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      2. 個人工傷認定申請書

        時間:2022-07-08 11:39:41 申請書 我要投稿

        個人工傷認定申請書15篇

          在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天,申請書與我們的生活息息相關(guān),不同的使用場景有不同的申請書。那么一般申請書是怎么寫的呢?下面是小編整理的個人工傷認定申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        個人工傷認定申請書15篇

        個人工傷認定申請書1

           ****市人民法院: 你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          此致

          申請人: 年月日

        個人工傷認定申請書2

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書3

          申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

          請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

        個人工傷認定申請書4

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日s

        個人工傷認定申請書5

          申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

          xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

          申請人(簽名):xxx

        個人工傷認定申請書6

          申請人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:xx。

          被申請人:xxxx

          被申請人法定代表人:x

          定代表人:xx

          職務:xx

          地址:xx

          電話:xx

          請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料

          1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

          2、交通事故認定書一份

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書7

          申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。

          被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

          請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

          申請人:

          20xx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書8

          申請人:x

          姓名:x

          民族:xx

          出生年月:xx

          籍貫:xx

          家庭住址:xx

          聯(lián)系電話:xx

          請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書9

          申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

          被告:××公司,地址:×××××××

          法定代表人:×××任××職務

          聯(lián)系電話:××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

          根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致××市勞動保險部門

          申請人(簽字):××備注:說明:

          1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

          2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門,編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

          3、認定結(jié)果送達時間: 年 月 日 簽收人:

        個人工傷認定申請書10

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:。

          在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書11

          申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

          被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

          法定代表人:xxx 職務:xxx

          請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

          事實與理由:

          申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

          據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

        xx縣(市)勞動和社會保障局

          附:相關(guān)證據(jù)材料

          申請人(簽字):xx

          申請日期:xxxx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書12

          申請人:嚴某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,

          身份證號碼:4210811969XXXXXX8。嚴某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

          請求事項:

          請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

          事實與理由:

          事實與理由____年___月____日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,____月____日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。

        此致

          和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

          申請人(簽字):___年___月___日

          附:相關(guān)證據(jù)材料

          1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

          2、交通事故認定書一份

        個人工傷認定申請書13

          申請人:嚴某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。

          被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務: 地址: 電話:

          請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

          事實與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

        個人工傷認定申請書14

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:xxx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

        申請人:

          20xx年xx月xx日

        個人工傷認定申請書15

          申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

          請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

          此致

          申請人:

          月日

          

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