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      2. 診斷證明書

        時(shí)間:2023-01-31 18:29:18 診斷證明 我要投稿

        診斷證明書【薦】

          在日常學(xué)習(xí)、工作和生活中,許多人都寫過證明吧,證明具有憑證作用,持有者可以憑借它證明自己的身份、經(jīng)歷或某事真實(shí)性。那么證明的格式,你掌握了嗎?下面是小編精心整理的診斷證明書,歡迎大家分享。

        診斷證明書【薦】

        診斷證明書1

          城步苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)診斷證明書管理暫行規(guī)定 醫(yī)學(xué)疾病診斷證明是具有一定法律效用的醫(yī)療文件,司法鑒定、因病休息、保險(xiǎn)索賠等

          要以診斷證明書作為依據(jù)之一。為了加強(qiáng)醫(yī)院管理,嚴(yán)格規(guī)范出具醫(yī)學(xué)疾病診斷證明書,根據(jù)我院實(shí)際,特對出具醫(yī)學(xué)疾病診斷證明作如下規(guī)定:

          一、醫(yī)學(xué)診斷證明包括疾病診斷、治療、出生、死亡等證明文件,是重要的法律依據(jù)。所有醫(yī)生都應(yīng)本著實(shí)事求是,認(rèn)真嚴(yán)肅科學(xué)地做好此項(xiàng)工作。出具診斷證明書的醫(yī)師應(yīng)對所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具證明,醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)的醫(yī)學(xué)證明,進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師無權(quán)出具任何證明。

          二、醫(yī)師必須親自診查患者后方可出具醫(yī)學(xué)診斷證明書,醫(yī)學(xué)診斷書應(yīng)客觀、全面,每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù),并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符,主要處理意見也應(yīng)在病歷中記載備查。不得不見病人出具證明,也不得補(bǔ)開證明。屬于公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者,其診斷證明必須由經(jīng)管或經(jīng)治醫(yī)師開具,方可蓋章。

          三、主治醫(yī)師(包括主治醫(yī)師)以上資格的醫(yī)師在開具的'診斷證明書、休假證明時(shí),日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日,須在二日內(nèi)蓋章,逾期作廢。原則上,急診開具病休假時(shí)間一般不超過3天,門診不超過1周,慢性病不超過2周,特殊情況不超過1個(gè)月。門診病休證明書僅供病人單位參考。不得開具先休后補(bǔ)的證明書。

          四、各級醫(yī)師在門診病歷及出院記錄中疾病休息的建議權(quán)限為:對門診病人出具休假證明書,應(yīng)從嚴(yán)掌握,住院醫(yī)師可出具一周以內(nèi)證明,主治醫(yī)師可出具二周以內(nèi)證明,二周以上證明由主任級醫(yī)師簽字(對已確診的癌 1癥、骨折及某些傳染病,如肝炎等,住院醫(yī)師可出具一月以內(nèi)證明),產(chǎn)假、計(jì)劃生育假按國家規(guī)定開。

          五、醫(yī)師只能出具在本院死亡患者的死亡證明文件,醫(yī)師未經(jīng)特殊授權(quán)不得出具勞動(dòng)能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用診斷證明文件。凡涉及司法辦案、醫(yī)療鑒定及相關(guān)內(nèi)容的證明,如傷情診斷、交通事故醫(yī)療鑒定、勞動(dòng)力鑒定、病退休、保險(xiǎn)理賠病情診斷、殘疾醫(yī)療鑒定、學(xué)生免予執(zhí)行體育等等。我院只寫詳細(xì)病情和疾病診斷,不提出上述具體建議。辦理不孕癥疾病的診斷證明,由婦產(chǎn)科具備出具不孕癥診斷證明資格的醫(yī)師簽字蓋章,并將病歷資料、身份證、疾病診斷證明單復(fù)印留底備查。

          六、規(guī)范醫(yī)療管理,避免法律糾紛,門(急)診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次疾病證明書,遺失不補(bǔ)。醫(yī)師在開具疾病證明書時(shí)應(yīng)向病人及家屬交代清楚,囑其妥善保管。特殊情況,對于患者要求補(bǔ)辦的證明書,住院病人由主管醫(yī)生須憑本院原始病歷,證明書須有科主任簽名批準(zhǔn),門診病人憑門診病歷、門診處方及發(fā)票處具診斷證明書。

          七、醫(yī)學(xué)診斷證明嚴(yán)禁涂改、偽造、弄虛作假,凡利用工作之便,開假疾病證明書者,要嚴(yán)肅查處,自行承擔(dān)由此引發(fā)的后果;造成重大后果者,除追究責(zé)任外,醫(yī)院有權(quán)吊銷醫(yī)師處方權(quán),并根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定給予處分。本規(guī)定在下發(fā)日起執(zhí)行

        診斷證明書2

          門診號:

          清 華 大 學(xué) 玉 泉 醫(yī) 院

          出 院 診 斷 證 明 書 住院號:

          姓名: 性別:

          男 年齡:16歲

          入院日期:

          出院日期:20xx-12-22

          住院天數(shù):21天

          出院診斷:兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨(dú)癥,伴攻擊行為

          出院建議:

          1. 注意休息,適宜活動(dòng),避免過度勞累等。

          2.定期復(fù)查,精神內(nèi)科門診藥物配合治療。

          3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid(自備), 堅(jiān)持規(guī)律用藥,服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī),必要時(shí)查血藥濃度。

          醫(yī)師簽名:

        診斷證明書3

          姓 名

          醫(yī)保證號 主要病史及治療經(jīng)過 診斷部門

          意見縣醫(yī)保專委會(huì)意見

          性別 年 齡

          人員類別 單位名稱

          醫(yī)師簽字: 年月日

          醫(yī)師簽字: 年月日 (章) 年月日

          縣醫(yī)保中心審批意見

          審核簽字: 年 月 日

          負(fù)責(zé)人簽字: 年 月 日

          注:⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。

         、病爸饕∈芳爸委熃(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過。

         、场霸\斷部門意見”一欄要明確疾病的.名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

          

        診斷證明書4

          臨湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

          疾病診斷證明書 NO。

          姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號 地址 病情摘要:

          診斷:

          醫(yī)囑及建議:

          年 月 日

          注:1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

          2、涂改無效。

          3、只作疾病證明,不得作其它證明使用。

          XXXX醫(yī)院

        診斷證明書5

          茲證明病人AAA,男,41歲,因患急性闌尾炎,于-X年3月6日住院。經(jīng)立即施行手術(shù)和十天治療后,現(xiàn)已痊愈,將于-X年3月16日出院。建議在家休息一個(gè)星期后再上班工作。

        主治醫(yī)生:---

          -X年3月16日

        診斷證明書6

          姓名xxx

          性別xxx

          年齡xxx

          電話xxx

          單位xxx

          門診或住院號xxx

          地址xxx

          病情摘要:xxx

          診斷:xxx

          醫(yī)囑及建議:xxx

          注:1、未蓋本醫(yī)院公章無效。

          2、涂改無效。

          3、只作疾病證明,不得作其它證明使用。

          科醫(yī)師

          x年x月x日

        診斷證明書7

          開具疾病診斷證明書規(guī)定 ? 疾病診斷證明書是臨床醫(yī)生出具給病人,用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書,常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等的重要依據(jù)

          臨床醫(yī)生開具疾病診斷證明書規(guī)定

          疾病診斷證明書是臨床醫(yī)生出具給病人,用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書,常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等的重要依據(jù)。因此,開具疾病診斷證明書是一件政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作,每一位臨床醫(yī)生均應(yīng)本著實(shí)事求是和對國家、單位及個(gè)人負(fù)責(zé)的精神,認(rèn)真、嚴(yán)肅、科學(xué)地做好此項(xiàng)工作。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院疾病診斷書的管理工作,特作如下規(guī)定:

          一、每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度,親自診察病人,認(rèn)真開具疾病診斷證明書,每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)。

          二、一般診斷證明書須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的'醫(yī)師簽字,由院收費(fèi)處蓋章后方能生效;特殊疾病證明書須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的?漆t(yī)師簽字,由醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效。開具診斷書的醫(yī)生應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

          三、病休證明的時(shí)限:原則上急診一般不超過三天,門診不超過一周,慢性病不超過一個(gè)月,特殊情況不超過三個(gè)月。

          四、診斷證明書的內(nèi)容應(yīng)有病歷記載,并與門診病歷或出院小結(jié)相符。醫(yī)生不得開具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的診斷證明書。

          五、診斷證明書(病休證明)日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日,且三日內(nèi)蓋章有效

        診斷證明書8

          精神病醫(yī)院診斷證明

          姓名_______性別____年齡____住址_____________病案_____號 扼要病情及診斷:

          處理意見____________________________________________

          診斷證明章

          醫(yī)師: 年 月 日

          聯(lián)系電話:

          聯(lián)系人:

          年月 日

        診斷證明書9

          醫(yī)學(xué)診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件,是醫(yī)生根據(jù)病情為病人開具的各種診斷醫(yī)療文書生效的最后憑證,維護(hù)著醫(yī)生和病人雙重的合法權(quán)益,并直接反映了醫(yī)院的診療水平。為進(jìn)一步加強(qiáng)管理,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)文件精神,特規(guī)定如下。

          一、醫(yī)學(xué)診斷證明書是包括疾病診斷、治療、出生、死亡等的證明文件,是重要的法律依據(jù)。

          二、出具醫(yī)學(xué)診斷證明書的'人員應(yīng)為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師,出具診斷證明書的醫(yī)生對所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

          三、醫(yī)師必須親自診查患者并有我院的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果后方可出具醫(yī)學(xué)診斷證明書。醫(yī)學(xué)診斷書應(yīng)客觀、全面,每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù),并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符,主要處理意見也應(yīng)在病歷中記載備查。

          四、醫(yī)師開具的診斷證明書、休假證明,當(dāng)日蓋章有效。診斷證明書必須填寫完整(包括姓名、性別、年齡、職別、疾病標(biāo)準(zhǔn)全稱、建議、當(dāng)日時(shí)間及醫(yī)生簽字)。開具病休假時(shí)間不超過3天,超過3天應(yīng)有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。門診病休證明書僅供病人單位參考。

          五、診斷證明、休假證明只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及時(shí)間或醫(yī)療建議,不得出現(xiàn)療養(yǎng)、免夜班等非臨床醫(yī)學(xué)治療內(nèi)容,不應(yīng)提及與醫(yī)療不相關(guān)的其他處理意見。

          六、醫(yī)師只能出具在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡患者的死亡證明文件;醫(yī)師不得出具勞動(dòng)能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用診斷證明文件;醫(yī)師不得出具因病休學(xué)、傷害、殘疾、工傷、勞動(dòng)鑒定、保險(xiǎn)索賠、辦理低保、生育第二胎等特殊診斷證明。

          八、醫(yī)學(xué)診斷證明書出具后應(yīng)至醫(yī)務(wù)科加蓋印章方為有效,醫(yī)務(wù)科應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定對診斷證明審核、把關(guān)、登記。(門診患者醫(yī)學(xué)診斷證明必需附門診病歷)

          九、醫(yī)學(xué)診斷證明書嚴(yán)禁涂改、偽造、弄虛作假、偷蓋公章,以權(quán)謀私,開具虛假診斷證明的醫(yī)師須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

          十、門(急)診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次醫(yī)學(xué)診斷證明書,遺失不補(bǔ)。醫(yī)師在開具醫(yī)學(xué)診斷證明書時(shí)應(yīng)向病人及家屬交代清楚,囑其妥善保管。

        診斷證明書10

          姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼: 工作單位/家庭住址:

          檢查結(jié)果:診斷意見:

          處理建議: . 醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時(shí)間: 年 月 日 備 注:

          1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間)的情況

          2、涂改或者未蓋病情證明章無效。(病情證明章)篇二:門診診斷證明書管理規(guī)定 門診診斷證明書管理規(guī)定診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件,司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此,開具診斷證明是政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作,為進(jìn)一步加強(qiáng)管理,特作如下規(guī)定:

          一、臨床醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度,認(rèn)真開具診斷證明書和病休證明書。每項(xiàng)

          診斷都應(yīng)具備科學(xué)的客觀的診斷依據(jù)。

          二、診斷證明書必須由本院醫(yī)師開具并加蓋個(gè)人簽章,臨床醫(yī)師不得開具非本?撇∪

          的診斷,出具診斷證明書的醫(yī)師應(yīng)對所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

          三、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書,應(yīng)字跡清楚,項(xiàng)目填寫齊全,病休時(shí)限必

          須大寫,不得涂改。門診醫(yī)師開具病休證明,原則上,急診開具病休假時(shí)間一般不超過3天,門診不超過1周,慢性病不超過2周。

          四、門診醫(yī)師為門診病人開具疾病診斷證明書,必須有本院相應(yīng)的檢查報(bào)告,診斷明確、依據(jù)充分,并在門診病歷中做相應(yīng)的.記錄。加蓋公章時(shí)須持門診病歷及相關(guān)輔助檢查,在病休時(shí)間內(nèi)有效,過期不予蓋章,不補(bǔ)開病休證明。

          五、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷,病情復(fù)雜、涉及多專科等特殊鑒定需開診斷證明者,應(yīng)組織會(huì)診,經(jīng)討論后,慎重開出診斷證明書并加蓋醫(yī)務(wù)科章。

          六、凡屬公傷、交通事故、打架斗毆致殘者,診斷證明只寫病情和診斷,不寫致殘?jiān)颍?/p>

          涉及法律的診斷證明,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查,專人辦理,并詳細(xì)記錄。

          七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明,須經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后,方可出具證明。

        診斷證明書11

          茲我轄區(qū)居民(身份證:0000000000000)與廣東省深圳市南山區(qū)居民(身份證號:000000000000000)于20xx年2月19日登記結(jié)婚。男方初婚未育,沒抱養(yǎng)小孩,沒有違反計(jì)劃生育政策。此證明為女方戶籍地辦理壹孩生育證之計(jì)劃生育證明,證明自出具之日起六個(gè)月內(nèi)有效。

          經(jīng)辦人:

          聯(lián)系電話:

        診斷證明書12

          姓 名 :

          住 所 :

          診 斷 :

          病案號:

          年 齡 : 歲

          職 業(yè) :

          性 別 :

          入 院 日 期 : 自

          年 月 日 起

          共 住 院 天

          出 院 日 期 : 至 年 月 日 止

          治 療 結(jié) 果 :

          出 院 后 注 意 事 項(xiàng) :

          科主治醫(yī)師 :

          年 月 日

        診斷證明書13

          病情證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件,是作為司法鑒定、保險(xiǎn)索賠、休假等重要依據(jù)之一。為做好此項(xiàng)工作、進(jìn)一步加強(qiáng)病情證明書的管理,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院實(shí)際情況,特作如下規(guī)定:

          1、病情證明書用于門(急)診及出院病人的病情、診斷、休假證明,由經(jīng)治醫(yī)師開具并簽字,非經(jīng)治醫(yī)師及無處方權(quán)醫(yī)師無權(quán)出具。

          2、凡需出具疾病證明書的患者,由經(jīng)治醫(yī)師核對其身份,根據(jù)病情開具相關(guān)證明,字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確,不得涂改,不得弄虛作假;經(jīng)治醫(yī)師簽字后,在門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)處蓋章生效。

          3、臨床醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的態(tài)度,認(rèn)真開具診斷證明書和病假證明書,每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備客觀、科學(xué)的診斷依據(jù),經(jīng)治醫(yī)師對所做的診斷負(fù)責(zé)。

          4、開具病假天數(shù)為3天(婦產(chǎn)科人工流產(chǎn)及骨科部分病種除外)。期滿仍需繼續(xù)休息者,應(yīng)在門診隨診后由接診醫(yī)師重新出具。

          5、病情證明書上只能寫病情、診斷及與病情診斷相關(guān)的醫(yī)囑、建議。我院診斷證明書不涉及職業(yè)病的診斷和病人傷殘情況、勞動(dòng)能力(病退)判定。

          6、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)須對醫(yī)師開具的疾病診斷書和病假證明書認(rèn)真審核,嚴(yán)格把關(guān),遇有異議,可請示門診部主任或醫(yī)務(wù)科科長決定。

          7、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)應(yīng)加強(qiáng)對印章的管理,必須在醫(yī)師已填寫完畢并簽名的`前提下方可在病情證明書上加蓋“病情介紹專用章”,空白病情證明書一律不得給予蓋章。導(dǎo)醫(yī)臺(tái)做好加蓋“病情介紹專用章”相關(guān)登記工作。

          8、為本院職工開具的診斷證明書和病假證明書,必須由醫(yī)師所在科室主任簽字后蓋章。本院職工持病假證明書請病假的,必須攜帶門診病歷(或出院病情證明)、檢查報(bào)告單及疾病診斷書。

          9、凡復(fù)印件、復(fù)寫件均不予蓋章。

          10、不按上述規(guī)定開具疾病證明書或開具虛假病證者,每次發(fā)現(xiàn)將給予本人200元罰款;情節(jié)嚴(yán)重,導(dǎo)致糾紛者,上報(bào)醫(yī)務(wù)科及辦公室,給予嚴(yán)懲!

          11、為規(guī)范醫(yī)療管理,避免法律糾紛,門(急)診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次病情證明書,遺失不補(bǔ)。醫(yī)師在開具病情證明書時(shí)應(yīng)向病人及家屬交代清楚,囑其妥善保管。

          12、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行,既往與本制度不一致的,一律以本制度為準(zhǔn)。

        診斷證明書14

          診斷證明一般包括兩部分:1.診斷:這個(gè)可以按照你的出院診斷證明寫;2.治療建議,可以寫上建議休學(xué)幾個(gè)月,疾病診斷證明書。再簽上醫(yī)生的名字、蓋上醫(yī)生的章,和醫(yī)院的章就可以了。

          姓名:xx-x 性別:男/女 科室:心內(nèi)科 病案號 :可以不寫

          臨床診斷:陣發(fā)性室上速 (或?qū)懭Q:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 )

          陣發(fā)性室上速: 是心律失常的一種,表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止,持續(xù)時(shí)間長短不一,短者數(shù)秒鐘,長者可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。病理診斷報(bào)告沒有醫(yī)生簽字是無效的,肝癌的病情證明到手術(shù)醫(yī)院去可能才會(huì)開給你,住院病歷是要保存十多年的,隨時(shí)去你爸爸的`主管醫(yī)師都有義務(wù)為他開具,而當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院沒有上級醫(yī)院有效證明或本院的檢查報(bào)告不會(huì)為你開證明。個(gè)醫(yī)院的疾病診斷證明書都有其規(guī)定的格式,直接問下醫(yī)生,讓他幫忙開證明就可以拿到手了病理診斷報(bào)告沒有醫(yī)生簽字是無效的,肝癌的病情證明到手術(shù)醫(yī)院去可能才會(huì)開給你,住院病歷是要保存十多年的,隨時(shí)去你爸爸的主管醫(yī)師都有義務(wù)為他開具,而當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院沒有上級醫(yī)院有效證明或本院的檢查報(bào)告不會(huì)為你開證明,證明書《疾病診斷證明書》。

          姓名:xx-x 性別:男/女 科室:心內(nèi)科 病案號 :可以不寫

          臨床診斷:陣發(fā)性室上速 (或?qū)懭Q:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 )

          陣發(fā)性室上速: 是心律失常的一種,表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止,持續(xù)時(shí)間長短不一,短者數(shù)秒鐘,長者可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

        診斷證明書15

          蘆草衛(wèi)生院

          疾病診斷證明書

          姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位 門診或住院號 地址 病情摘要:

          診斷:

          醫(yī)囑及建議:

          年 月 日

          注:1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

          2、涂改無效。

          3、只作疾病證明,不得作其它證明使用。

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