索賠申請(qǐng)書(shū)（精選10篇）
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，我們會(huì)使用上申請(qǐng)書(shū)，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？下面是小編整理的索賠申請(qǐng)書(shū)（精選10篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
xxxxxxxx公司：
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的`傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫xx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民，是x中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxx，xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）xx的'父親，被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xx年x月x日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人xx的母親xx，女，系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxx，辦理被保險(xiǎn)人xx的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
xxxx交警隊(duì)：
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求x賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與x于xxx年xxxx月xxxx日xxxx時(shí)xxxx分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫xx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）xx的父親，被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxx年x月xx日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人xx的'母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxx，辦理被保險(xiǎn)人xx的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
xxxxxxxx公司：
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求xx人民保險(xiǎn)公司xx市xx支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日xx時(shí)xx分，申請(qǐng)人xx駕駛粵xx號(hào)小客車(chē)沿著107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵xx號(hào)大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人xx，xx受傷的交通事故。xx市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請(qǐng)人xx駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的'主要責(zé)任。
二、xx駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車(chē)人xx，xx不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向xx市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者xx，xx直到xx年xx月才向xx市xx區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)xx元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)xx元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向xx市xx人民法院提起上訴，xx市xx人民法院于xx年xx月xx日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)xx元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)xx8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6
xxxxxxxx公司：
xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機(jī)上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元
費(fèi)用合計(jì)6100.00元
以上是我公司的'最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7
xx公司：
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。
術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。
凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請(qǐng)人：
日期：
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9
xx保險(xiǎn)公司：
我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。20xx年x月x日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)xxx，保險(xiǎn)名xxx，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
申請(qǐng)人：
日期:
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇10
xx保險(xiǎn)公司：
安省由今年6月1日開(kāi)始實(shí)施新的汽車(chē)保險(xiǎn)規(guī)例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒(méi)支付任何賠償?shù)脑?huà)，保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示，汽車(chē)保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。
資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說(shuō)，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車(chē)主如需增額外保障，可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時(shí)的'醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬(wàn)元，也降至合計(jì)100萬(wàn)元。車(chē)主可額外投保13萬(wàn)元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬(wàn)元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。
申請(qǐng)人：
日期:
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