實(shí)用的仲裁申請書模板匯總5篇
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，我們都會(huì)用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編幫大家整理的仲裁申請書5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
仲裁申請書 篇1
商事仲裁申請書
申請人： 法定代表人： 住所： 委托代理人： 聯(lián)系電話：
被申請人： 法定代表人： 住所： 聯(lián)系電話：
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同價(jià)款人民幣_(tái)_____。
2. 支付違約金
3. 由被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
被申請人于XXXX年XX月XX日向申請人采購了總金額為XXXXX萬元的起重吊裝設(shè)備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申請人______元（大寫____________元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按______計(jì)算，共計(jì)______元，應(yīng)由被申請人支付于申請人。
基于上述事實(shí)，申請人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實(shí)真相，依法維護(hù)申請人合法權(quán)益。
此致
XX市仲裁委員會(huì)
XXXXXXXXXXXX有限公司
法定代表人：
年 月 日
經(jīng)濟(jì)仲裁申請書
申訴方：××縣××鎮(zhèn)××村村委會(huì)
法定代表人：牛××，村長
被訴方：××縣××廠，地址：××縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號(hào)
法定代表人：南××，廠長
案由：被訴方單方終止合同。
請求事項(xiàng)：
(一)繼續(xù)履行協(xié)議；
(二)賠償申訴方經(jīng)濟(jì)損失。
事實(shí)與理由：
20××年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書第xx條規(guī)定：“本協(xié)議簽訂后，雙方信守協(xié)議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議，一切后果由提出終止協(xié)議方負(fù)責(zé)�！�(見附件2)
雙方于20××年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計(jì)劃20××年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20××年8月突然提出：“經(jīng)請示縣經(jīng)計(jì)委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商，同時(shí)主動(dòng)向縣經(jīng)計(jì)委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會(huì)，公然單方終止協(xié)議，不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)損失，還無理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項(xiàng)。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補(bǔ)貼，故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議，但被訴方卻根本聽不進(jìn)去，置經(jīng)濟(jì)合同法和雙方簽訂的協(xié)議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護(hù)國家的法律尊嚴(yán)，保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵害，特向貴會(huì)提出仲裁申請，請求依法裁決。
此致
××縣工商行政管理局經(jīng)濟(jì)仲裁委員會(huì)
申訴方：××鎮(zhèn)××村民委員會(huì)(印)
20××年4月1日
附：1．本申請書副本一份。
2．協(xié)議書一份(復(fù)印件)。
3．被訴方擅自終止合同的函件一份。
勞動(dòng)仲裁申請書
申請人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx 被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx
法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理 電話：xxxxxxx 申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同20xx年9月8日
到20xx年10月9日雙倍工資計(jì)20xx元;
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)4469元;
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)1650元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元
六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年年終獎(jiǎng)2750元。
合計(jì)金額：22497.15元
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月，工資為20xx元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。
現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計(jì)20xx元;
根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)4469元（一年半）。
被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。
被申請人未按時(shí)支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。
根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：（1）用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動(dòng)者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
此致
xx縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì)
申請人： （簽名或簽章）
年 月 日
工傷仲裁申請書
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦 住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤 地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 法定代表人： 電話： 業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*xx月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*xx月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年xx月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào)）。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第XX號(hào)）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
二0一二年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
撤銷仲裁裁決申請書
申請人：青島康大食品有限公司，住所地：青島膠南市人民東路
519號(hào)。法定代表人：高巖緒。
被申請人：周興海，男，漢族，1976年8月14日出生，住四川省宣漢縣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)壩街48號(hào)。聯(lián)系電話：13808024329:
申請事項(xiàng)：
1、判決撤銷成都市成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)第**號(hào)作出的成華勞人仲委裁字（20xx）第615號(hào)裁決書。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
申請理由：
一、仲裁裁決的法律適用錯(cuò)誤，
成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)基于錯(cuò)誤的事實(shí)認(rèn)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條、第46條規(guī)定，裁決申請人支付被申請人半個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，是不符合法律規(guī)定的。具體理由如下：
1、成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)在仲裁本案時(shí)，事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤。
第一：被申請人勞動(dòng)合同期間處于試用期，根據(jù)申請人向成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)提交的申請人公司的《績效考核制度》、周興海的《績效考核表》、公司對作出的《關(guān)于周興海同志的處罰決定書》、《通知書》、《關(guān)于周興海處罰規(guī)定》、雙方簽訂的《勞動(dòng)合同》等證據(jù)相互佐證，可以證實(shí)申請人處于合同試用期，被申請人工作期間違反公司規(guī)章制度，被申請人績效考核不合格，但成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)裁決書中（見裁決書第7頁第14行---20行）認(rèn)為申請人舉證的20xx年8月份對周興海的績效考核表中沒有周興海的簽字，以此推斷申請人提供的此證據(jù)依據(jù)不充分，屬于事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，為什么8月份對周興�？冃Э己藳]有周興海的簽字，那是因?yàn)橹芘d海工作不服從公司規(guī)章制度管理規(guī)定，側(cè)面證明了周興海違反了公司績效考核的規(guī)定，按照公司績效考核規(guī)定，任何員工必須進(jìn)行績效考核，周興海入職后4月、5月、6月、7月的績效考核都簽字，為什么8月份績效考核不簽字呢，只能證明其8月份不服從公司管理，由于自己的行為導(dǎo)致績效考核無勞動(dòng)者簽字，故，應(yīng)認(rèn)定申請人提供的8月份績效考核是真實(shí)的，能證明周興海8月份績效考核不合格，不服從公司管理。
第二：由于被申請人不服從公司規(guī)章制度管理，申請人對被申請人開除與其解除勞動(dòng)合同，是符合《勞動(dòng)合同法》第三十九條規(guī)定：“勞動(dòng)者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同：（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；（二）嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度的；”，申請人就是依據(jù)被申請人處于試用期，又經(jīng)考核不合格，不服從公司管理，所以申請人有權(quán)利與其解除勞動(dòng)合同，故，成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)裁決以《勞動(dòng)合同法》第46條規(guī)定第1款裁決，裁決申請人向被申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，屬于法律適用錯(cuò)誤。第三：因?yàn)椤秳趧?dòng)合同法》46條第1款規(guī)定：“勞動(dòng)者按照本法第38條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的”。其真實(shí)意思為勞動(dòng)者單方解除勞動(dòng)合同的權(quán)利，勞動(dòng)要想使用第38條規(guī)定，單方解除勞動(dòng)合同，前提是必須按照《勞動(dòng)合同法》第37條規(guī)定：“勞動(dòng)者提前通知解除勞動(dòng)合同的情形，勞動(dòng)者在試用期內(nèi)提前三日通知用人單位，可以解除勞動(dòng)合同”，但是，申請人處于試用期間，其擅自離職，未向申請人提出離職申請，所以應(yīng)屬于擅自離職，不應(yīng)適用《勞動(dòng)合同法》第46條、38條規(guī)定情形，，不應(yīng)享受經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
三、仲裁程序違法。
在仲裁開庭前，申請人向成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)書面提交了《關(guān)于周興海同志的處罰決定書》、《通知書》、《關(guān)于周興海處罰規(guī)定》的證據(jù)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《勞動(dòng)爭議仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定，申請人提交的證據(jù)，仲裁庭應(yīng)讓雙方進(jìn)行質(zhì)證，然而，申請人提交的上述證據(jù)，仲裁庭仲裁裁決書中無此證據(jù)的舉證質(zhì)證，嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序的規(guī)定。
綜上所述，成華區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)在該案的仲裁過程中認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，請求貴院判如所請。
此致
成都市中級人民法院
申請人：青島康大食品有限公司
20xx年1月xx日
仲裁申請書 篇2
申訴人：
姓 名
性 別
年 齡
被訴人：
法定代表人：
地址：
請求事項(xiàng)：
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_此致
申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證_________ 份
(2) 填寫勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書文書時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的問題是：
第一，填寫勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)勞動(dòng)爭議仲裁的基本知識(shí)有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議處一條例》規(guī)定，勞動(dòng)爭議是指：
(1)因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生爭議;
(2)因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)、的規(guī)定發(fā)生的爭議;
(3)因履行發(fā)生的爭議，比如勞動(dòng)合同的.變更、解除等;
(4)法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭議。
只有在上列幾種情形下，爭議雙方當(dāng)事人方可填寫勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動(dòng)爭議的一方當(dāng)事人在3人以上，并且有共同理由的，應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng)。同時(shí)，勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。
第二，當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申訴。根據(jù)《勞動(dòng)爭議處理?xiàng)l例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請書。如果發(fā)生勞動(dòng)爭議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。
第三，爭議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請書時(shí)，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提交給勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)，副本發(fā)送給被申訴人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申訴人。
仲裁申請書 篇3
申請人： （女，身份證號(hào)： ）
地址：
被申請人：XX 有限公司
地址：
法定代表人： ﹒
聯(lián)系電話： 1
仲裁請求：
1、裁令被申請人向申請人給付經(jīng)濟(jì)賠償金 元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計(jì) 元，并賠償相應(yīng)的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計(jì)算，從 年 月 日計(jì)至實(shí)際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續(xù)，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月 元的標(biāo)準(zhǔn)從 年 月 日起算計(jì)至被申請人為申請人辦結(jié)離職手續(xù)之日止。
事實(shí)與理由：
20xx年 月 日以來直至20xx年 月 日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動(dòng)合同。其中，20xx年 月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動(dòng)合同以及相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議，合同期自 年 月 日始，該合同規(guī)定了申請人的工作時(shí)間、工資等事項(xiàng)。
一直以來，申請人嚴(yán)格履行上述勞動(dòng)合同所規(guī)定的義務(wù)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20xx年 月 日，被申請人無正當(dāng)合法的理由單方解除上述無固定期限勞動(dòng)合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)，違反了勞動(dòng)合同法等有關(guān)法律規(guī)定，損害了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)依法承擔(dān)應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)賠償金等法律責(zé)任。鑒于申請人已經(jīng)累計(jì)為被申請人工作四年有余， 市20xx年度職工月平均工資為 元，則經(jīng)濟(jì)賠償金的數(shù)額為 元；從 年 月起，被申請人累計(jì)克扣、拖欠申請人工資合計(jì)為 元，應(yīng)一并給付；另外，被申請人還應(yīng)賠償因遲延辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)給申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失。
申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委員會(huì)提出勞動(dòng)仲裁申請，請裁如所請。
此致
zz市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
（簽字）
日期：20xx年 月 日
仲裁申請書 篇4
勞動(dòng)仲裁申請書
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體）
業(yè)主：
申請事項(xiàng)
1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院�！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
此致
區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：
20xx年4月11日
仲裁申請書 篇5
______仲裁委員會(huì)：
貴會(huì)受理的申請人______與被申請人______，______合同糾紛，因____________原因，我方無法在舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料，根據(jù)貴會(huì)《天津仲裁委員會(huì)證據(jù)規(guī)定》，特申請延長舉證期限。
請予批準(zhǔn)。
此致
______仲裁委員會(huì)
延期舉證申請人（簽字蓋章）
______年______月______日
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