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        時(shí)間:2022-11-17 17:44:15 租房合同 我要投稿

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          出租人:(下稱甲方)

          承租人:(下稱乙方)

          根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及有關(guān)規(guī)定,為明確甲方與乙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽定本合同。

          第一章、房屋情況

          1.房屋位置:

          房屋間數(shù):

          房屋面積:

          房屋證件:

          2.房屋證件號(hào):

          第二章、承租用途

          第三章、承租期限

          4.承租期限為_(kāi)____年_____月,出租人自__________年_____月_____日起將出租房屋交

          付承租人使用,至___________年_____月_____日收回。

          乙方有下列情形之一的,出租人可以終止合同:

          a、乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租,轉(zhuǎn)讓,轉(zhuǎn)借的;

          b、乙方利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng),損害公共利益的;

          c、乙方拖欠租金達(dá)十天的。

          如乙方逾期不搬遷,甲方有權(quán)向人民法院起訴,甲方由此所受損失,由乙方負(fù)責(zé)賠償。

          合同期滿后,如甲方仍繼續(xù)出租房屋的,乙方享有優(yōu)先權(quán)。

          第四章 租金 費(fèi)用及付款方式

          6. 費(fèi)用乙方在租賃期間,需支付如下費(fèi)用:_____________________________

          7.付款時(shí)間及方式

          1)付款方式:乙方以__________為一期繳納租金。

          2)付款時(shí)間:乙方應(yīng)于本合同所規(guī)定之起租日前繳納首期租金共計(jì)人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整(RMB____元)并以甲方出具的票據(jù)為交款憑證。每期房租到期10日內(nèi)付清下期租金。

          第五章、定金

          9.若甲方未按本合同規(guī)定履行其責(zé)任,則應(yīng)賠償乙方一個(gè)月租金,即 RMB¥______以彌補(bǔ)乙方之損失。

          10.若乙方未按本合同規(guī)定履行其責(zé)任 ,則甲方將扣除全部定金以彌補(bǔ)甲方之損失。

          第六章、租賃期間房屋修繕

          11.修繕?lè)课菔羌追降牧x務(wù)。甲方對(duì)房屋及其設(shè)備應(yīng)認(rèn)真檢查,修繕以保障乙方居住安全和使用。

          12.甲方未按時(shí)(未按要求)修繕,因此造成乙方人身受到傷害或財(cái)產(chǎn)受損,則負(fù)責(zé)賠償。

          13.如因乙方本人或其應(yīng)負(fù)責(zé)的其他人的過(guò)錯(cuò)造成了該房屋或其內(nèi)部設(shè)施的損壞,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修至甲方滿意的程度。

          第七章、不可抗力

          14.房屋如因不可抗力的影響,不能履行本合同的一方可免除責(zé)任。

          第八章、爭(zhēng)議的解決方式

          15.若雙方出現(xiàn)糾紛應(yīng)友好協(xié)商解決,協(xié)商不成可向有關(guān)部門申訴。

          第九章、合同的補(bǔ)充

          16.本合同未盡事宜,可作補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。

          本合同一式兩份,甲方,乙方各執(zhí)一份。

          甲方(簽章)

          身份證地址:

          身份證號(hào):

          電話:

          簽約時(shí)間:

          簽約地點(diǎn):

          乙方(簽章)

          身份證地址:

          身份證號(hào):

          電話:

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          此協(xié)議于_____年______月______日由:

          (1)________________(以下簡(jiǎn)稱酒店)地址:__________________________

          (2)________________(以下簡(jiǎn)稱承租人)地址:__________________________雙方共同制定。

          一、雙方經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

          1.酒店方同意將號(hào)房間出租給承租人(以下簡(jiǎn)稱出租房間),自_____年_____月_____日截止,租金不變。

          2.酒店為承租人提供_______部分機(jī)電話。因線路原因,如承租方需加直線電話,分機(jī)電話將相應(yīng)減少。

          二、承租人同意

          1.自起租日開(kāi)始5天內(nèi),向酒店支付相當(dāng)于一個(gè)月租金( )的押金。此押金不包含利息,在合同期滿時(shí)酒店退還給承租人。然而任何由于承租人違反合約而造成的損失,酒店,應(yīng)從押金中扣取一部分或全部作為賠償。

          2.從承租開(kāi)始第一天起及以后合同期內(nèi)的每個(gè)月5日前,承租人需支付相當(dāng)于每間每天___________元的全月租金。該價(jià)格不含電話費(fèi)。電話費(fèi)及其它費(fèi)用應(yīng)在每月月末支付。如有拖欠,將自拖欠之日起,每天加罰2%的滯納金,如拖欠逾期30天,則視為承租方單方終止合同。

          3.在承租期內(nèi)沒(méi)有酒店的書(shū)面同意,不得轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)讓或分租部分房間給其他人。

          4.遵守酒店的規(guī)章制度。

          5.不得使用出租房間進(jìn)行任何非法及不道德活動(dòng)。

          6.未經(jīng)征得酒店的書(shū)面同意,不得對(duì)出租房間做出任何改變。

          7.出租房間的內(nèi)部、地面、墻壁、頂棚及室內(nèi)的'裝置,包括所有出租房間的門、窗、電器設(shè)施、排風(fēng)扇、管道、線路應(yīng)保持良好狀態(tài)。

          8.在接到酒店書(shū)面通知七日之內(nèi),賠償不論是由于承租人疏忽還是由于承租人的服務(wù)員、職員、工人、客人或租人無(wú)法控制的因素造成的任何損壞的原有設(shè)施的更換費(fèi)用。

          9.在出租房間內(nèi)不得做任何對(duì)建筑結(jié)構(gòu)、設(shè)備、設(shè)施的任何一部分會(huì)產(chǎn)生傷害、損壞的活動(dòng)。

          10.在出租房間內(nèi)不得安裝使用除標(biāo)準(zhǔn)辦公用品以外的任何設(shè)備、機(jī)器用品,未經(jīng)事先征得酒店書(shū)面同意,也不得安裝額外的電線。心須配電的辦公設(shè)備,必須征得酒店批準(zhǔn)同意,由酒店派電工進(jìn)行安裝。

          11.允許任何酒店授權(quán)的酒店人員在任何合理的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行出租房間檢查,并完成必要的維修與保養(yǎng)工作。

          12.除了指出酒店的地址、位置外,不得在與承租人有關(guān)的生意經(jīng)營(yíng)中使用酒店名稱。

          13.不得在出租房間或部分出租房間內(nèi)存放易燃物、大量物品或做飯。

          14.任何時(shí)間不得在出租房間內(nèi)大聲播放音樂(lè)、制造噪音。

          15.不得改換出租房間入口門上現(xiàn)有的門鎖、栓或其他裝備,未經(jīng)酒店書(shū)面痛意,也不得額外增加門鎖、門栓或其他裝備。

          16.空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí),請(qǐng)保持門窗在關(guān)閉狀態(tài)。

          17.不得在出租房間外擺放任何物品。

          18.合同期滿時(shí),歸還出租房間內(nèi)的所有原有設(shè)備,所有設(shè)施應(yīng)保持在完好、干凈、可出租狀態(tài),并清理掉所有個(gè)人物品。

          19.分機(jī)電話不可做傳真機(jī)使用,如承租方需安裝直線或傳真機(jī),須征得酒店同意并由承租方支付相應(yīng)費(fèi)用。

          三、特別提示

          1.酒店將對(duì)電動(dòng)扶梯、電梯、公共照明、火警監(jiān)視、空調(diào)系統(tǒng)的失靈或停止運(yùn)轉(zhuǎn)向承租人做出合理保證,但不能減少降低所應(yīng)該付的租金或部分租金。

          2.在任何情況下,酒店不對(duì)在出租房間內(nèi)發(fā)生的丟失、盜竊向承租人做任何保證與賠償,但可以協(xié)助承租人報(bào)案及公安機(jī)關(guān)調(diào)查。

          3.酒店應(yīng)為承租方提供信件、報(bào)紙傳遞、清除垃圾、衛(wèi)生清潔等服務(wù),并為出租房提供電視機(jī)一臺(tái)、電視柜一個(gè)。

          四、裝修承諾

          酒店在承租方租期內(nèi),可能對(duì)酒店的某些部分進(jìn)行裝修,屆時(shí)酒店將保證承租方員工正常出入,對(duì)因施工給承租方可能造成的影響,請(qǐng)承租方給予諒解,但不能減少所應(yīng)該付的租金或部分租金。

          五、終止協(xié)議:

          在承租期內(nèi),雙方都有權(quán)提前終止此協(xié)議,但應(yīng)提前30天以書(shū)面形式通知對(duì)方,在扣除對(duì)酒店的所有未付帳款后,酒店應(yīng)在協(xié)議終止后將承租方所付兩個(gè)月押金退還承租方。

          六、未盡事宜:

          雙方在執(zhí)行合同時(shí)應(yīng)保持誠(chéng)意,在試圖解決任何不符合之處時(shí)應(yīng)采取友好態(tài)度,并且堅(jiān)持相互信任的原則。

          七、本合同及合同中的條款條件交由酒店、其繼任或指派人監(jiān)督執(zhí)行。承租人也應(yīng)履行義務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行承租承擔(dān)的責(zé)任。

          酒店授權(quán)代表:_______________承租人代表簽名:_______________

          日期:_______________日期:_______________

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          出租方(以下簡(jiǎn)稱甲方):

          承租方(以下簡(jiǎn)稱乙方):

          依據(jù)《民法典》《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,就房屋租賃的有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下:

          1、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定,甲方將 號(hào)樓 單元號(hào)房屋租賃給乙方使用,房屋建筑面積 平方米,該房 室 廳。

          2、租期定________年,自________年____月____日至________年____月日止,租期滿后,乙方必須提前七天向甲方說(shuō)明是否續(xù)租。

          3、租金每年 元,大寫 整;租住期內(nèi)乙方承擔(dān) 費(fèi)用。未在約定的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。水表底數(shù)為 。

          4、付款方式按 一次性付清,乙方應(yīng)提前七天向甲方繳納房屋租金。

          5、乙方在租住期內(nèi)不得擅自將該房轉(zhuǎn)租給他人。

          6、乙方在租住期內(nèi)不得破壞、損壞原房?jī)?nèi)的設(shè)施和物品。

          7、房屋如因不可抗力的原因?qū)е職暮驮斐沙凶夥綋p失的,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

          8、乙方在租住期內(nèi),應(yīng)遵紀(jì)守法,遵守樓內(nèi)及周圍院落公共秩序,服從住區(qū)內(nèi)統(tǒng)一管理,做文明市民,不違法亂紀(jì),打擾鄰居生活。

          9、租住期滿后,甲乙雙方結(jié)清債務(wù),按約定終止合同。

          10、本合同在執(zhí)行中,如乙方違約,須賠償甲方違約金 元。

          11、本合同未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商增補(bǔ)。

          出租人(蓋章):       承租人(蓋章):

          地址:            地址:

          法人代表(簽字):      法人代表(簽字):

          承辦人:           承辦人:

          開(kāi)戶銀行:          開(kāi)戶銀行:

          帳號(hào):            帳號(hào):

          電話:            電話:

          擔(dān)保人(蓋章):

          簽訂日期:  年  月  日

          簽訂地點(diǎn):

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          出租方:

          承租方:

          根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》及有關(guān)規(guī)定,為明確出租方與承租方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

          第一條 房屋坐落、間數(shù)、面積、房屋質(zhì)量

          第二條 租賃期限

          租賃期共 年零 月,出租方從 年 月 日起將出租房屋交付承租方使用,至 年 月 日收回。

          承租人有下列情形之一的,出租人可以終止合同、收回房屋:

          1、承租人擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;

          2、承租人利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng),損害公共利益的;

          3、承租人拖欠租金累計(jì)達(dá) 個(gè)月的。

          租賃合同如因期滿而終止時(shí),如承租人到期確實(shí)無(wú)法找到房屋,出租人應(yīng)當(dāng)酌情延長(zhǎng)租賃期限。

          如承租方逾期不搬遷,出租方有權(quán)向人民法院起訴和申請(qǐng)執(zhí)行,出租方因此所受損失由承租方負(fù)責(zé)賠償。

          合同期滿后,如出租方仍繼續(xù)出租房屋的,承租方享有優(yōu)先權(quán)。

          第三條 租金和租金的交納期限

          租金的標(biāo)準(zhǔn)和交納期限,按國(guó)家 的規(guī)定執(zhí)行(如國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定的,此條由出租方和承租方協(xié)商確定,但不得任意抬高)

          第四條 租賃期間房屋修繕

          修繕?lè)课菔浅鲎馊说牧x務(wù)。出租人對(duì)房屋及其設(shè)備應(yīng)每隔 月(或年)認(rèn)真檢查、修繕一次,以保障承租人居住安全和正常使用。

          出租人維修房屋時(shí),承租人應(yīng)積極協(xié)助,不得阻撓施工。出租人如確實(shí)無(wú)力修繕,可同承租人協(xié)商合修,屆時(shí)承租人付出的修繕費(fèi)用即用以充抵租金或由出租人分期償還。

          第五條 出租方與承租方的變更

          1、如果出租方將房產(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方時(shí),合同對(duì)新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效。

          2、出租人出賣房屋,須在3個(gè)月前通知承租人。在同等條件下,承租人有優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。

          3、承租人需要與第三人互換住房時(shí),應(yīng)事先征得出租人同意;出租人應(yīng)當(dāng)支持承租人的合理要求。

          第六條 違約責(zé)任

          1、出租方未按前述合同條款的規(guī)定向承租人交付合乎要求的房屋的,負(fù)責(zé)賠償 元。

          2、出租方未按時(shí)交付出租房屋供承租人使用的,負(fù)責(zé)償付違約金 元。

          3、出租方未按時(shí)(或未按要求)修繕出租房屋的,負(fù)責(zé)償付違約金 元;如因此造成承租方人員人身受到傷害或財(cái)物受毀的,負(fù)責(zé)賠償損失。

          4、承租方逾期交付租金的,除仍應(yīng)及時(shí)如數(shù)補(bǔ)交外,應(yīng)支付違約金 元。

          5、承租方違反合同,擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用的,應(yīng)支付違約金 元;如因此造成承租房屋毀壞的,還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

          第七條 免責(zé)條件

          房屋如因不可抗力的原因?qū)е職p和造成承租方損失的,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

          第八條 爭(zhēng)議的解決方式

          本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),任何一方均可向工商局經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或仲裁,也可以向人民法院起訴。

          第九條 其他約定事項(xiàng)

          第十條 本合同未盡事宜,一律按《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)合同雙方共同協(xié)商,作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。

          本合同正本壹式貳份,出租方、承租方各執(zhí)壹份;合同副本 份,送 單位備案。

          出租人(蓋章):       承租人(蓋章):

          地址:            地址:

          法人代表(簽字):      法人代表(簽字):

          承辦人:           承辦人:

          開(kāi)戶銀行:          開(kāi)戶銀行:

          帳號(hào):            帳號(hào):

          電話:            電話:

          擔(dān)保人(蓋章):

          簽訂日期:  年  月  日

          簽訂地點(diǎn):

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          出租方(甲方):

          承租方(乙方):

          根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及有關(guān)法律規(guī)定,為明確出租方與承租方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商達(dá)成一致,簽定本合同。

          一、房屋基本情況

          1、位置:______________________________________________

          2、間數(shù)及面積:________________________________________

          3、產(chǎn)權(quán):______________________________________________

          4、質(zhì)量:______________________________________________

          二、租賃用途及期限

          租金及支付期限和方式

          1、房屋租金為_(kāi)_____________元/年____________________合同期內(nèi),甲乙雙方不得隨意降增租金。

          2、租金按年度交付,第一年租金應(yīng)在合同簽定之日內(nèi)一次性付清。

          第二年租金于_____年 _____ 月_____ 日前支付(甲方不提供稅務(wù)票據(jù))。

          3、支付租金的同時(shí),乙方須支付5000元水電保證金,在乙方不能按時(shí)按量交納水電費(fèi)時(shí),甲方有權(quán)以該保證金代乙方支付。

          三、甲乙雙方權(quán)利義務(wù)

          1、甲方:

          (1)在乙方交納第一年租金后按約將房屋交付乙方使用;

          (2)因房屋租賃所產(chǎn)生的稅費(fèi),全部有乙方承擔(dān)支付,(含房屋租賃費(fèi)、使用費(fèi)等)因不按時(shí)按量交稅所產(chǎn)生一切責(zé)任和損失均由乙方承但。

          2、乙方:

          (1)按約定的期限交租金。

          (2)按期按量交納各類政府、稅務(wù)部門規(guī)定的稅費(fèi),(含房屋賃租稅)交納水、電費(fèi)(按表度數(shù)計(jì)算)。

          (3)如需進(jìn)行裝修,裝修方案須經(jīng)甲方同意,不得改變房屋主體結(jié)構(gòu),不得因裝修而產(chǎn)生任何安全隱患,否則乙方應(yīng)對(duì)做出相應(yīng)賠償。

          (4)在承租期間,因經(jīng)營(yíng)行為所產(chǎn)生和稅收、衛(wèi)生、管理等費(fèi)用,全部由乙方承擔(dān)。

          (5)合同到期前三日,乙方須清空出租房?jī)?nèi)乙方物品,(不包含裝修物)將鈅匙交還給甲方。否則甲方有權(quán)處置遺棄房?jī)?nèi)的任何物品,不承擔(dān)任何責(zé)任。

          四、合同變更:

          1、在租賃期間,出租方如將出租房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三方,須提前三個(gè)月通知乙方,乙方享有同等條件下的優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。

          2、不經(jīng)甲方書(shū)面同意,乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租給第三方的,視為乙方違約,甲方有權(quán)終止合同,并追究乙方責(zé)任,所造成的一切后果,由乙方承擔(dān)和賠償。

          五、違約責(zé)任

          1、甲方:未按時(shí)交付房屋,每遲延一天,按租金總額的萬(wàn)分之四支付違約金給乙方;逾期10天以上,乙方有權(quán)解除合同。

          2、乙方:

          (1)未按時(shí)按量支付租金,每逾期一日須承擔(dān)年租金總額萬(wàn)分之四的違約責(zé)任,逾期5日以上,甲方有權(quán)解除合同,收回房屋,并追究

          責(zé)任,要求乙方賠償損失。

          (2)乙方應(yīng)按時(shí)按量交納水電費(fèi),否則甲方有權(quán)從水電保證金中扣除。

          (3)乙方進(jìn)行裝修,影響房屋安全使用,或房屋受到損壞,由乙方負(fù)責(zé)恢復(fù)原

          狀。并承擔(dān)一切責(zé)任,賠償損失。

          (4)乙方擅自轉(zhuǎn)租的,甲方有權(quán)解除合同,收回房屋并追究乙方責(zé)任。

          六、無(wú)論何原因致使本合同終止、解除的,乙方對(duì)租賃標(biāo)的物的裝修均不得拆除毀損,應(yīng)將裝修物原狀無(wú)償交給甲方,甲方不做任何補(bǔ)償。如因乙方的拆除、毀損造成租賃標(biāo)的物損失的,乙方應(yīng)恢復(fù)原狀并賠償損失。

          七、續(xù)租

          租賃期滿如須續(xù)租,在本合同約定的賃租期限屆滿前一個(gè)月,甲乙雙方另行協(xié)商,簽定租賃合同,在同等條件下乙方享有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。

          八、爭(zhēng)議的解決方式

          本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議,雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

          九、未盡事宜,雙方另行簽定補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

          甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

          甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

          地址:_______________________ 地址:___________________________

          電話:_______________________ 電話:___________________________

          傳真:_______________________ 傳真:___________________________

          日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

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          甲方姓名(出租方)_________________

          身份證號(hào)碼:________________

          乙方姓名(承租方)__________________

          身份證號(hào)碼:________________

          經(jīng)雙方協(xié)商甲方將位于______________________________房屋出租給乙方居住使用。

          一、租房從_____年___月___日起至______年___月___日止。

          二、月租金為_(kāi)___元,繳租為_(kāi)___支付一次,人民幣(大寫)_________元(¥____元),以后應(yīng)提前___天支付。

          三、約定事項(xiàng)

          1、乙方入住時(shí),應(yīng)及時(shí)更換門鎖若發(fā)生意外與甲方無(wú)關(guān)。因不慎或使用不當(dāng)引起火災(zāi)、電、氣災(zāi)害等非自然災(zāi)害所造成損失由乙方負(fù)責(zé)。

          2、乙方無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)賣該房屋,及屋內(nèi)家具家電,不得擅自改動(dòng)房屋結(jié)構(gòu),愛(ài)護(hù)屋內(nèi)設(shè)施,如有人為原因造成破損丟失應(yīng)維修完好,否則照價(jià)賠償。并做好防火,防盜,防漏水,和陽(yáng)臺(tái)擺放、花盆的安全工作,若造成損失責(zé)任自負(fù)。

          3、乙方必須按時(shí)繳納房租,否則視為乙方違約。協(xié)議終止。

          4、乙方應(yīng)遵守居住區(qū)內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度,按時(shí)繳納水、電、氣、光纖、電話、物業(yè)管理等費(fèi)用。

          乙方交保證金________元給甲方,乙方退房時(shí)交清水,電,氣,光纖和物業(yè)管理等費(fèi)用及屋內(nèi)設(shè)施家具、家電無(wú)損壞,下水管道,廁所無(wú)堵漏。甲方如數(shù)退還保證金。

          5、甲方保證該房屋無(wú)產(chǎn)權(quán)糾紛。如遇拆遷,乙方無(wú)條件搬出,已交租金甲方按未滿天數(shù)退還。

          6、備注;_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________

          四、本合同一式兩份,自雙方簽字之日起生效。另水;_____噸氣;____立方電;___度

          甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

          甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

          地址:_______________________ 地址:___________________________

          電話:_______________________ 電話:___________________________

          傳真:_______________________ 傳真:___________________________

          日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

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