于目前這種刻不容緩的嚴(yán)峻形勢，我部門決定以“遠(yuǎn)離糖尿病”為主題開展一次糖尿病預(yù)防宣傳工作。
二、 活動主題：
遠(yuǎn)離糖尿病
三、活動創(chuàng)意及目的
預(yù)防糖尿病活動是以響應(yīng)健康日為背景， 旨在幫助廣大群眾更早發(fā)現(xiàn)、治療 糖尿病，普及糖尿病預(yù)防常識，科學(xué)掌握糖尿病的成因、癥狀及康復(fù)治療措施，走出對糖尿病的誤區(qū)。
四、 活動參加人員
公共衛(wèi)生科人員及村衛(wèi)生室人員
五、 活動流程
1、 活動前期
1）公共衛(wèi)生科準(zhǔn)備活動策劃書
2）活動負(fù)責(zé)人準(zhǔn)備宣傳文稿
3）選擇活動地點(diǎn)等
4）聯(lián)系衛(wèi)生室，準(zhǔn)備場地桌椅等
5）確定此次活動的宣傳組，由宣傳組做好前期宣傳工作。
2、活動中期
11月14日上午八點(diǎn)參加活動的全體成員在醫(yī)院門口集合，小組由公共衛(wèi)生科科長負(fù)責(zé)帶隊，十分鐘后出發(fā)，到達(dá)活動地點(diǎn)后按計劃展開活動，宣傳組負(fù)責(zé)拍照并采訪路人。活動結(jié)束后清點(diǎn)人數(shù)和財務(wù)，結(jié)隊回醫(yī)院。
3、活動后期
宣傳組將本次活動拍攝的影像及照片收集并整理成信息稿。 活動后在例會上做工作總結(jié)
4、 注意事項
1）安全第一：活動地點(diǎn)在東興村，所以必須保證人員們的安全，每一個步驟都應(yīng)該安排好領(lǐng)導(dǎo)人，組織好每一項活動，切忌個人單獨(dú)活動。
2）活動中要注意文明用語，服務(wù)態(tài)度，以展示當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的風(fēng)采
3）活動過程中如有疑問及時聯(lián)系小組領(lǐng)導(dǎo)
六、活動意義
為糖尿病易發(fā)人群提供預(yù)防方法，向人們普及基本醫(yī)學(xué)常識，提高人們的健康意識。
為醫(yī)院的職工提供一個平臺，提高他們的組織策劃能力，增強(qiáng)他們作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的社會責(zé)任感和社會服務(wù)意識。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 9
為了將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同融合發(fā)展。結(jié)合實際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)防為主、關(guān)口前移、防治融合的理念，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，堅持基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩手抓”，創(chuàng)新醫(yī)防融合運(yùn)行機(jī)制，結(jié)合分級診療制度實施和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，實行健康教育、預(yù)防干預(yù)、慢性病管理、臨床診斷治療、監(jiān)測評估等一體化服務(wù)管理，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標(biāo)
2022年初啟動實施，到2023年底，在5縣（區(qū)）基本建立縣（區(qū)）域醫(yī)防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規(guī)范管理率和控制率各提升5%，群眾門診平均就診次數(shù)逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到24%，并實現(xiàn)年度寧夏基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，每個縣（區(qū)）至少創(chuàng)建一家國家推薦標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。
三、工作任務(wù)
（一）整合隊伍，實現(xiàn)醫(yī)防人員融合。
1. 調(diào)整管理方式。在組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要成立“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心），統(tǒng)籌負(fù)責(zé)縣（區(qū)）域醫(yī)防融合工作。在管理方式上，樹立醫(yī)療和公共衛(wèi)生“兩手一起抓”的思想，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作同步安排、同步培訓(xùn)、同步服務(wù)、同步督導(dǎo)、同步考核。
2. 優(yōu)化科室職責(zé)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照精簡高效的原則，根據(jù)醫(yī)防融合工作需要，規(guī)范慢性病門診的設(shè)置，整合公共衛(wèi)生和門診服務(wù)科室的職能職責(zé)及人員，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和門診服務(wù)在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務(wù)團(tuán)隊。上下貫通，進(jìn)一步優(yōu)化“鄉(xiāng)村醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）全科醫(yī)生+縣級�？漆t(yī)生+X”的醫(yī)防融合管理基本單元，組建健康服務(wù)團(tuán)隊，明確服務(wù)范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對健康服務(wù)團(tuán)隊的.任務(wù)分配、績效考核等團(tuán)隊管理工作。服務(wù)團(tuán)隊設(shè)立隊長，負(fù)責(zé)對團(tuán)隊隊員的任務(wù)分配、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、績效考核等團(tuán)隊內(nèi)部管理工作，團(tuán)隊成員按照任務(wù)分工規(guī)范提供服務(wù)。在任務(wù)分配時，工作量要向團(tuán)隊中的鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入穩(wěn)步上升。
�。�1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫(yī)生”下基層等活動要求，將縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派醫(yī)生全部納入服務(wù)團(tuán)隊，開展服務(wù)的同時，指導(dǎo)培訓(xùn)鄉(xiāng)、村級隊員。
�。�2）鄉(xiāng)級隊員組成：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員分別劃入具體的服務(wù)團(tuán)隊中。負(fù)責(zé)團(tuán)隊的溝通協(xié)調(diào)，對村級隊員培訓(xùn)指導(dǎo)，在本機(jī)構(gòu)提供具體的服務(wù)，參與村級服務(wù)。
�。�3）村級隊員組成：所有鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)隊隊員，負(fù)責(zé)提供村級具體的服務(wù)。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）資格的鄉(xiāng)級服務(wù)團(tuán)隊隊員，由縣級衛(wèi)生健康行政部門按照鄉(xiāng)村醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)合格后，發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，由縣（區(qū)）衛(wèi)健局聘用到村級提供診療、公共衛(wèi)生服務(wù)，納入健康服務(wù)團(tuán)隊管理。其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
�。ǘ┮�(guī)范服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)防服務(wù)融合。
1. 劃分網(wǎng)格管理�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）管轄區(qū)域為單元，將轄區(qū)劃分成若干個網(wǎng)格，明確健康服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)網(wǎng)格，原則上一個行政村為一個網(wǎng)格，社區(qū)根據(jù)實際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務(wù)重點(diǎn)人群數(shù)量、交通路況等因素，將行政村（小區(qū)）分成兩類。人員集中、路況良好、工作易開展的列為一類；人員分散、地域偏遠(yuǎn)、交通不便的列為二類。撥付服務(wù)項目經(jīng)費(fèi)，在縣（區(qū)）總經(jīng)費(fèi)不變的前提下，核定補(bǔ)助和績效比例傾斜于偏遠(yuǎn)、條件艱苦的二類村（具體傾斜標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)根據(jù)實際確定）。
2. 整合服務(wù)項目。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以及一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，由服務(wù)團(tuán)隊按戶與群眾簽訂服務(wù)協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務(wù)。對于需定期提供隨訪服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫(yī)療服務(wù)融入定期公共衛(wèi)生服務(wù)過程中。對于需提供診療服務(wù)的人群，將預(yù)防性干預(yù)措施融入到診療的過程中。網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊中的鄉(xiāng)村醫(yī)生要切實發(fā)揮轄區(qū)居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務(wù)頻次，提出個性化服務(wù)項目，提升服務(wù)質(zhì)量。
3. 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。將高血壓、糖尿病門診大病認(rèn)定權(quán)限擴(kuò)大至基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將高血壓、糖尿病慢性病門診大病“長處方”下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），允許醫(yī)共體內(nèi)使用同一藥品目錄，鄉(xiāng)級可以使用二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，慢性病門診大病統(tǒng)籌處方可由家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊中的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師開具。
4. 成立專家團(tuán)隊。縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫(yī)院等單位人員組成的慢性病、婦幼專家指導(dǎo)團(tuán)隊，通過線上指導(dǎo)或深入基層現(xiàn)場巡回指導(dǎo)慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)�？h級專家線上指導(dǎo)的次數(shù)，可以沖抵其職稱晉級基層工作經(jīng)歷（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。
�。ㄈ﹥�(yōu)化系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)防信息融合。
參照《縣域醫(yī)共體信息化平臺建設(shè)功能指引（試行）》（寧衛(wèi)辦發(fā)〔2019〕119號），建立完善縣（區(qū)）域統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息平臺，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通共享，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、財務(wù)管理、人事管理和績效管理等技術(shù)支撐，實現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的連續(xù)記錄和服務(wù)。
切實發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理中的基礎(chǔ)支撐和便民服務(wù)作用，依托全區(qū)城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺，結(jié)合縣域醫(yī)共體信息平臺建設(shè)，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內(nèi)容，推廣應(yīng)用電子健康碼和醫(yī)保電子憑證（電子社�？ǎ�，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生、預(yù)約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結(jié)果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導(dǎo)等針對居民的衛(wèi)生健康服務(wù)信息歸集和共享，有效提高醫(yī)防融合管理服務(wù)水平。
�。ㄋ模┱{(diào)整支付方式，推進(jìn)醫(yī)防資金融合。
將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，根據(jù)各類項目資金管理規(guī)定和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌使用各項目資金，制定服務(wù)包的支付標(biāo)準(zhǔn)，向縣（區(qū)）域醫(yī)療健康總院打包支付�？h（區(qū)）域醫(yī)療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類村傾斜，向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，向前端健康預(yù)防傾斜。
（五）完善考核，實現(xiàn)醫(yī)防績效評價融合。
1. 完善評價機(jī)制�？冃гu價實行統(tǒng)一組織、分類實施、綜合評價，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)籌安排，制定評價考核辦法，考核指標(biāo)體系由公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況等組成，考核工作由縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心）具體落實。參照自治區(qū)基本公共衛(wèi)生項目實施進(jìn)度和績效評價要求，考核分平時考核和年終考核。平時考核按季度開展，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）考核領(lǐng)導(dǎo)小組細(xì)化考核評估方案，按季度對轄區(qū)網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊開展公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作情況進(jìn)行考核，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院對鄉(xiāng)級考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、評定，兌現(xiàn)服務(wù)經(jīng)費(fèi)。年終考核，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會同市、縣（區(qū)）醫(yī)保局，結(jié)合基層公共衛(wèi)生服務(wù)年終考核一并開展，根據(jù)考核結(jié)果，兌現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余留用資金。對弄虛作假的將按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。
2. 探索服務(wù)積分�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)的實際，探索醫(yī)防服務(wù)積分方案，明確醫(yī)防服務(wù)質(zhì)量與積分兌換關(guān)系，將服務(wù)量折算成服務(wù)積分，逐步實現(xiàn)考核工作細(xì)化量化。
3. 定期兌現(xiàn)獎懲。按照“錢隨事走”原則，按季度根據(jù)考核辦法或服務(wù)積分，將基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生、基本藥物、一般診療、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)經(jīng)費(fèi)，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊。對考核不合格的，要扣減相應(yīng)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務(wù)團(tuán)隊要將被扣減的工作經(jīng)費(fèi)，根據(jù)內(nèi)部考核，扣減到個人。
四、組織保障
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立固原市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定醫(yī)防融合工作實施方案，開展工作督導(dǎo)，掌握工作進(jìn)展情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題。各縣（區(qū)）要成立相應(yīng)工作組織，進(jìn)一步細(xì)化工作方案，報市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要切實發(fā)揮作用，統(tǒng)一調(diào)度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。
�。ǘ⿵�(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將全市人群總住院量下降結(jié)余出來的醫(yī)保資金，再按照20元/人的籌集標(biāo)準(zhǔn)核算到各縣（區(qū)），用于基層門診大病（慢性�。┑脑\療。在慢性病診療中城鄉(xiāng)居民可優(yōu)先使用門診大病保險政策，再使用普通門診統(tǒng)籌政策，普通門診和門診大病兩項基金可調(diào)劑使用。縣（區(qū)）財政部門要配套醫(yī)防融合專項經(jīng)費(fèi)，用于完善信息化建設(shè)和開展個性化服務(wù)項目等。
�。ㄈ┩晟扑幤繁Ｕ�。慢性病用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品。根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于推進(jìn)落實縣域緊密型醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理工作的通知》精神，在縣（區(qū)）域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一藥品采購、供應(yīng)和配備使用機(jī)制，基層按季度提出采購計劃，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院匯總?cè)h（區(qū)）采購總量，統(tǒng)一采購配送。探索縣（區(qū)）域藥品集中采購二次議價機(jī)制，進(jìn)一步壓縮藥品價格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”平臺功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉(zhuǎn)和審方藥學(xué)服務(wù)，實現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
（四）落實責(zé)任分工。衛(wèi)生健康部門要落實牽頭抓總的職責(zé)，各有關(guān)部門要各司其職，落實責(zé)任，建立部門聯(lián)動機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)防融合工作。衛(wèi)生健康部門要細(xì)化任務(wù)分工，制定醫(yī)防融合績效評價指標(biāo)體系和考核辦法，提高績效評價質(zhì)量。醫(yī)保部門要制定服務(wù)包支付標(biāo)準(zhǔn)和資金考核辦法，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)使用督導(dǎo)，確保資金安全。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 10
為從源頭上預(yù)防和控制重大疾病，實現(xiàn)從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，建立“一手做預(yù)防，一手開處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
堅持預(yù)防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設(shè)，健全健康管護(hù)體系下的醫(yī)防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)，控制疾病危險因素，提升全民健康素養(yǎng)，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。
二、主要措施
�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)防融合運(yùn)行新機(jī)制
1.健全服務(wù)項目融合機(jī)制。各地要建立醫(yī)防融合項目清單，確定本轄區(qū)醫(yī)防融合項目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、傳染病防治、免疫規(guī)劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監(jiān)測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。
2.健全醫(yī)防資源融合機(jī)制。推動總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與疾病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實區(qū)域慢性病防治、婦幼保健、精神衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、免疫規(guī)劃管理和預(yù)防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源一體化管理，提升實驗室檢查檢測能力，推進(jìn)實驗室共享、檢查檢測結(jié)果互認(rèn)。
3.健全醫(yī)防融合工作機(jī)制。完善專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的.合作機(jī)制。開展常見病、多發(fā)病和重大疾病及其危險因素監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)綜合防控干預(yù)；切實承擔(dān)常見病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動醫(yī)療資源、醫(yī)療及公共衛(wèi)生人才、疾病病種“三下沉”，實施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)常見病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。
�。ǘ┞鋵嵢旌罱】抵R普及
強(qiáng)化健康教育的針對性、多樣性、實效性和長效性，提高居民醫(yī)療保健常識和自我保健能力，讓“每個人是自己健—48—康第一責(zé)任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建健康科普講師團(tuán)，以基本醫(yī)療、婦幼保健、中醫(yī)養(yǎng)生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內(nèi)容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專家和授課內(nèi)容；建設(shè)健康科普網(wǎng)絡(luò)直播平臺，定期開展健康知識宣講直播；提高城鄉(xiāng)居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養(yǎng)水平。
�。ㄈ┘涌焱七M(jìn)全覆蓋健康篩查
以健康管理團(tuán)隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規(guī)范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達(dá)到100%，轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結(jié)核和嚴(yán)重精神障礙患者等建檔率達(dá)100%；落實婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛(wèi)生服務(wù)；加大對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和規(guī)范管理。
�。ㄋ模┩七M(jìn)全過程健康干預(yù)
1.加強(qiáng)健康篩查、健康體檢和健康問卷等結(jié)果運(yùn)用，進(jìn)行健康分類、風(fēng)險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類制定健康管理方案。開展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險評估、干預(yù)指導(dǎo)、定期回訪，實施合理飲食、科學(xué)運(yùn)動、中醫(yī)養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢措施，降低高危人群比例。
2.推廣非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，加快預(yù)防接種門診數(shù)字化建設(shè)，改善接種環(huán)境。鼓勵重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規(guī)劃疫苗，適時推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規(guī)劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達(dá)到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。
3.加強(qiáng)婦兒保健全程管理服務(wù)，做實0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。
4.強(qiáng)化醫(yī)校協(xié)作，貫徹零級預(yù)防理念，設(shè)立校園健康講堂，全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護(hù)、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預(yù)防融入學(xué)生實踐培訓(xùn)活動中，實現(xiàn)預(yù)防工作的關(guān)口前移。
5.加強(qiáng)社會心理服務(wù)體系建設(shè)，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搭建基層服務(wù)平臺，落實社會心理服務(wù)疏導(dǎo)和危機(jī)干預(yù)等管理措施，強(qiáng)化對重點(diǎn)人群科學(xué)、規(guī)范服務(wù)，積極培育心理健康意識，提高常見精神障礙防治和心理行為問題識別、干預(yù)水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。
6.加快市全民健康信息平臺建設(shè)，構(gòu)建一個集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)互通，提高醫(yī)防信息利用率和對各類疾病發(fā)病趨勢的預(yù)警監(jiān)控能力。
�。ㄎ澹⿵�(qiáng)化全人群健康管控
1.打好慢性病一體化管理攻堅戰(zhàn)，完善“分區(qū)、分級、分類、分標(biāo)”和“積分制”慢性病管理，做細(xì)做實家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，成立公共衛(wèi)生人員與醫(yī)療人員組成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，增加與居民面對面服務(wù)時間，加強(qiáng)主動隨訪、健康檢測、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化水平，保障和增強(qiáng)服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險。
2.實施“一病多方”制度，根據(jù)患者病情變化及同病異治原則，開展風(fēng)險評估，使用相對應(yīng)的處方（即用藥、疫苗、運(yùn)動、飲食、心理等處方），進(jìn)行個性化的綜合治療和健康指導(dǎo)，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。
3.建立集預(yù)防、治療、康復(fù)等綜合健康服務(wù)為一體的標(biāo)準(zhǔn)化示范門診（高血壓、糖尿病等），配備必要設(shè)施、設(shè)備，通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和技術(shù)指標(biāo)，提高患者區(qū)域內(nèi)就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
4.深化新型結(jié)核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、治療、康復(fù)等“三位一體”防治服務(wù)融合，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)并全程規(guī)范治療。肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率達(dá)到50%以上，成功治療率達(dá)90%以上；新病原學(xué)陽性肺結(jié)核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達(dá)95%以上；降低肺結(jié)核傳播蔓延風(fēng)險，減少全人群感染率。
5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，重點(diǎn)對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預(yù)防控制策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。
6.發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，制定慢性病病種中醫(yī)健康干預(yù)方案與服務(wù)項目。大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法，為人民群眾提供全周期中醫(yī)健康服務(wù)。
（六）推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時調(diào)整市、縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職能設(shè)置，適時掛牌成立市、縣疾病預(yù)防控制局。完善全市疾控機(jī)構(gòu)綜合改革，落實疾控機(jī)構(gòu)實施“公益一類保障、公益二類管理”，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施和實驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設(shè)。推進(jìn)市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院、市臺江醫(yī)院等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬制度改革，實施院長目標(biāo)年薪制；完善公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的工作機(jī)制，激發(fā)內(nèi)生活力，增強(qiáng)工作動力，助推醫(yī)防融合。
三、組織保障
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化人員保障。由各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）牽頭，當(dāng)?shù)丶部刂行呐神v人員，共同設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。
�。ǘ⿵�(qiáng)化工作融合。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）通過購買服務(wù)的方式與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定服務(wù)清單，并開展相關(guān)醫(yī)防融合工作，購買服務(wù)的經(jīng)費(fèi)從總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）結(jié)余資金中列支。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將醫(yī)�；鹋c基本公共衛(wèi)生項目資金整體打包，由總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）統(tǒng)籌使用。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）按參保人數(shù)每人每年10元預(yù)留，年終由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核后確定，由各級衛(wèi)健行政部門作為績效工資增量撥付給各級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 11
為加快推進(jìn)我縣糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點(diǎn)項目實施方案（試行）〉的通知》（湘衛(wèi)函［2019］298號）、湖南省醫(yī)療保障局等4部門《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)［2019］34號）、湖南省衛(wèi)生健康委、湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈湖南省國家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門診建設(shè)試點(diǎn)方案〉的通知》（湘衛(wèi)基層發(fā)［2021］14號）等要求、結(jié)合我縣實際，制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
（一）實現(xiàn)階段目標(biāo)
2022年7月—2024年12月底前，完成衡南縣糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；健全工作機(jī)制，開展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫(yī)療費(fèi)用支出等基線數(shù)據(jù)；開展全縣糖尿病年度標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，糖尿病患者規(guī)范管理率≥61%。
�。ǘ┩晟茩C(jī)制體系
建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、專家指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)落實、居民參與的糖尿病防治工作機(jī)制；建立縣衛(wèi)健組織監(jiān)管、縣醫(yī)保部門監(jiān)管引導(dǎo)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級診療管理、疾控機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)的糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。
（三）提升能力效果
全面提升全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理能效，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)、基本公衛(wèi)與社會醫(yī)保資金、基層與二級及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效，實現(xiàn)糖尿病防治“五個一”目標(biāo)，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務(wù)、一條急診救治綠色通道。
（四）落實指標(biāo)任務(wù)
實現(xiàn)全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫(yī)療、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年穩(wěn)步提高。
二、工作任務(wù)
（一）規(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)
1.規(guī)范國家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心(以下簡稱DPCC)基層中心建設(shè)。明確將全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室全部納入、DPCC體系建設(shè)，并按照DPCC基層中心關(guān)于人員、場地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。
2.規(guī)范DPCC縣級中心建設(shè)。確定衡南縣人民醫(yī)院為DPCC 衡南縣分中心，并按照DPCC縣級中心關(guān)于人員、場地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。
3.評審驗收。DPCC國家中心共同按照DPCC縣級中心和DPCC基層中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對各級中心進(jìn)行驗收。
�。ǘ┩晟品乐文Ｊ�
建立衡南縣糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，以縣人民醫(yī)院為縣分中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及村衛(wèi)生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動，實現(xiàn)衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理。
�。ㄈ┮�(guī)范防治流程
1.村衛(wèi)生室。
(1)高危人群篩查:通過門診或上門的形式，對轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行糖尿病危險因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)一步明確診斷。
(2)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)律隨訪:首次篩查正常者，每3年至少篩查1次;60周歲以上人群，每年至少篩查1次;糖尿病高危人群，每年至少篩查1次;糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次;糖尿病患者,每三個月對血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險因素等進(jìn)行評估，對患者的飲食、運(yùn)動及生活方式等進(jìn)行指導(dǎo)和教育。
(3)患教指導(dǎo):由DPCC縣分中心與所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組建醫(yī)療團(tuán)隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動及生活方式等進(jìn)行基本指導(dǎo)和健康宣教。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。
(1)明確診斷和綜合代謝評估:對快速血糖檢測異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖，75克葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖)和糖化血紅蛋白檢測，明確糖尿病診斷;對糖尿病前期和糖尿病患者進(jìn)行肝 腎功能、血脂等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。
(2)篩查并發(fā)癥:對確診糖尿病者，通過病史詢問和體格檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥;對臨床可疑有并發(fā)癥者進(jìn)行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。
(3)制定初步治療方案:對單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。
(4)遠(yuǎn)程會診和重癥轉(zhuǎn)診:長期代謝控制不達(dá)標(biāo)者或可疑有糖尿病并發(fā)癥者，通過遠(yuǎn)程會診在DPCC縣分中心指導(dǎo)下進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)DPCC縣分中心救治。
(5)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)律隨訪:代謝控制不達(dá)標(biāo)者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達(dá)標(biāo)者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂等(可結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢項目一并開展)。
(6)患教指導(dǎo):由DPCC縣分中心與鄉(xiāng)村醫(yī)生組建醫(yī)療團(tuán)隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動及生活方式等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)和健康宣教。
3.DPCC 衡南縣分中心。
(1)綜合代謝評估:對糖尿病患者進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。
(2)篩查并發(fā)癥:根據(jù)病情及隨訪要求，對糖尿病患者，通過病史詢問、體格檢查及檢驗檢查，系統(tǒng)評估糖尿病慢性并發(fā)癥。
(3)制定綜合治療方案:根據(jù)綜合代謝控制和并發(fā)癥情況，系統(tǒng)制定綜合治療方案。
(4)遠(yuǎn)程會診和重癥轉(zhuǎn)診:長期代謝控制不達(dá)標(biāo)者或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，通過遠(yuǎn)程會診在DPCC省級中心指導(dǎo)下進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)DPCC省級中心救治。
(5)規(guī)律隨訪:代謝控制不達(dá)標(biāo)者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達(dá)標(biāo)者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個月內(nèi)肝腎功能、血脂等項目可參考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)檢驗檢查結(jié)果]。
(6)患教指導(dǎo):對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動及生活方式等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)和健康宣教。
�。ㄋ模┞鋵嵵攸c(diǎn)任務(wù)
全力組織落實、DPCC縣分中心糖尿病分級診療建設(shè)、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、基層服務(wù)能力建設(shè)、教育策略、跟蹤與健康咨詢服務(wù)、組織效果評價等重點(diǎn)任務(wù)。
三、工作步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段(2022年7月底前)
完善DPCC工作方案、計劃和配套文件，召開工作動員會議，全面部署工作任務(wù)，做好健康宣教和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)前期準(zhǔn)備工作。
�。ǘ┓桨笇嵤╇A段(2022年7月—2023年12月)
2023年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設(shè)任務(wù)。健全工作體制，完善工作網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范防治流程，加強(qiáng)督查指導(dǎo)，落實目標(biāo)任務(wù)。
�。ㄈ┰u估驗收階段(2024年1月—2024年12月)
2024年12月底前，全面完成DPCC縣分中心各項既定目標(biāo)任務(wù)，查漏補(bǔ)缺，改進(jìn)提升，總結(jié)經(jīng)驗，建立工作長效機(jī)制，做好轄區(qū)和機(jī)構(gòu)工作考核評估驗收準(zhǔn)備工作。
四、工作要求
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
成立由縣人民政府分管副縣長任組長，縣政府辦公室協(xié)助分管的副主任、縣衛(wèi)生健康局局長任副組長，縣醫(yī)保局、縣財政局、縣疾控中心、縣人民醫(yī)院及27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的'衡南縣糖尿病醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組（成員名單及職責(zé)見附件1）。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由邱同志任辦公室主任，辦公地點(diǎn)設(shè)衡南縣衛(wèi)生健康局，主要負(fù)責(zé)建設(shè)方案制定、工作調(diào)度和考核評估等日常工作。
（二）壓實工作責(zé)任
1.縣衛(wèi)生健康局:負(fù)責(zé)制定和落實相關(guān)工作方案、計劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責(zé);做好監(jiān)督管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、綜合保障和督導(dǎo)考評，將DPCC項目工作納入對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核。
2.縣醫(yī)保局:負(fù)責(zé)將糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷和評估指標(biāo)(按醫(yī)保目錄指定的檢驗方法)納入普通門診統(tǒng)籌報銷范圍;城鄉(xiāng)居民參保對象確診為糖尿病，需住院規(guī)范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫(yī)保報銷。
3.縣財政局:負(fù)責(zé)DPCC縣分中心、基層中心建設(shè)項目財政評審等相關(guān)工作。
4.縣疾控中心:負(fù)責(zé)DPCC項目全程業(yè)務(wù)組織管理、質(zhì)量控制、健康宣教和綜合績效評價;協(xié)助縣衛(wèi)健局制定和落實相關(guān)工作方案、計劃及配套文件，開展綜合培訓(xùn)和督導(dǎo)考核工作。
5.縣人民醫(yī)院:負(fù)責(zé)本級中心及基層中心上轉(zhuǎn)患者的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療和分級轉(zhuǎn)診;做好糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、績效評價和機(jī)構(gòu)內(nèi)健康宣教;協(xié)助縣衛(wèi)健局制定相關(guān)制度職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，開展綜合培訓(xùn)和督導(dǎo)考核工作;按照DPCC 衡南縣分中心標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行建設(shè)，并通過DPCC國家中心評估驗收及現(xiàn)場復(fù)核。
6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心):負(fù)責(zé)基層糖尿病患者的健康管理;組織開展高危人群摸底篩查;落實高�；颊叩拿鞔_診斷;綜合評估糖尿病患者代謝狀態(tài)，制定初步治療方案及實施標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理;向DPCC縣分中心轉(zhuǎn)診救治復(fù)雜、疑難及重癥患者;做好健康宣教和對村衛(wèi)生室監(jiān)測、治療指導(dǎo)工作。
7.村衛(wèi)生室:負(fù)責(zé)基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教;向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告并轉(zhuǎn)診糖尿病患者或高�；颊�。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化資金保障
縣衛(wèi)健局根據(jù)DPCC各級中心工作情況，及時撥付工作專項經(jīng)費(fèi)�？h醫(yī)保局負(fù)責(zé)完善DPCC各級中心的醫(yī)保差異化支付政策，降低基層中心醫(yī)保報銷準(zhǔn)入門檻，提高報銷比例。對符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)從基層中心上轉(zhuǎn)住院者，累計計算住院起付線;向下轉(zhuǎn)診至基層中心住院者，取消起付線。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)
各相關(guān)單位要建立健全工作機(jī)制，切實加強(qiáng)工作督導(dǎo)和培訓(xùn)。制定督導(dǎo)計劃，對DPCC各級中心工作定期開展常態(tài)督導(dǎo)，加強(qiáng)對重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，追蹤整改提升，并進(jìn)行線上平臺登記。切實加強(qiáng)培訓(xùn)，DPCC縣分中心每年至少開展兩次以上業(yè)務(wù)專題培訓(xùn)，并組織跟班學(xué)習(xí);DPCC基層中心每季度至少開展一次以上業(yè)務(wù)專題培訓(xùn)，組織臨床醫(yī)生到DPCC縣分中心跟班學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格考勤考核，確保培訓(xùn)效果。
�。ㄎ澹﹪�(yán)格考核評估
將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設(shè)納入對縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局及各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年度績效考核內(nèi)容，日常督導(dǎo)結(jié)果計入年度考核成績，切實強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 12
為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生深度融合，優(yōu)化常見多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建設(shè)基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，努力實現(xiàn)預(yù)防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)防融合工作，特制定本方案。
一、總體要求
在實施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃”的基礎(chǔ)上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng)建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點(diǎn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)“理念、職責(zé)、管理、隊伍、服務(wù)、場所、流程、考核、績效、信息”十個方面醫(yī)防融合，努力提高基層門診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實增強(qiáng)居民獲得感。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）強(qiáng)化理念融合。
堅持新時期衛(wèi)生健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，按照“大衛(wèi)生、大健康”要求，牢固樹立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要牢固樹立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫(yī)療”和“預(yù)防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進(jìn)管理理念、改變職責(zé)分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強(qiáng)化績效考核。
�。ǘ⿵�(qiáng)化職責(zé)融合。
強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任，完善縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，健全縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。建立以村衛(wèi)健室為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的基層醫(yī)防融合工作責(zé)任體系。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化管理融合。
統(tǒng)籌規(guī)劃、調(diào)配和管理縣域內(nèi)醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防功能定位，保證縣域內(nèi)醫(yī)防融合政策協(xié)調(diào)、管理協(xié)同、工作聯(lián)動。按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強(qiáng)政策協(xié)同，落實縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高血壓、糖尿病”門診用藥納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。
�。ㄋ模⿵�(qiáng)化隊伍融合。
健全醫(yī)防融合組織架構(gòu)，組建由全科醫(yī)生(中醫(yī)醫(yī)生)、上級醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師等共同組成的醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊，有條件的地方可引鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、志愿者、健康管理師等加入團(tuán)隊。醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊的主要職責(zé)是：承擔(dān)門診和住院醫(yī)療服務(wù)，以及按社區(qū)、行政村劃分的老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點(diǎn)人群提供中醫(yī)藥服務(wù)。
�。ㄎ澹⿵�(qiáng)化服務(wù)融合。
醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊作為一個整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團(tuán)隊”方式開展，進(jìn)行基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)銜接，團(tuán)隊中的臨床醫(yī)生在日常診療過程中，及時將診療信息通報團(tuán)隊中公共衛(wèi)生人員，公共衛(wèi)生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應(yīng)人群健康管理;公共衛(wèi)生人員充分利用智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程進(jìn)行健康隨訪與健康管理，及時將服務(wù)對象的異常隨訪結(jié)果與臨床醫(yī)生溝通，由臨床醫(yī)生為該人群提供冶療方案與健康指導(dǎo);團(tuán)隊中其他人員做好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)調(diào)、建檔、統(tǒng)計分析和后續(xù)隨訪管理等工作，實現(xiàn)疾病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理的全過程連續(xù)服務(wù)。
（六）強(qiáng)化場所融合。
醫(yī)防融合服務(wù)場所按照“兩室三站”要求設(shè)置�！皟墒摇笔侵冈O(shè)置家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門診室。家庭醫(yī)生工作室負(fù)責(zé)門診和住院醫(yī)療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，開展簽約履約服務(wù);慢病聯(lián)合門診室由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與上級醫(yī)院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導(dǎo)、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和全程健康管理。“三站”是指在門診大廳設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站，在接種門診設(shè)置婦幼保健工作站，在體檢中心設(shè)置健康體檢服務(wù)站�！叭尽币潺R相應(yīng)設(shè)備，明確相應(yīng)了職責(zé)，營造醫(yī)防融合氛圍。
�。ㄆ撸⿵�(qiáng)化流程融合。
改變“掛號—候診—就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)流程，建設(shè)“登記/掛號—候診—公共衛(wèi)生服務(wù)—就醫(yī)”醫(yī)防融合新流程。所有來院患者及居民必須經(jīng)過“三站”才能進(jìn)入家庭醫(yī)生工作室就診或接受預(yù)防接種或免費(fèi)體等服務(wù)。公共衛(wèi)生人員在工作站負(fù)責(zé)登記/掛號服務(wù)，同時完成預(yù)約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生命體征測量及分診工作。
�。ò耍⿵�(qiáng)化考核融合。
建立切實可行的.醫(yī)防融合工作考核機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊為單位，對其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤�？己藘�(nèi)容由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約履約情況等組成，考核指標(biāo)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際進(jìn)行細(xì)化量化，主要包括家庭醫(yī)生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數(shù)量、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等。
（九）強(qiáng)化績效融合。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效方案的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)防融合績效考核分配機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊為單元實行績效分配，團(tuán)隊成員共享績效分配結(jié)果，團(tuán)隊績效分配因素由基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本醫(yī)療等構(gòu)成，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。
�。ㄊ⿵�(qiáng)化信息融合。
加強(qiáng)醫(yī)防融合工作管理信息建設(shè)，促進(jìn)管理系統(tǒng)互聯(lián)、服務(wù)數(shù)據(jù)互通。逐步將基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實時更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多環(huán)節(jié)共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實減輕基層工作人員重復(fù)工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
三、有關(guān)要求
各地要充分認(rèn)識建立醫(yī)防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，強(qiáng)化督導(dǎo)考核，組織推進(jìn)基層醫(yī)防融合工作。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案 13
為全面落實《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》和國家、省《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》要求，為進(jìn)一步做實做細(xì)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，有序推進(jìn)基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作，結(jié)合我縣工作實際，特制定本方案。
一、政策依據(jù)
�。ㄒ唬﹪倚l(wèi)生健康委員會、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號）
�。ǘ┦⌒l(wèi)健委、省財政廳《關(guān)于切實做好2018年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》（晉衛(wèi)基層發(fā)[2018]3號）
（三）《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）
�。ㄋ模秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改稀罚�2018版）
�。ㄎ澹吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017-2025年）》
二、工作目標(biāo)
為貫徹落實黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”,“倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病”，堅持基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，結(jié)合分級診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善措施，提升基層醫(yī)務(wù)人員能力，完善服務(wù)模式，建立激勵機(jī)制，為糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強(qiáng)居民感受度和獲得感，引導(dǎo)糖尿病患者基層首診，提高患者規(guī)范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終實現(xiàn)以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合的工作效果，切實提高居民生活質(zhì)量，提高國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果。
三、主要內(nèi)容
（一）加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)
《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版），適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，是基層糖尿病管理的技術(shù)規(guī)范�？h醫(yī)療集團(tuán)要通過多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)指南內(nèi)容，積極參加省、市培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，逐步實現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。
�。ǘ┩晟品⻊�(wù)模式
以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊為基礎(chǔ)，建立“1+1+X”的醫(yī)防融合糖尿病管理團(tuán)隊，完成目標(biāo)人群的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、規(guī)范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導(dǎo)、個性化健康教育等項健康管理工作，確保簽約一個、履約一個、辦好一個。
在“1+1+X”團(tuán)隊模式中：第一個“1”是村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生。職責(zé)任務(wù)是：會同綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院確定目標(biāo)人群，對目標(biāo)人群開展定期隨訪、指導(dǎo)用藥、健康教育、健康生活方式指導(dǎo)。第二個“1”是疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員等。職責(zé)任務(wù)是：目標(biāo)人群的定期檢測、體檢、個性化健康教育�！癤”是綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院主治醫(yī)師、營養(yǎng)師以及參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的其他人員。職責(zé)任務(wù)是：協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室確定目標(biāo)人群，對目標(biāo)人群進(jìn)行規(guī)范化治療、用藥指導(dǎo)、個性化健康教育。
�。ㄈ┍Ｕ匣舅幬�
嚴(yán)格按照國家基本藥物制度中慢性病種的.基本用藥規(guī)定，對于服藥依從性好、病情穩(wěn)定的高血壓慢性病患者，可使用上級醫(yī)院的延伸處方，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量，并將延長處方藥品納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。依托縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，實現(xiàn)基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。
�。ㄋ模┮�(guī)范服務(wù)流程
積極探索建立糖尿病分級診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、規(guī)范服務(wù)流程，賦予家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊一定比例的專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。
1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程：
（1）簽約服務(wù)流程：通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)篩查發(fā)現(xiàn)患者，或接診患者→進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。
�。�2）上轉(zhuǎn)患者流程：首診醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團(tuán)隊的二級及以上醫(yī)院→二級及以上醫(yī)院�？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→首診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單→將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。
2.二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程：
�。�1）初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派專科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。
�。�2）接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系共建簽約團(tuán)隊的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→�？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn)診單→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
�。ㄎ澹┨岣咧嗅t(yī)藥服務(wù)能力
進(jìn)一步加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在糖尿病防治中的優(yōu)勢和作用，提高中醫(yī)規(guī)范化診療服務(wù)能力，通過足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開展糖尿病中醫(yī)診療、中醫(yī)藥咨詢指導(dǎo)，推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健知識和技術(shù)方法，增強(qiáng)民眾維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。
（六）建立管理質(zhì)控平臺
充分發(fā)揮信息化對基層糖尿病醫(yī)防融合的助推作用，選取1-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)合實際情況，開發(fā)、改造信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)上下互聯(lián)互通，便于全面掌握所轄區(qū)域糖尿病管理情況，并可隨時針對問題進(jìn)行質(zhì)量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時、便捷、有效，進(jìn)而提高基層糖尿病診療水平，促進(jìn)分級診療，推動糖尿病防控新局面。
�。ㄆ撸╅_展健康知識宣教
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內(nèi)容。結(jié)合健康素養(yǎng)促進(jìn)行動項目工作及健康教育六進(jìn)、“三減三健”健康中國行、醫(yī)院健康講堂、健康家庭創(chuàng)建等項目工作，充分利用報紙、電視、電臺、微信、微博、健康宣傳咨詢、健康講座、張貼海報等多種形式開展宣教，提高居民健康意識。
�。ò耍┘訌�(qiáng)生活方式干預(yù)和自我管理
倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責(zé)任人”理念，開展糖尿病患者及高危人群生活方式干預(yù)指導(dǎo)。發(fā)揮營養(yǎng)師、健康管理師、健康指導(dǎo)員、社會體育指導(dǎo)員等社會力量作用，增加生活方式干預(yù)覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識較強(qiáng)、有積極性的患者擔(dān)任組長，并對組長進(jìn)行自我管理目標(biāo)制定、自我管理技能、自我管理行為干預(yù)、自我監(jiān)測、并發(fā)癥的自我預(yù)防等方面開展培訓(xùn)，引導(dǎo)其指導(dǎo)其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實自我健康管理目標(biāo)，以共情為基礎(chǔ)構(gòu)建互幫互助關(guān)系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。
（九）建立激勵機(jī)制
縣醫(yī)療集團(tuán)要探索建立爭取基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)對2型糖尿病醫(yī)防融合管理的資金支持和績效掛鉤機(jī)制，細(xì)化糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容，合理分配糖尿病患者健康管理服務(wù)項目資金占比，根據(jù)糖尿病患者管理數(shù)量和質(zhì)量撥付資金。積極爭取醫(yī)保資金對基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作的支持。
四、職責(zé)分工
�。ㄒ唬┛h級衛(wèi)計行政部門：成立本級工作領(lǐng)導(dǎo)組，組建專家隊伍，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基層糖尿病醫(yī)防融合工作的領(lǐng)導(dǎo)、動員和協(xié)調(diào)，制定實施細(xì)則，對活動開展情況進(jìn)行指導(dǎo)和督查。
�。ǘ┽t(yī)療集團(tuán)：是糖尿病醫(yī)防融合實施的第一責(zé)任主體，要精心部署，細(xì)化醫(yī)防融合的服務(wù)內(nèi)容、職責(zé)分工、宣傳發(fā)動、人員培訓(xùn)、工作流程制定等項工作。負(fù)責(zé)組織縣級醫(yī)院臨床專家?guī)头�、分級治療、雙向轉(zhuǎn)診、績效考評、總結(jié)報告等。
�。ㄈ┛h疾控中心：組織開展糖尿病患者流行病學(xué)調(diào)查分析，有針對性地開展健康生活方式指導(dǎo)，探索建立糖尿病流行與控制趨勢監(jiān)測體系，組建技術(shù)力量隊伍，組織實施監(jiān)測評估工作。
�。ㄋ模┗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)糖尿病臨床初步診斷，按照《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版），規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、評估、基本治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。
�。ㄎ澹┒壖耙陨厢t(yī)院：負(fù)責(zé)糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度�？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評估。二級醫(yī)院要負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
�。┘彝メt(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊：結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專科醫(yī)師、全科（責(zé)任）醫(yī)生為核心的團(tuán)隊簽約服務(wù)，建立1+1+X糖尿病管理團(tuán)隊。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，為糖尿病患者提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)，并指導(dǎo)患者從首診開始合理有序就醫(yī)。
五、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)療集團(tuán)、市縣疾控中心和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識，明確責(zé)任分工，建立工作制度，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，研究制定本轄區(qū)切實可行的實施方案，積極探索醫(yī)防融合工作。縣醫(yī)療集團(tuán)要發(fā)揮“一體化”管理的優(yōu)勢，精心部署，扎實推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時，認(rèn)真做好動員部署，通過召開會議、舉辦培訓(xùn)班等形式，提高基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，為試點(diǎn)工作的順利開展打下堅實基礎(chǔ)。
�。ǘ┓e極穩(wěn)妥推進(jìn)�？h衛(wèi)生計生局、縣醫(yī)療集團(tuán)要堅持從實際出發(fā)、因地制宜，針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大政策傾斜和探索創(chuàng)新力度，逐步構(gòu)建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務(wù)模式。要合理核定簽約服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金分擔(dān)比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務(wù)、分類簽約等形式，滿足居民多層次服務(wù)需求。構(gòu)建一體化服務(wù)流程，通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約診療等手段提高醫(yī)療服務(wù)整體效率，采取 “基層首診、上級診斷”、“上級制定方案、基層實施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務(wù)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基層糖尿病醫(yī)防融合工作。
�。ㄈ┙㈤L效機(jī)制。縣醫(yī)療集團(tuán)要按照“統(tǒng)一管理指南、統(tǒng)一人員培訓(xùn)、統(tǒng)一質(zhì)量評價、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一宣教內(nèi)容”的原則，在推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)能力和健康管理水平，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊，結(jié)合分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，完善服務(wù)措施，建立激勵機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)防融合，為糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強(qiáng)居民感受度和獲得感，提高國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果。
�。ㄋ模┳龊眯麄饕龑�(dǎo)。積極開展專題培訓(xùn)，及時準(zhǔn)確解讀政策，切實提升基層醫(yī)務(wù)人員的政策水平和執(zhí)行力，充分調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。堅持正面輿論引導(dǎo)，大力宣傳醫(yī)防融合工作典型經(jīng)驗和進(jìn)展成效，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營造良好氛圍。加強(qiáng)對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和糖尿病防治知識的宣傳，提高群眾對基層糖尿病醫(yī)防融合工作的認(rèn)知度和認(rèn)可度，樹立科學(xué)就醫(yī)理念。
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