勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)(匯編15篇)
在我們平凡的日常里，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？以下是小編為大家收集的勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)1
甲方：___，性別：___，___歲，___年___月___日生。
乙方：____有限公司，地址，___。
法定代表人：李四，總經(jīng)理，電話(huà)___。
甲方于___年11月進(jìn)入乙方單位工作，于___年___月至___年___月期間擔(dān)任客戶(hù)經(jīng)理工作，月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過(guò)年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購(gòu)買(mǎi)過(guò)社保、沒(méi)有支付過(guò)合同提成款、也未簽訂過(guò)書(shū)面勞動(dòng)合同。___年___月___日，甲方訴乙方勞動(dòng)爭(zhēng)議一案被蜀山區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理(___)蜀勞仲案字第236號(hào)�，F(xiàn)甲方張三與乙方___文化傳播有限公司經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方___文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計(jì)___元，與___年___月___日當(dāng)日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請(qǐng)求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請(qǐng)求;
3、雙方之間就本案無(wú)其他爭(zhēng)議;
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：___乙方：______
日期：___日期：______
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)2
申請(qǐng)人：xx，男，漢族，19xx年6月7日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)，系死者xx之子。
被申請(qǐng)人：xx公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)xx與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬xx與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為xx于20xx年7月3日在xx省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證xx其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：__________________
年月日__________________
被申請(qǐng)人: __________________
年月日 __________________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)3
甲方：__________________，身份證號(hào)碼：__________________
乙方：__________________，身份證號(hào)碼：__________________
依照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就雙方就勞動(dòng)關(guān)系解除、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自20年月日起解除雙方的.勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項(xiàng)共計(jì)人民幣元，其余款項(xiàng)和權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其他任何款項(xiàng)。
三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)議第二條約定的款項(xiàng)后，雙方勞動(dòng)爭(zhēng)議一次性了結(jié)，各類(lèi)款項(xiàng)全部結(jié)清，無(wú)其他任何未了的爭(zhēng)議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無(wú)異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
乙方(簽名捺印)：__________________
代表簽字：__________________
年月日__________________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)4
申訴人：_____，男，白族，_____年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：_____，律師，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人：_____有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯仕澤，_____有限公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：王其明，律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人：普清紅，_____有限公司員工，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，在本案審理過(guò)程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù)，對(duì)照申訴人實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。
二、外勤補(bǔ)助費(fèi)按實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補(bǔ)助費(fèi)每人800元。
四、_____年5月起至7月止的.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請(qǐng)求。
本調(diào)解書(shū)一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書(shū)確定的義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以申請(qǐng)有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：_____
xx員：_____
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)5
申請(qǐng)人：___，男，漢族，___年______月______日出生，住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號(hào)，系死者_(dá)__之子。
被申請(qǐng)人：___公司。
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)___與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬___與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)__于______年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。
此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證___其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由___承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，___市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。
本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
被申請(qǐng)人：
______年______月______日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)6
申請(qǐng)人(甲方)：___________________________________________。
被申請(qǐng)人(乙方)：_________________________________________。
本案當(dāng)事人自愿將_______________________糾紛，申請(qǐng)_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，經(jīng)審查，該案符合勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)受理?xiàng)l件。在調(diào)解員___________________主持調(diào)解下，雙方達(dá)成本協(xié)議�；景盖椋�
__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
協(xié)議內(nèi)容：
1.______________________________________________________________ ;
2.______________________________________________________________ ;
3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。
本調(diào)解協(xié)議由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章，經(jīng)調(diào)解員簽字并加蓋調(diào)解組織印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。
本協(xié)議一式_____份，由雙方當(dāng)事人各持一份，本調(diào)解委員會(huì)保留一份，具有同等效力。
申請(qǐng)人：(簽字或蓋章)___________________
被申請(qǐng)人：(簽字或蓋章)___________________
調(diào)解員：(簽字)_________________、_____________________
勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)：(蓋章)
簽訂日期：____年___月__日 ____年___月__日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)7
甲方：張三，女，28歲，xxxx年7月日生。
乙方：xxxx文化傳播有限公司，地址，xx市長(zhǎng)江中路X幢X室。
法定代表人：李四，總經(jīng)理，電話(huà)。
甲方于xxx年11月進(jìn)入乙方單位工作，于xxx年11月至xxx年3月期間擔(dān)任客戶(hù)經(jīng)理工作，月薪20xx元并按合同款3%提成。xxx年3月至xxx年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過(guò)年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購(gòu)買(mǎi)過(guò)社保、沒(méi)有支付過(guò)合同提成款、也未簽訂過(guò)書(shū)面勞動(dòng)合同。xxx年9月14日，甲方訴乙方勞動(dòng)爭(zhēng)議一案被蜀山區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理(xxx)蜀勞仲案字第236號(hào)。現(xiàn)甲方張三與乙方xxxx文化傳播有限公司經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方xxxx文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計(jì)7500元，與年月日當(dāng)日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請(qǐng)求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請(qǐng)求;
3、雙方之間就本案無(wú)其他爭(zhēng)議;
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
日期：日期：
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)8
申請(qǐng)人：__X，男，漢族，19__X年6月7日出生，住__X省__X縣__X鎮(zhèn)__X村__X號(hào)，系死者_(dá)_X之子。
被申請(qǐng)人：__X公司。
法定代表人：__X，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)__X與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬__X與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)_X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X鎮(zhèn)__X高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證__X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由__X承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，__X市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：年月日
被申請(qǐng)人：年月日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)9
甲方：__________________身份證號(hào)碼：__________________。
乙方：__________________，身份證號(hào)碼：__________________。
甲、乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就雙方相關(guān)勞動(dòng)爭(zhēng)議事宜達(dá)成如下和解協(xié)議，以資共同遵守。
第一條甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣元整（大寫(xiě)：整），前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其他任何款項(xiàng)。
第二條在甲方依本協(xié)議約定付清全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方之間勞動(dòng)爭(zhēng)議相關(guān)事宜產(chǎn)生的所有糾紛即告終結(jié)，各類(lèi)款項(xiàng)全部結(jié)清，無(wú)其他任何未了的爭(zhēng)議和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，不得以本協(xié)議作為主張權(quán)利的.依據(jù)。
第三條乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無(wú)異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
第四條本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
年月日__________________
乙方(簽名捺印)：__________________
代表簽字：__________________
年月日__________________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)10
甲方：
身份證號(hào)：
乙方：
身份證號(hào)：
由于乙方在勞動(dòng)合同期內(nèi)主動(dòng)申請(qǐng)辭職，甲、乙雙方在遵守相關(guān)法律、法規(guī)的前提下，經(jīng)過(guò)充分、友好的協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議，以茲雙方共同遵守：
一、甲、乙雙方的.勞動(dòng)合同自年月日解除。
二、甲方一次性補(bǔ)助乙方各種費(fèi)用元，該費(fèi)用包括但不限于社會(huì)保險(xiǎn)或綜合保險(xiǎn)、值班很加班工資、補(bǔ)貼、休息日及法定節(jié)假日補(bǔ)償費(fèi)等。
三、上述費(fèi)用中，元為甲方應(yīng)為乙方補(bǔ)繳的社保費(fèi)用，現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方，由乙方以個(gè)人身份，自行補(bǔ)繳社保。
四、在本協(xié)議簽訂之后日內(nèi)，甲方將上述費(fèi)用支付給乙方。
五、甲方將上述款項(xiàng)支付后，雙方關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系方面的。權(quán)利與義務(wù)關(guān)系全部終結(jié)，今后不存在任何糾紛。
六、甲方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向乙方主張任何權(quán)利。
七、乙方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向甲方主張任何權(quán)利。
八、乙方如違反本協(xié)議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金元整。
九、本協(xié)議內(nèi)容乙方應(yīng)嚴(yán)格保密，不得對(duì)任何人泄露。
十、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
十一、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，工會(huì)執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
法定代表人或委托人(簽章)：
年月日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)11
甲方：__________________
乙方：公司__________________
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就勞動(dòng)爭(zhēng)議事宜達(dá)成如下一致條款，以供執(zhí)行：
一、雙方一致同意由乙方一次性支付甲方補(bǔ)償款整（￥ .00）。
二、甲方確認(rèn)，在收到上述元整補(bǔ)償款后，雙方有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系期間的所有問(wèn)題（包括但不限于甲方年月日勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴書(shū)的申訴請(qǐng)求）均已解決；甲方立即向裁委員會(huì)撤回勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，甲方承諾不得以任何方式向乙方主張勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的`任何權(quán)益。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：__________________
年月日__________________
乙方：__________________
年月日__________________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)12
甲方：___(注明名稱(chēng)、地址、法定代表人等)
乙方：___(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因___引起爭(zhēng)議，乙方___于___年___月___日向___勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出仲裁請(qǐng)求，現(xiàn)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一、同意解除勞動(dòng)合同，解除勞動(dòng)合同的'日期為：___年___月___日;
二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向___勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出撤回仲裁請(qǐng)求。
三、在___勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)核準(zhǔn)乙方撤回仲裁請(qǐng)求后___日內(nèi)，甲方一次性支付乙方___方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(違約金)___元;
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：______
法定代表人或委托代理人：___
___年___月___日
乙方(簽字)：______
___年___月___日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)13
申訴人：周家光，男，白族，1980年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：王黎軒，律師，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人：xx有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯仕澤，xx有限公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：王其明，律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人：普清紅，xx有限公司員工，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，在本案審理過(guò)程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
一、20xx年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù)，對(duì)照申訴人實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。
二、外勤補(bǔ)助費(fèi)按實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補(bǔ)助費(fèi)每人800元。
四、20xx年5月起至7月止的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請(qǐng)求。
本調(diào)解書(shū)一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書(shū)確定的義務(wù)的'，另一方當(dāng)事人可以申請(qǐng)有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員:xxx
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)3
申請(qǐng)人：___，男，漢族，19___年6月7日出生，住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號(hào)，系死者_(dá)__之子。
被申請(qǐng)人：___公司。
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)___與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬___與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)__于20xx年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。
此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證___其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由___承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，___市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。
本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人
年 月 日 年 月 日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)14
申訴人：____________________________
委托代理人：________________________
被訴人：____________________________
委托代理人：________________________
申訴事由及請(qǐng)求的情況：
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調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容：
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申訴人：________________
被訴人：________________
仲裁員：________________
______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
______年______月______日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)15
申請(qǐng)人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
被申請(qǐng)人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人_______在被申請(qǐng)人_______開(kāi)辦的._______拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、由_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元；
2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元；
2、在_______年___月___日前，由_______為_(kāi)______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名）________
調(diào)解員（簽名）________
_______年____月_____日
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