糖尿病慢病管理實施方案
糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。以下是小編整理的糖尿病慢病管理實施方案（精選6篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
糖尿病慢病管理實施方案1
一、糖尿病概述
糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，伴有因胰島素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質代謝異常。該病在臨床上的主要病征為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體重減輕。
糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占比例約90%，以胰島素抵抗為主，伴胰島素分泌不足。也叫成人發病型糖尿病，多在35～40歲之后發病。
就中醫而言，我國最早的醫書《黃帝內經·素問》及《靈樞》中就記載“消渴癥”病名。漢代名醫張仲景《金匱要略》之消渴篇對“三多”癥狀亦有記載。唐朝初年，我國著名醫家甄立言首先指出，消渴癥患者的小便是甜的。
二、糖尿病診斷新標準
1．糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）
2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7。0mmol/L（126mg/dl）
3．葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2ｈ血糖值（PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）
三、糖尿病的危害
1．糖尿病引起病痛和治療措施給患者帶來不便。
2．糖尿病并發癥造成殘廢或者早亡。
3．用于糖尿病治療的費用可能給其本人、家庭、工作單位以及國家帶來沉重經濟負擔。
4．急性并發癥
（1）糖尿病酮癥酸中毒
�。�2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）
（3）糖尿病合并呼吸道、泌尿系統、皮膚等感染
5．慢性并發癥
（1）引起糖尿病性視網膜病變——導致糖尿病患者失明的主要原因。
�。�2）引起糖尿病腎病——導致腎功能衰竭。
（3）引起大血管病變——導致中風。對于心血管病，有70％患者并發動脈粥樣硬化而導致冠心病。
（4）損害神經系統——運動和感覺功能受損。
�。�5）糖尿病足——是截肢、致殘主要原因。
四、糖尿病中醫藥防治：
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1、上消（肺熱津傷）型
表現：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌質紅少津，苔薄黃，脈洪數。
方藥：玉泉丸、消渴丸
單方驗方：降酮湯、人參白虎湯
2、中消（胃熱熾盛）型
表現：多食易饑，口渴尿多，形體消瘦，大便干結，舌苔黃干，脈滑數。
方藥：玉女煎、消渴丸
單方驗方：參黃降糖方、蘿卜汁、消三多湯、扶脾消渴湯
3、下消（腎虛精虧）
表現：尿頻量多，混濁如脂膏，尿甜，口干，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，腰腿酸痛。舌質紅少津，脈細數。
方藥：六味地黃丸、杞菊地黃丸、消渴丸
單方驗方：下消飲、滋腎蓉精丸、補腎滋陰湯
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黃芪40克，生地黃30克，山藥30克，玄參35克，黃芩15克，黃連15克，川芎15克，黃柏15克，赤芍15克，蒼術15克，梔子20克，茯苓20克，當歸20克，生牡蠣50克。
水煎2次，分2次服用，每日一劑。
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主穴：胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪
配穴：上消者，加太淵、少府；中消者加內庭、地機；下消者加復溜、太沖。
操作：主穴用毫針補法或是平補平瀉法。
（四）耳針療法
選胰膽、內分泌、腎、三焦、耳迷根、神門、心、肝、肺、屏尖、胃等穴，每次以3～4穴，毫針用輕刺激，或用撳針埋藏或用王不留行籽貼壓。
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選心俞、肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞或相應夾脊穴、曲池、足三里、三陰交、關元、太溪。每次選取2～4穴，以當歸或黃芪注射液，或用小劑量胰島素穴位注射，每穴位注射液0。5～2。0毫升。
（六）飲食療法
控制每日攝入總熱量，維持理想的體重；平衡膳食，食物多樣化，谷類是基礎，限制脂肪攝入量，高膳食纖維膳食，減少食鹽攝入，堅持少量多餐，定時、定量、定餐，多飲水，限制飲酒。
�。ㄆ撸┻\動療法
時間一般在餐后60～90分鐘，每日1～2次，每次20～30分鐘。運動定時定量，要持之以恒。方式可步行、散步、慢跑、游泳、打太極拳、爬樓梯、騎自行車等。
糖尿病慢病管理實施方案2
為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發癥發生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個�。ㄊ校╅_展糖尿病管理模式推廣項目，糖尿病管理方式推行項目執行方案。為指導各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結合當地特點，創建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經驗。
一、目標
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推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
�。ǘ┚唧w目標。
1.建立規范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。
2．開展糖尿病慢性并發癥篩查，了解本地區慢性并發癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發癥的發生。
3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。
二、任務和措施
�。ㄒ唬┟鞔_綜合醫院、社區衛生服務機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。
�。ǘ┙⒕C合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學科的聯合診療團隊；社區衛生服務機構要設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。
（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進修、培訓和學術研討等服務，指導社區規范執行項目技術標準；疾病預防控制機構要對社區醫護人員開展營養、運動和心理等相關知識的培訓。
�。ㄋ模┨剿魈悄虿〗】荡龠M新方法。社區衛生服務機構要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣，規劃方案《糖尿病管理方式推行項目執行方案》。
�。ㄎ澹┙⑻悄虿』颊邤祿芾硇畔⑾到y，使綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構能夠實現數據共享，綜合利用基本信息。
三、項目評估和質量控制
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通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務需求，社區糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。
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通過問卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數據分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據。
�。ㄈ┵|量控制。
項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導檢查，每年進行1次工作總結。
四、組織結構和職責
（一）組織結構圖。
（二）國家項目領導組職責。
1.審批項目計劃、預算和決算。
2.監督項目進展。
3.舉行項目階段性論證會、協調會等。
（三）國家項目專家組職責。
1.負責指導、論證并確定項目技術內容。
2.負責編寫培訓教材。
3.監督評估項目的進度和質量。
�。ㄋ模﹪翼椖抗ぷ鹘M職責。
1.制訂項目工作計劃。
2.負責項目各方的聯絡和協調。
3.負責起草和整理項目文件。
4.掌握項目工作進度，督促項目工作。
�。ㄎ澹┩茝V地區項目工作組職責。
1.組織實施項目工作。
2.根據各地區實際，創新和推廣適合當地的管理方案。
3.提供項目所需的行政及技術支持，確保項目順利進行。
4.檢查督導項目工作。
五、項目進度計劃
�。ㄒ唬┠�10-12月：制訂項目實施方案和技術標準、建立數據庫、現場培訓和基線調查。
�。ǘ┠�1月-年7月：規范化管理、干預、督導、指導和經驗交流。
�。ㄈ┠�1-8月：評估和總結。
六、項目督導和考核指標
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1.項目工作組和項目專家組督導。
2.在項目工作組的指導下，各項目地區實行交叉督導。
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1.綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。
2.糖尿病管理指南和技術標準執行情況。
3.醫生、護士接受培訓、進修情況。
4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發癥檢查率。
5.應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。
6.開展項目實踐與研究，發表學術論文、學術交流情況。
七、項目經費管理
�。ㄒ唬╉椖拷涃M由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。
�。ǘ┟渴。ㄊ校╉椖拷涃M為30萬元，項目開始后先支付10萬元，剩余20萬元將根據項目進展和年度考核情況逐年下撥。
（三）項目經費主要用于項目管理工作，各項目點應利用國家基本公共衛生服務項目費用，做好糖尿病防治工作。
糖尿病慢病管理實施方案3
糖尿病是一種慢性疾病，而糖尿病對于每個人的傷害都是不一樣的。有些糖尿病癥狀男性有而女性沒有，那么，糖尿病癥狀都有哪些呢？就這個問題下面唐易舒糖尿病治療中心權威專家就向大家介紹一下。糖尿病癥狀有：
一、糖尿病導致男性陽痿。
糖尿病患者容易發生動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化能影響到莖動脈，使序貫變得狹窄，供血量較少；糖尿病血糖過高時，糖尿病患者體內代謝紊亂，導致神經系統功能受損，神經傳導受阻，從而降低性欲；性激素的分泌也因代謝系統失調受到影響。導致陽痿。
二、糖尿病導致男性排尿困難。
排尿受人體植物神經的支配，是通過膀胱尿饑和尿道括約肌完成的，正常情況下，當膀胱里尿液充盈時，神經感受就會將信號傳入神經中樞，神經中樞在通過傳出纖維發出排尿信號。于是，膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，排尿便得以順利完成。長期的高血糖狀態會損害人們支配膀胱和尿道的植物神經，導致植物神經功能紊亂，使膀胱逼尿肌或尿道括約肌的功能出現障礙，從而可引起排尿功能障礙。
三、糖尿病加重男性前列腺肥大病情。
有些糖尿病患者出現排尿困難以后，以為是前列腺肥大，去方法檢查時才發現自己還患有糖尿病。糖尿病患者長期的高血糖，損害了人們支配膀胱和尿道的植物神經，導致植物神經功能紊亂，使膀胱逼尿肌或尿道括約肌的功能出現障礙。
下面推出一款帕蘭諾糖尿病茶
1、科學組方是效果的物質基礎。根據四氣五味選料，還要測定每一位花草有效物質含量。
2、正確配伍是本品的靈魂。本品按照相須相使相畏相殺相惡相反單行七種關系科學配伍，它正像把散兵游勇編成軍隊一樣
【1】使每個原料在配方中君、臣、佐、使角色明確，
【2】嚴格的定量使每個原料效用發揮的得當。
【3】揚長避短、形成協同的有效無副作用的完整產品。
3、正確的歸經使藥效道路暢通直達病位。這三點形成了本品 1+1+1大于和的效果。
糖尿病慢病管理實施方案4
一、工作目標
及時更新、規范糖尿病教育內容，為臨床提供糖尿病教育的新動向、新信息，為全院各護理單元提供信息支持和技術指導，開展疑難個案的護理會診，提高糖尿病教育的有效性，最終使患者提高自我照顧能力，達到行為改變。
二、成員組成組 長：王瑞蓉
成 員：米 雪 付鳳霞 王秀鳳 賈曉靜 何亞琴 馬晉平
溫 云 李 霞 張 茹 王 虹 秦 梅 楊 柳
三、工作職責
1、對患者進行糖尿病教育、糖尿病自我管理技能和營養狀況評估，從而為患者制定個體化的教育計劃和隨訪日程安排。在初次評估中應考慮患者的學習障礙、教育和專業背景、當前所患其他疾病、學習準備就緒狀態、家庭和社會支持程度等情況。
2、以一對一或小組教育形式，在門診或醫院以循證醫學研究為基礎，為糖尿病患者提供糖尿病教育。
3、與糖尿病管理小組的其他成員交流，必要時向患者推薦其他專業醫護人員，以便為患者提供進一步的糖尿病教育、咨詢、社會服務或家庭護理。
�。�、設置教育課程，包括教育內容與日程安排。
�。�、記錄患者的代謝控制指標結果和行為改變情況。
６、隨訪與跟蹤。
糖尿病慢病管理實施方案5
為了切實做好我鎮糖尿病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，根據《國家基本公共衛生服務項目實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實施方案》
一、目標任務
通過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立我鎮糖尿病患者健康管理檔案;組建糖尿病患者健康管理服務網絡;加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮糖尿病慢性病的發生和發展。力爭在20xx年底前，全鎮病人管理率達80%以上;規范管理率達到90%以上;健康體檢率達到80%;管理人群血糖控制率達到100%。
二、項目內容
根據《2型糖尿病管理服務規范》對轄區內15歲以上2型糖尿病患者進行規范管理。
1、患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展15歲以上居民每年測血糖;居民診療過程測血糖;健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛生醫療單位聯系測血糖;居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。
2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估;對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表。
3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。
三、職責分工：
㈠、成立項目領導組，負責項目的領導和協調，(領導組名單附后)。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務。
㈡、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術培訓、健康教育、考核驗收、相關材料印制和資料整理上報等工作。
㈢、各村衛生室負責對各村15歲以上人群開展糖尿病患者管理(患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)
㈣、我院負責本轄區項目的宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生室開展糖尿病患者管理(患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。
四、工作實施安排
�、�、項目啟動階段
1、成立慢病項目領導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設置管理門診、制度規范上墻。
2、召開全鄉糖尿病、慢性病健康項目啟動會。
3、編制印發各種制度、表格及宣傳材料。
4、對相關人員進行業務知識和管理技能的培訓。
�、�、宣傳篩查建檔階段
1、大力宣傳：通過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內容，把黨的'溫暖普照到每個目標人群。
2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。
3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發現糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。
4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。
5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。
6、開展督導：市疾控中心對我鄉糖尿病工作進行多次督導，督導內容主要是人員落實工作進度發現率、建檔率、隨訪率、控制率，經費使用等，并寫好半年和年度工作總結。
7、組織相關專業技術人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導。
糖尿病慢病管理實施方案6
一、不同年齡段[血糖標準值]
首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標準”，并做到勤監測、勤管理，不能放松懈怠。
先說60歲以前群體，應達到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60歲-80歲，空腹小于7、餐后小于11，80歲及以上老人可放寬標準，但也應空腹小于8、餐后小于12。
雖說醫學上沒有規定必須給糖尿病做年齡分級管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩定幾乎是必然趨勢，因此應該對高年齡群體做一定放寬處理。
注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要盡快就醫，這個時候發生酮中毒幾率非常之高！酮中毒會導致糖尿病友突然昏厥，若暈倒后身邊沒人，死亡風險極大！
二、日常飲食、運動管理
2.1 飲食要求
對于糖尿病友，關于飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數量重于品種”。
比如說，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那么它不會對你的血糖水平下降有太大幫助，因為當數量上升時，即使是低糖食品，糖也會大量累積，和吃細糧沒有區別。
因此，對于正常人群來講，主食（米、面、饅頭等）一天應在6-7兩左右，糖尿病友如果不干體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動的糖尿病友，最多吃到8兩！
你可能會說，我還要干活，8兩怎么夠？但是你要分清楚是一時的工作重要，還是自己的生命重要！
注意：以上說的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。
2.2 運動管理
糖尿病友一定要堅持運動，即使是瘦子，也要運動。
對于胖子來講，絕大多數的糖尿病都屬于“富貴型糖尿病”，其實就是吃出來的，平時的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當其中，在控制飲食的基礎上，做到每天運動1小時左右，多有氧運動，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進行，因為此時體內糖分少，可能引起低血糖情況，對于糖尿病人來講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！
對于瘦子來講，多為“經典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運動，這個運動并非為減肥，而是消耗體內多余的糖分，用來降低血糖，運動方式一樣，多有氧運動，同樣不要空腹進行。
注意：運動，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運動培養成一種意識，讓自己常常處于一種“累”的狀態，比如說在家的時候，能站著就別坐著，出門的時候能騎車就不要坐車或開車，通過生活中的細節提高運動頻率，消耗多余糖分，養成這種運動習慣和意識，對血糖控制更加有利！
三、西藥用藥指導
對于中國人、糖尿病管理來講，首選藥物即二甲雙胍，這是個好藥，無可厚非。
咱們中國人的體質來說，一般需要每天吃到3片，才能達到良好的降糖作用，同時二甲雙胍還會抑制食欲，對肥胖的糖尿病友是很合適的，但由于體質不同，醫生會囑咐你用藥數量，遵醫囑就行，比如說胃部不好的糖尿病友來講，吃2片或3片根本受不了，這個時候考慮換其他藥物。
另外則是磺脲類藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由于種類較多，具體遵醫囑即可。
其他的西藥，還有格列類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應癥都有差異，不能擅自使用。
注意：切記3個字，遵醫囑、遵醫囑、遵醫囑！
四：中醫干預調理方案
前面說，糖尿病在中醫里稱為“消渴癥”，但消渴癥不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？
先說糖尿病前期患者，前期他根本沒有感覺，沒有多吃多喝多尿體重下降，你怎么說人家是消渴癥？中醫講“辨癥治療”，沒有癥狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說就是消渴癥。
于我個人臨床經驗來看，糖尿病前期達不到“津液虧損”的地步，而往下發展則是津液虧損，津液是哪里負責？
我們講，脾胃是后天之本，脾才是運化津液的關鍵！肺是管津液疏布！所以，對于前期，甚至中期糖尿病友來說，我的建議是“先調脾胃功能，補虧補虛次之”，首先讓體內津液運化代謝回歸正常，那么血糖大概率會得到改善。
常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據大家癥狀不同而定，中醫用藥精髓就在于“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用于所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類問題，可以辯癥后給出建議。
平時來講，可以通過飲食來改善脾胃功能。
首先，對于牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因為寒涼賞脾胃嘛，本來糖尿病友的脾胃功能已經很差了，不要雪上加霜。
其次，五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過的“數量重于品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，
關于豆制品是否能吃的問題，臨床上不建議腎功能有問題的糖尿病友吃豆制品。
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