申請臨時(shí)救助申請書15篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編精心整理的申請臨時(shí)救助申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
申請臨時(shí)救助申請書1
xx政局領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我叫王素云，1961年到新疆工作，現(xiàn)年81歲，丈夫已去世四年，獨(dú)自一人生活。20xx年3月患上乳腺癌，在農(nóng)四師醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)院到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療。兩地治療共花費(fèi)6萬多元，花掉了我的全部積蓄，目前，還要定期檢查長期服藥，用藥很貴；現(xiàn)在緊靠每月2千多元的退休工資來維持，再加上買藥治病，生活十分困難。今特申請大病醫(yī)療救助。盼批準(zhǔn)，萬分感謝。
申請人：xx
xx年xx月xx日
申請臨時(shí)救助申請書2
尊敬的市鄉(xiāng)人民政府：
申請人（病人）：_________
女
漢族
_________年_________月_________日出生
現(xiàn)年60歲
身份證號(hào)：_________
農(nóng)民
現(xiàn)住組
申請人：_________
漢族
_________年_________月_________日出生
身份證號(hào)：_________
農(nóng)民
系丈夫
現(xiàn)住
我和丈夫一直在家務(wù)農(nóng)，_________年_________月_________日，我_________以腦出血_________住治療。期間花費(fèi)元。
后來隨著病情發(fā)展，日我又被轉(zhuǎn)往鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院住院治療，經(jīng)過儀器進(jìn)一步檢查被確診為（4mm×8mm）破裂導(dǎo)致的出血，在鄭大一附院治療期間花費(fèi)元。期間的'醫(yī)藥費(fèi)用全靠親朋好友轉(zhuǎn)借，高昂的費(fèi)用還不包括出院以后每月高達(dá)_________元的后續(xù)用藥費(fèi)用。目前家里共舉債高達(dá)6萬余元。家里日常生活靠親戚接濟(jì)度日，異常艱難。
目前我家庭年收入不足_________元，丈夫閆國俊左臂骨折，行動(dòng)受限，不能勞動(dòng)。兩個(gè)兒子初中畢業(yè)后沒有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬般無奈的情況下特向張得鄉(xiāng)人民政府提出臨時(shí)救助申請，懇望批準(zhǔn)為謝！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：_________
_________年_________月_________日
申請臨時(shí)救助申請書3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是XX市XX街XX社區(qū)居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的.心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活�，F(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出救助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出救助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮！
申請人：
XX年XX月XX日
申請臨時(shí)救助申請書4
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我叫XXX，現(xiàn)年XX 歲，XX省XX縣人，現(xiàn)為XXX市污水處理廠的一名普通員工。20xx年9月4日下午，我在下班回家途中突遭嚴(yán)重交通事故，后經(jīng)XXX市第一人民醫(yī)院五官科醫(yī)護(hù)人員近六個(gè)小時(shí)的精心救治和悉心護(hù)理，終于使我脫離了生命危險(xiǎn)，后來我才得知，這次意外造成了我頜面嚴(yán)重粉碎性骨折。在我從發(fā)生意外到入院接受救治的這段時(shí)間里，單位的領(lǐng)導(dǎo)和同事在工作之余多次來醫(yī)院探望我的病情，悉心詢問傷勢如何、治療方案等相關(guān)問題，使我倍受感激，在此我一并表示深深的謝意。
這次經(jīng)歷，使我在身體和心理上倍受痛苦和煎熬。身體上的痛苦和折磨不言而喻，在此我不再多言。心理上的影響主要來自于面部傷害造成的容貌的毀損，以及因救治而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)濟(jì)上帶來的重負(fù)。從9月4號(hào)入院接受手術(shù)到10號(hào)，一星期的醫(yī)療費(fèi)用就已經(jīng)接近五萬五千元，而且據(jù)醫(yī)生保守估計(jì)，從本次手術(shù)到出院的后期費(fèi)用，以及因面部容貌恢復(fù)需要而可能進(jìn)行的二次手術(shù)后續(xù)治療，全部費(fèi)用應(yīng)該會(huì)超過十萬元人民幣。所有這些經(jīng)濟(jì)上的壓力對(duì)我和我的家庭來講，真的是難以承受。
有關(guān)我的家庭情況，以下簡要地向各位領(lǐng)導(dǎo)做一介紹。我目前離異單身，與前妻育有一子，離異后兒子和我生活在一起，現(xiàn)在XXX市XX學(xué)校上二年級(jí)。因?yàn)闆]有住房，我跟兒子現(xiàn)在和父親母親及弟弟一家共七口人（弟弟一家包括其本人、弟媳及其子）居住在一起。父親收入較低，每月大概1400元左右，母親沒有收入，并且父親母親身體健康狀況不好，需常年用藥治療。弟弟及弟媳均以務(wù)工為生，每月的收入除去要償還其在買房時(shí)背負(fù)的債務(wù)以外，剩下的也就幾乎只能勉強(qiáng)維持生計(jì)。
這次變故，不僅對(duì)于我，而且對(duì)我的整個(gè)家庭來講都是一次非常重大的打擊，使我們原本就不寬裕的家境更加雪上加霜。但是，無論如何，面對(duì)這么多人的關(guān)心和期盼，尤其想到需要贍養(yǎng)的年邁的'父親母親和需要撫育的稚嫩的幼子，在今后的生活中，我必須堅(jiān)定而堅(jiān)強(qiáng)地去面對(duì)一切。正所謂“眾人拾柴火焰高”，我堅(jiān)信在我人生遭遇如此重大的患難的時(shí)候，領(lǐng)導(dǎo)和集體絕不會(huì)袖手旁觀。為此，經(jīng)再三考慮， 我特向各位領(lǐng)導(dǎo)提出救助申請，熱切渴望能得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)和幫助。我想，有了領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和集體的幫助作為強(qiáng)大的后盾，我一定能夠更加堅(jiān)強(qiáng)地戰(zhàn)勝病痛，戰(zhàn)勝困難，讓我的人生在遭遇黑暗時(shí)可以讓我看到黎明前的曙光。等到身體痊愈，在今后的工作中我會(huì)加倍努力，以此來回報(bào)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)愛和集體的關(guān)心。在此懇請得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)，為盼！ 最后，在中秋佳節(jié)到來之際，真誠祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)節(jié)日快樂，合家幸福，身體安康，工作順利！
此致
敬禮！
申請人：XXX
XXXX年X 月 XX日
申請臨時(shí)救助申請書5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我是xx街10號(hào)12委居民xx，年齡38歲。父親于1980年轉(zhuǎn)業(yè)回地方后，在新發(fā)鎮(zhèn)政府武裝部工作。可是在1994年5月份父親因車禍去世了，當(dāng)時(shí)我正在遼寧盤錦服役，家里的.生活負(fù)擔(dān)全部都落在了體弱多病無職業(yè)的母親身上，當(dāng)時(shí)妹妹只有15歲在讀書。母親靠在街道上干零活，打工難以維持生計(jì)，現(xiàn)申請社會(huì)臨時(shí)救助金，望批準(zhǔn)為盼!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請臨時(shí)救助申請書6
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!
我是張?jiān)来逦褰M303號(hào)居民岳存孝，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我家現(xiàn)有6口人，身患癌癥、骨瘦如柴、古稀之年的我、老伴;兒子000，兒媳0000，孫子00000，孫女0000。
我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴0000070歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院�，F(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動(dòng)，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
家里面唯一的經(jīng)濟(jì)來源是6畝地及農(nóng)副產(chǎn)品。不幸的是，今年八月份，家里面唯一的頂梁柱兒子0000，在搭豬圈期間，從棚頂子上掉下來。導(dǎo)致頸椎骨折、脊髓受損且伴隨出血。一直平面臥床3個(gè)月，直至現(xiàn)在才下床活動(dòng)。因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動(dòng)。在住院期間，住院費(fèi)全是親戚、朋友都傾力幫助我們繳納�，F(xiàn)在在重病恢復(fù)期，日常飲食也得需要人照顧，只有年邁、患病的我、老伴和體弱多病的兒媳3人輪流照顧。
兒媳0000，身高1米5，體重80斤左右。因前幾年出車禍，導(dǎo)致割除脾臟，現(xiàn)身體抵抗力極差且不能干重活，
9月份正值2個(gè)孩子開學(xué)，學(xué)費(fèi)也是親戚們東拼西湊來的，都說：“不論如何都要讓孩子上完學(xué)”。而且，孩子們在校在學(xué)習(xí)各方面都表現(xiàn)較突出。為此，孩子們曾產(chǎn)生輟學(xué)的念頭，被我們及親戚嚴(yán)厲的拒絕了。我經(jīng)常這樣對(duì)孩子講：“人窮志不窮”, “窮且益堅(jiān)”，現(xiàn)實(shí)情況是今年的學(xué)費(fèi)按時(shí)繳上了，可是明年的學(xué)費(fèi)又在哪里呢?
現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的.生活費(fèi)都很難保證，對(duì)我們家庭來說是一筆很大的開銷。家里面的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
申請臨時(shí)救助申請書7
尊敬的勐卡鎮(zhèn)人民政府：
本人xxx，男 彝族，1956年03月10日出生，現(xiàn)年55歲，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxx;妻子：xxx，漢族，1963年07月01日出生，身份證號(hào)：xxxxxxxxxx，長女：xxxx，彝族，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx，長子：xxx，彝族，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx，現(xiàn)居住在勐卡鎮(zhèn)原政府招待所職工宿舍。
自xx年3月我從政府招待所下崗后一直沒有工作，妻子也是個(gè)無業(yè)人員，我們一家月基本生活都靠城鎮(zhèn)低保金維持的。妻子一直體弱多病，xx年9月到思茅六十二醫(yī)院檢查出右腎囊腫、型糖尿病、右束支傳導(dǎo)阻滯等病，一直在醫(yī)院住院治療高額的`治療費(fèi)(16500元)幾乎花掉了我家的全部積蓄。女兒xx考入昆明財(cái)經(jīng)大學(xué)現(xiàn)已是大三學(xué)生，一年學(xué)費(fèi)都是一萬多。兒子當(dāng)兵回來后一直沒有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬般無奈的情況下特向勐卡鎮(zhèn)政府提出臨時(shí)救助申請，懇望批準(zhǔn)為謝!
特此申請
申請人：xxx xx年12月15日
申請臨時(shí)救助申請書8
xx鎮(zhèn)政府及民政辦公室：
我叫xx，家住xx區(qū)xx，系xx社區(qū)。我現(xiàn)年xx歲，體弱多病，與丈夫離婚多年，孤身一人，無依無靠，無田無地，生活毫無著落每天只好以撿破爛為生。去年在山上挖藥草不幸左手骨折（現(xiàn)在不能下力，已成殘疾），對(duì)于毫無生活來源的我無疑是雪上加霜；今年撿破爛時(shí)，我餓得實(shí)在不行，在垃圾堆里撿垃圾食品吃，真是禍不單行，我得了疾病住進(jìn)人民醫(yī)院搶救，可我沒錢，等不到病愈我就出院了。現(xiàn)在我四肢無力，發(fā)麻發(fā)痛，一變天就疼痛的身體現(xiàn)在更是疼痛難忍，度日如年的我本想一死了之，也許是一種解脫，可想到黨的好政策，死亡的'腳步讓我停了下來，當(dāng)?shù)孛裾欢〞?huì)挽救蒼生，體恤民情，會(huì)挽救我這樣一個(gè)體弱多病、來日不多、已近黃昏、無依無靠的殘疾老人，所以我特此申請當(dāng)?shù)卣⒚裾o予我臨時(shí)性生活救助，在此向你們表示衷心感謝！
此致
敬禮
申請人：xx
xx年xx月xx日
申請臨時(shí)救助申請書9
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命；20xx年7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的'中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累。為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XXXX年XX月XX日
申請臨時(shí)救助申請書10
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx ，男,xxxx年4月出生，xxx縣xx鎮(zhèn)xx村人，xxx年畢業(yè)于xxxx，現(xiàn)在是廣州一家網(wǎng)絡(luò)公司普通職員，妻子xxx待業(yè)。
本人xxx于20xx年x月，于xxxx年xx月身體不適查出xxxxx，從廈門轉(zhuǎn)院到上海，又從上海轉(zhuǎn)院至廣州。
治療至今，本人xxx接受了xxx化療、一次腫瘤切除手術(shù)，花費(fèi)xxxx萬余元,以至于生活困難�，F(xiàn)在xxx情況穩(wěn)定，但是還需要進(jìn)行鞏固治療以及周期性檢查(每次檢查都不屬于報(bào)銷范圍)，因家庭實(shí)在難以支付以后的`治療費(fèi)用，在借貸無門的情況下向政府部門求助，請求給予經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)助!萬分感謝，待我發(fā)達(dá)之際，必定回報(bào)社會(huì)。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
申請臨時(shí)救助申請書11
尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫XXX，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住XX鎮(zhèn)XX村七巷8號(hào)。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為XXXXXXXXXX等病癥，后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的`。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺(tái)高筑。
因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝。本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XXXX年XX月XX日
申請臨時(shí)救助申請書12
尊敬的xx鎮(zhèn)人民政府：
本人xxx，x族，xx年xx月xx日出生，現(xiàn)年xx歲，身份證號(hào)：xxxxx；妻子：xx，x族，xx年xx月xx日出生，身份證號(hào)：xxxx，長女：xx，xx族，身份證號(hào)：xxxx，長子：xx，x族，身份證號(hào)：xxxxxx，現(xiàn)居住在xx鎮(zhèn)原政府招待所職工宿舍。
自20xx年xx月我從政府招待所下崗后一直沒有工作，妻子也是個(gè)無業(yè)人員，我們一家月基本生活都靠城鎮(zhèn)低保金維持的`。妻子一直體弱多病，20xx年xx月到xx醫(yī)院檢查出右腎囊腫、型糖尿病、右束支傳導(dǎo)阻滯等病，一直在醫(yī)院住院治療高額的治療費(fèi)（xx元）幾乎花掉了我家的全部積蓄。女兒xxxx考入xx大學(xué)現(xiàn)已是大三學(xué)生，一年學(xué)費(fèi)都是一萬多。兒子當(dāng)兵回來后一直沒有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬般無奈的情況下特向勐卡鎮(zhèn)政府提出臨時(shí)救助申請，懇望批準(zhǔn)為謝！
特此申請！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請臨時(shí)救助申請書13
**民政局：
我是(地址人名)xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx隊(duì)xxx，家里有x人，自在xxxx醫(yī)院被診斷為xxxx并在xxx醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療后，并于今年x月x號(hào)至x月x號(hào)在xx醫(yī)院接受放療治療，總費(fèi)用為xxx元，新農(nóng)合補(bǔ)助金額為xxxx元，個(gè)人自付為xxxx元。由于自然災(zāi)害的影響，家里農(nóng)作物不豐收，家里條件非常困難，所以特寫此申請補(bǔ)助。
此致
敬禮
申請人：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日
申請臨時(shí)救助申請書14
我叫周篤春，家住永定區(qū)南莊坪五組坡，系永康社區(qū)。
我現(xiàn)年68歲，體弱多病，與丈夫離婚多年，孤身一人，無依無靠，無田無地，生活毫無著落每天只好以撿破爛為生。去年在山上挖藥草不幸左手骨折(現(xiàn)在不能下力，已成殘疾)，對(duì)于毫無生活來源的我無疑是雪上加霜;今年撿破爛時(shí)，我餓得實(shí)在不行，在垃圾堆里撿垃圾食品吃，真是禍不單行，我得了疾病住進(jìn)人民醫(yī)院搶救，可我沒錢，等不到病愈我就出院了。
現(xiàn)在我四肢無力，發(fā)麻發(fā)痛，一變天就疼痛的身體現(xiàn)在更是疼痛難忍，度日如年的我本想一死了之，也許是一種解脫，可想到黨的好政策，死亡的`腳步讓我停了下來，當(dāng)?shù)孛裾欢〞?huì)挽救蒼生，體恤民情，會(huì)挽救我這樣一個(gè)體弱多病、來日不多、已近黃昏、無依無靠的殘疾老人。
所以我特此申請當(dāng)?shù)卣�、民政給予我臨時(shí)性生活救助，在此向你們表示衷心感謝!
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
申請臨時(shí)救助申請書15
xxx:
我叫周篤春，家住永定區(qū)南莊坪五組坡，系永康社區(qū)。我現(xiàn)年68歲，體弱多病，與丈夫離婚多年，孤身一人，無依無靠，無田無地，生活毫無著落每天只好以撿破爛為生。去年在山上挖藥草不幸左手骨折，對(duì)于毫無生活來源的我無疑是雪上加霜；今年撿破爛時(shí)，我餓得實(shí)在不行，在垃圾堆里撿垃圾食品吃，真是禍不單行，我得了疾病住進(jìn)人民醫(yī)院搶救，可我沒錢，等不到病愈我就出院了�，F(xiàn)在我四肢無力，發(fā)麻發(fā)痛，一變天就疼痛的身體現(xiàn)在更是疼痛難忍，度日如年的我本想一死了之，也許是一種解脫，可想到黨的`好政策，死亡的腳步讓我停了下來，當(dāng)?shù)孛裾欢〞?huì)挽救蒼生，體恤民情，會(huì)挽救我這樣一個(gè)體弱多病、來日不多、已近黃昏、無依無靠的殘疾老人，所以我特此申請當(dāng)?shù)卣�、民政給予我臨時(shí)性生活救助，在此向你們表示衷心感謝！
申請人：周篤春
20xx.x.x
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