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        時間:2021-08-10 14:11:51 申請書 我要投稿

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          申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

          被申請單位:××公司,地址:×××××××

          法定代表人:×××任××職務

          聯(lián)系電話:××××××

          請求事項

          請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

          根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

          ××市勞動保險部門

          申請人(簽字):××

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