中西醫(yī)整體治療的畢業(yè)論文
一、概念、病因及病機
1、慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, CPP）是指慢性盆腔及泌尿生殖系統(tǒng)疼痛綜合征，是一種常見的衰退性疾病，常見于泌尿科、婦科和消化科。許多醫(yī)務工作者質(zhì)疑慢性盆腔痛的存在，因為有些患者通過診斷性檢查并不能發(fā)現(xiàn)明確的病理改變。國際疼痛學會（IAPS）將慢性盆腔痛定義為沒有明確病理改變的慢性復發(fā)性盆腔疼痛，有明顯的婦科起源但沒有明確的組織損傷和病因。臨床腹腔鏡檢查或剖腹探查發(fā)現(xiàn)許多CPP患者疼痛程度與病理改變的程度之間并不成正比，軀體化主訴常常是一種或唯一的癥狀出現(xiàn)在婦科醫(yī)師面前。目前對婦科慢性盆腔疼痛定義為： CPP是引起盆腹腔多種組織器官功能障礙的常見疾病，通常是指由于盆腔臟器功能性和（或）器質(zhì)性原因?qū)е碌囊耘枨患凹捌渲車M織、器官周期或非周期性疼痛為主的一組疾病或癥候群，持續(xù)6個月以上。
2、婦科慢性盆腔疼痛的病因：CPP的一個顯著特征是育齡女性占據(jù)非常大的比例, 14.7%的育齡女性患有盆腔痛。其病因包括：盆腔粘連、盆腔靜脈瘀血綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥、盆腔術后、慢性盆腔炎、子宮脫垂和后屈子宮，及其他相關疾病引發(fā)的盆腔疼痛，如泌尿系統(tǒng)疾�。ò螂组g質(zhì)炎、神經(jīng)源性疼痛），胃腸源性CPP等。
3、現(xiàn)代醫(yī)學對CPP的認識及診治
現(xiàn)代醫(yī)學主要借助于各種檢查手段，排除器質(zhì)性病變引起的疼痛，目前腹腔鏡檢查是最有效的協(xié)診手段，可達85%。大量研究發(fā)現(xiàn)[1,2]CPP的發(fā)生與神經(jīng)纖維異常增生及神經(jīng)沖動傳導異常有關，目前對導致這些異常的原因不明確，對可能發(fā)生的機制：①女性生殖器官受來源于盆叢和下腹下叢神經(jīng)支配；②分布于子宮和陰道的痛覺神經(jīng)纖維，其神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導受生殖器官生殖狀態(tài)的影響；③分娩、婦科腹腔鏡手術、剖宮產(chǎn)手術、盆腔炎性疾病、外傷等引起的下腹下神經(jīng)叢的損傷及由此引起的神經(jīng)重建可導致CPP；④由疼痛、精神因素引起的去甲腎上腺素明顯增高，盆腔肌肉因其α2受體含量豐富，極為可能導致尿道括約肌、逼尿肌、骨盆肌緊張性疼痛；⑤神經(jīng)沖動在不同神經(jīng)傳導通路中存在相互影響；⑥盆腔器官具有相同的神經(jīng)傳導通路，不同器官其功能狀態(tài)可以相互影響。目前并無很好的針對性CPP的治療，臨床多為對癥、抗炎、激素等方法，也結合有抗抑郁劑及心理治療，嚴重者采用子宮切除和雙側附件切除或神經(jīng)根切斷術，只能使部分CPP病人疼痛得以緩解。
4、傳統(tǒng)醫(yī)學對CPP病機的認識和診治
中醫(yī)對慢性盆腔疼痛的辯證有：濕熱瘀互結、氣滯血瘀、肝腎不足、氣虛血瘀、陽虛寒凝、寒濕凝滯、中氣下陷，前兩種是其常見的證型,且多相兼為病�？偟牟C為：虛、瘀、郁。中醫(yī)認為“久病必虛”，“久病必瘀”，“女子以肝為先天”。 CPP病程遷延，久治不愈，肝失調(diào)達，氣機不利，氣滯而血瘀，沖任失于溫煦，胞脈虛寒而發(fā)病。三者互為因果，惡性循環(huán)，造成CPP頑固而難治。 中醫(yī)藥治療CPP是緩解非手術指征CPP的重要方法，臨床上主要依據(jù)CPP分型論治，采用活血化瘀、益氣升陽、疏肝解郁等法，結合有中藥灌腸、針灸。
二、中西醫(yī)整體化治療在CPP疾病中的認識
疼痛可能作為CPP患者唯一的主訴，表現(xiàn)出程度不同的軀體或心理改變，對此提出應該將慢性盆腔痛患者的情緒和心理改變視為疼痛的結果而不是原因。作為醫(yī)務工作者必須意識到疼痛作為預警的生物學意義，可防止機體受到更進一步的損害；由于易受到情緒心理因素的影響，疼痛的嚴重程度與患者的主觀描述、主觀體驗相關。以人為本，從個性中搜尋其身心和環(huán)境間相互影響的科學共性，并發(fā)現(xiàn)新的個性，就能超出過去的.認識誤差，作個性化的身心治療，以取得較好的療效。
由于CPP病因復雜，以慢性癥狀為特征，不易找到確切的病因，對于CPP患者僅就婦科門診而言治療相當困難，因為其涉及多個臨床學科，而臨床醫(yī)生的認識不充分，易導致不適當?shù)臋z查和治療，是疾病進一步復雜化，最終使醫(yī)患雙方對疾病喪失信心，嚴重的甚至采取包括臟器切除、神經(jīng)根切除的手段，但又不能緩解癥狀。故筆者認為作為一名婦科醫(yī)生必須明確導致女性CPP的各種疾病及相關知識，并了解CPP的社會心理學因素在CPP發(fā)生、發(fā)展及轉歸中的作用，在臨床上以西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證及審查病因相結合進行中西醫(yī)整體化診治，找出中藥、針灸及西藥可能作用的途徑，在臨床上建立了系統(tǒng)的中西醫(yī)整體化治療慢性盆腔疼痛的方案，臨床效果顯著。
筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌失衡構成的網(wǎng)絡和級聯(lián)反應導致CPP的發(fā)病，尤其是育齡女性占據(jù)非常大的比例，這一點提示作為女性內(nèi)分泌的重要器官-卵巢的功能涉及到CPP發(fā)生。其臨床資料顯示女性CPP患者大多數(shù)有性激素水平失衡，卵巢功能低下，排卵障礙。故臨床上以提高卵巢功能為主，降低盆腔PGE2的高水平，提高β-內(nèi)啡肽的濃度和PRL水平，不僅抑制了局部的炎性反應和盆腔生殖區(qū)域的疼痛，而且提高了患者的免疫力及卵巢功能，臨床顯示疼痛消減、異位病灶縮減、并促使正常排卵和妊娠。其效果明顯優(yōu)于單純使用中醫(yī)藥和西藥或手術來緩解患者痛苦的方法。
三、中西醫(yī)整體化治療CPP的綜合措施
1、明確治療的切入點：性激素水平失衡，卵巢功能低下。
2、西醫(yī)的辨病和中醫(yī)的辨證相結合：利用現(xiàn)代醫(yī)學完善的檢驗和檢查手段排除器質(zhì)性疾病來確定符合CPP，由于CPP呈慢性遷延性疾病，患者多表現(xiàn)為腎虛，氣虛，故中醫(yī)多辯證為肝腎不足、氣虛血瘀，臨床以益氣補腎調(diào)肝為主，祛瘀祛濕濁為輔，達到益腎調(diào)肝，溫通化瘀，緩急止痛。
3、針刺穴位、中藥灌腸、中藥熱敷：針刺穴位有：三陰交、委中、次髎、血海。將服用的中藥煎劑一部分灌腸及中藥熱敷，可增強盆腔局部血液循環(huán)，促進盆腔炎癥的吸收，松解盆腔粘連，改善盆腔功能。
4、心理疏導、生活方式的改善、加強運動：對于CPP女性患者，尤其注重心理疏導，筆者認為情緒和心理障礙對CPP的發(fā)病和嚴重程度有明顯關系。張震[3]研究提示社會心理因素可能是女性CPP發(fā)病的成因之一，CPP女性患者多為婚姻狀況較差，文化程度較低，總病程較長，診治次數(shù)及惡性生活事件較多。對于首診的CPP患者，應先建立溝通的橋梁，獲得患者的信任，針對患者具體實際情況給予個性化診療方案。強調(diào)改善生活方式，態(tài)度要積極，樹立信心，求醫(yī)就診應被動變主動，能夠堅持配合治療。加強有氧運動和盆底肌鍛煉，改善情緒，放松壓力，緩解疼痛癥狀，提高自我的生活質(zhì)量。
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