治療協(xié)議書

時間：2023-06-18 20:11:55 協(xié)議書我要投稿

治療協(xié)議書

治療協(xié)議書1

　　甲方：_________________________

治療協(xié)議書

　　乙方：_________________________

　　甲、乙雙方經(jīng)過認真協(xié)商，甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療，直至臨床治愈為止，并對有關事宜達成如下協(xié)議

　　一、包治內(nèi)容

　　乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內(nèi)對所患有的_________進行有效治療，直至臨床治愈為止。如在規(guī)定時間內(nèi)沒有達到預期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。

　　二、臨床治愈標準

　　乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復，完全的改觀，并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者，治療后如有極少數(shù)的_________也視為臨床治愈。

　　三、甲方責任義務

　　1．根據(jù)乙方的病情，保證質(zhì)量及時提供足夠數(shù)量的“_________”藥品。

　　2．在治療期間專業(yè)人員指導乙方用藥，并進行全面的跟蹤服務，對乙方用藥期間內(nèi)所出現(xiàn)的各種反應，做及時妥善處理。治療期間甲方根據(jù)市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。

　　3．乙方完成協(xié)議內(nèi)治療后，甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩(wěn)定治療效果。乙方完成協(xié)議治療后將作為甲方檔案客戶，對甲方的一切產(chǎn)品享有終生優(yōu)惠。

　　四、乙方責任義務

　　1．乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書，并按說明書要求或在甲方專業(yè)人員指導下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的'一切后果均由乙方負責。

　　2．在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點接受專業(yè)人員的指導。

　　3．在治療期間，乙方應積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯(lián)系電話提供給甲方，以便甲方進行跟蹤服務，甲方將乙方個案資料予以登記存檔。

　　五、包治實施辦法

　　1．如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準，甲方負責退回乙方全額購藥款，并返還乙方存放在甲方的全部資料。

　　2．如乙方為中重度患者，一般治療期為_____個月，即_____個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右，請在專家指導下用藥

　　3．乙方以現(xiàn)金形式購買甲方“_________”回家自己服用，甲方負責定期檢查指導。

　　4．甲方保證乙方在規(guī)定的治療時間內(nèi)，連續(xù)按規(guī)定藥量或在甲方專業(yè)人員指導服藥情況下得到臨床治愈效果。

　　六、付款及取藥

　　1．對中重度患者協(xié)議生效后，乙方可一次性購買，也可分期購買，但每次購藥不少于_________個療程。

　　2．購買藥品時，甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。

　　3．包治期滿后，乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優(yōu)惠。

　　七、協(xié)議的終止

　　1．甲、乙雙方協(xié)議期內(nèi)完成治療后，達到本協(xié)議規(guī)定的臨床治愈標準，協(xié)議自然終止。

　　2．乙方在治療期間始終未達到協(xié)議臨床治愈標準，甲方退回乙方全部購藥費用后，協(xié)議自然終止。

　　3．治療期間內(nèi)如產(chǎn)生嚴重的藥物反應，或其他原因被甲方專業(yè)人員確定乙方不適合繼續(xù)服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩余藥品，甲方應向乙方退回藥款，協(xié)議自然終止。

　　4．乙方未按本協(xié)議第四條1、2項規(guī)定執(zhí)行，或在包治期自動放棄購藥，甲方有權終止協(xié)議，并不予退回乙方的剩余藥物。

　　5．在協(xié)議期間內(nèi)，發(fā)生不可抗拒原因，協(xié)議自然終止。

　　八、其它

　　1．本協(xié)議與甲、乙雙方達成的其它相關協(xié)議具有相同的法律效力。

　　2．本協(xié)議由消費者協(xié)會監(jiān)督實施。甲、乙雙方發(fā)生爭執(zhí)，本著友好協(xié)商解決，解決未果提交消費者協(xié)會仲裁。

　　3．本協(xié)議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。

　　4．本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________　　乙方（簽字）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日　　_________年____月____日

治療協(xié)議書2

　　尊敬的患者您好：

　　根據(jù)您的請求，我院擬根據(jù)非本院的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

　　1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的.不良反應應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，非因本單位藥品所以無法承偌完全避免，但護士已嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降到最低程度，如出現(xiàn)上述問題患者負全部責任與本單位無關。

　　2、患者自購的藥品的質(zhì)量在以下情況可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等（1）在醫(yī)院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買后存儲過程中（3）在無資質(zhì)單位購買藥品（4）醫(yī)院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖然患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品因以上情況依然會出現(xiàn)無法預知后果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）即可性或遲發(fā)型死亡、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現(xiàn)的后果患者承擔全部責任，本單位不承擔任何責任。

　　3、青霉素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程后、幾天后雖已做皮試（—）仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進行觀察，患者仍堅持在我院治療者如出現(xiàn)任何后果本單位不承擔任何責任。

　　再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，護士、大夫已經(jīng)進行了詳細的解答。

　　我申請并同意醫(yī)院為我進行自帶藥品輸液治療，愿意承擔可能發(fā)生的各種風險。

　　患者請復寫以上一句話

　　患者或家屬簽字

　　年月日

治療協(xié)議書3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、診斷：

　　1．晨僵至少1小時／天，病程至少6周。

　　2．3個或3個以上關節(jié)腫脹。

　　3．對稱性關節(jié)腫脹。

　　4．腕，掌指，近端指間關節(jié)腫脹。

　　5．類風濕結節(jié)。

　　6．手指關節(jié)x線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙狹窄）。

　　7．類風濕因子陽性。

　　以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

　　二、乙方承諾事項：

　　須是確診的類風濕患者。（向甲方提供二級以上醫(yī)院診斷結果及完整病歷）

　　須按甲方規(guī)定的治療方案進行正規(guī)服藥，治療。

　　乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

　　預防并積極治療感染，預防感冒。

　　非惡性類風濕關節(jié)炎。

　　三、甲方承諾事項：

　　療效評定：按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據(jù)國家類風關療效評定標準分為4級：i．臨床治愈；ii．顯效（控制）；iii．緩解（有效）；iv．無效。

　　按臨床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，功能活動恢復，自覺癥狀消失，達到臨床治愈標準。第二期（血管翳形成期）病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復，病情穩(wěn)定，達到控制（顯效）標準。第三期（纖維化或硬化期）病人，通過_________治療四年，自覺癥狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，達到緩解標準。

　　按臨床分期：急性期病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，功能活動恢復，自覺癥狀消失，到臨床治愈標準。亞急性期病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復，病情穩(wěn)定，達到控制（顯效）標準。慢性期病人，通過_________治療四年，自覺癥狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，達到緩解標準。

　　承諾臨床治愈，但治療后只達到顯效（控制）標準的，繼續(xù)為其治療，治療費用按60％收取，直至達到承諾標準；承諾臨床治愈治療后只達到緩解（有效）標準的，繼續(xù)為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾臨床治愈而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

　　承諾顯效（控制）達到緩解（有效）標準的'，繼續(xù)為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾顯效（控制）而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

　　四、乙方故意隱瞞，虛構病情，達到預期效果后，故意謊稱未達到治療效果的，甲方有權進行調(diào)查核實。如經(jīng)核實為故意隱瞞者，乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。

　　五、本協(xié)議一式二份，簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

治療協(xié)議書4

　　醫(yī)療協(xié)議書

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，在乙方處診治。但甲方要求在家輸液治療，可是治療的安全問題不能保障，在家里輸液，缺乏搶救設施，一旦出現(xiàn)藥物反應和個體差異照成的反應，就有很大風險。有很多的搶救和治療機會都會喪失，在很大程度上會給病人帶來身體上的痛苦或者生命危險。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　1、甲方患有__________，自愿回家輸液治療

　　2、甲方的權利和義務

　　a．甲方必須如實反映病情癥狀、家族史、過敏史，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

　　b．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并隨時（第一時間）向乙方反饋治療效果和體質(zhì)反應。

　　C因路途耽擱（不可抗拒力）而造成的搶救不及時后果甲方自負

　　3、乙方的權利和義務

　　a．乙方有權詳細了解甲方的'病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。

　　b．乙方保證盡最大可能為甲方提供及時的醫(yī)療服務。

　　C 甲方患有嚴重疾病，超出乙方的診療水平，乙方建議甲方轉上級醫(yī)院治療但甲方拒絕轉診或者延誤轉診治療時間而出現(xiàn)的不良后果責任由甲方自負。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

治療協(xié)議書5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、診斷：

　　1．晨僵至少1小時／天，病程至少6周。

　　2．3個或3個以上關節(jié)腫脹。

　　3．對稱性關節(jié)腫脹。

　　4．腕，掌指，近端指間關節(jié)腫脹。

　　5．類風濕結節(jié)。

　　6．手指關節(jié)x線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙狹窄）。

　　7．類風濕因子陽性。

　　以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

　　二、乙方承諾事項：

　　須是確診的類風濕患者。（向甲方提供二級以上醫(yī)院診斷結果及完整病歷）

　　須按甲方規(guī)定的治療方案進行正規(guī)服藥，治療。

　　乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

　　預防并積極治療感染，預防感冒。

　　非惡性類風濕關節(jié)炎。

　　三、甲方承諾事項：

　　療效評定：按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據(jù)國家類風關療效評定標準分為4級：i．臨床治愈；ii．顯效（控制）；．緩解（有效）；iv．無效。

　　承諾臨床治愈，但治療后只達到顯效（控制）標準的，繼續(xù)為其治療，治療費用按60％收取，直至達到承諾標準；承諾臨床治愈治療后只達到緩解（有效）標準的`，繼續(xù)為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾臨床治愈而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

　　承諾顯效（控制）達到緩解（有效）標準的，繼續(xù)為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾顯效（控制）而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

　　五、本協(xié)議一式二份，簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

治療協(xié)議書6

　　甲方：儒釋道健康療愈會館

　　乙方：經(jīng)合同雙方共同協(xié)商，就《陀羅尼特效療效茶》治療效果相關事宜，簽訂本合同。望雙方共同遵守。

　　簽約治療前，乙方需向甲方提供最近一周的身體健康體檢報告（市級以上醫(yī)院出具）或甲方指定的健康體檢的醫(yī)療機構，以及近期食用的藥品、保健品等。

　　陀羅尼特色療效茶產(chǎn)品功能介紹

　　清除血液中的毒素和垃圾,凈化血液,激活人體細胞,增強免疫力,調(diào)理各種慢性疾病!

　　如下協(xié)議：

　　一：甲方給乙方提供治療的服務。

　　二：乙方用甲方儒釋道健康療愈會館《陀羅尼特色療效茶》配合治療。

　　三：根據(jù)患者病情、治療為六個療程、治療周期為十二個月。

　　四：治療費用總共是元（人民幣）整、乙方需一次性交清。（乙方疾病提前治愈，甲方將退還乙方剩余治療金）

　　五：甲方承諾和乙方簽約、如治療期內(nèi)沒有任何效果、甲方全部退還乙方所交付的'全部費用。

　　六：治療期間甲方不得向乙方收取其他額外費用。

　　七：如果乙方除患有之外的其它疾病、到甲方處接受治療的、甲方另給予一定的優(yōu)惠減免治療。

　　八：乙方在治療過程中必須遵守甲方的治療方案，配合治療，中途不得放棄治療，否則甲方不予以退回乙方治療金。

　　此協(xié)議為一式兩份、簽字、蓋章后生效。

　　甲方：乙方（姓名）

　　地點：身份證號碼：

　　聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

　　日期：年

治療協(xié)議書7

　　“基因綜合性祛痘“療法是本院聯(lián)合國內(nèi)多家醫(yī)學美容科研機構運用傳統(tǒng)中醫(yī)秘方辨證施治，配合本院獨家的治療技術，經(jīng)過多年的深入研究和臨床經(jīng)驗所總結出來的一整套純中醫(yī)基因綜合性祛痘療法。本院與多家研究院建立長期的技術和產(chǎn)品的交流合作，全面負責多項科學成果在中國交流與推廣，現(xiàn)鄭重承諾：

　　一：本療法系純中醫(yī)中藥加獨家的治療技術和100%的中藥外用膜，絕對不含激素重金屬等對人體有害的物質(zhì)；

　　二：本院以保護個人隱私為已任，妥善保管顧客所填寫的個人資料，建立個人檔案，因人而異的'設計療程；三：顧客自愿接受本院的“基因綜合性祛痘”治療并按本院設計的療程定期到本院接受祛痘治療，否則本院將不承擔祛痘效果的責任；

　　四：接受本祛痘治療時顧客必須按本院搭配的修復產(chǎn)品使用；

　　五:經(jīng)過本院專業(yè)技術導師辨證，該顧客面部色痘屬于：本院承諾在設定療程內(nèi)根除，面部皮膚恢復到正常狀態(tài)，達不到承諾金額退款；

　　六：治療前、療后現(xiàn)場拍照，顧客簽字為證。療程結束顧客確認、簽字，本協(xié)議履行完畢；七:本協(xié)議書一式兩份，雙方各持一份，簽約承諾，法律效應，雙方簽名后生效。

　　專業(yè)技術導師顧客

治療協(xié)議書8

　　治療協(xié)議書

　　患者：陳紅群，男 38歲

　　因頭部外傷1+年，

　　頭部缺陷處有包塊，應該是放置導管問題，本診所未參加其手術對該病情不了解，建議到長沙湘雅醫(yī)院復查，多次勸說，患者拒絕，要求在本診所繼續(xù)康復治療，如在治療期間出現(xiàn)任何意外，概與本診所及其醫(yī)護人員無關，一切后果由患者本人及其家屬承擔，患者及家屬簽字為證，

　　患者及家屬簽字處：

　　日期：

治療協(xié)議書9

　　甲方:

　　乙方(消費者):身份證號:

　　面部檢測及協(xié)議：治療費用：大寫

　　乙方知道在正常的生理情況下,任何器官或組織發(fā)生病變后修復都需要一個過程，而祛斑、祛痘、美白等更是一個漫長的蛻變過程，

　　乙方須知；任何皮膚治療均只能達到90%左右的效果，需要雙方密切配合方能達到最佳效果

　　乙方在充分了解甲方獨有的"霧化祛斑抽色原理"后，同意甲方運用該技術為乙方治療。雙方經(jīng)平等、友好協(xié)商達成一致，訂立本協(xié)議。

　　一、"霧化祛斑抽色"系甲方獨有技術，乙方承諾為整個治療過程中獲知的技術保密。

　　二、甲方保證：以保護個人隱私為已任，妥善保管顧客所填寫的個人資料及治療情況，絕不向任何第三方泄露和提供。甲方需因人而異設計治療方案建立乙方個人檔案，乙方應當如實告知其身體情況（包括是否有其他不宜適用該技術的病癥等）如：曾患過嚴重的皮膚病癥等。

　　三、乙方承諾：自愿接受甲方的"霧化祛斑抽色原理"技術治療，嚴格按照甲方設計方案定期到甲方處接受治療和護理，并嚴格使用甲方指定搭配的修復、保養(yǎng)產(chǎn)品。

　　四、為保證治療效果，乙方需在治療前須自行或由甲方拍多張面部照片；治療后拍面部照片，以示對照。前述約定是乙方的必須義務；若乙方反對，則另情協(xié)商。乙方將照片交由甲方建檔保存。甲方及甲方所屬的加盟連鎖機構有權免費使用乙方的祛斑前后對比照片進行產(chǎn)品效果宣傳、學術交流、業(yè)務推廣和在電視、報紙、宣傳單、電腦網(wǎng)頁及室內(nèi)外墻體等媒體上作廣告宣傳。甲方在使用時需要通知乙方，乙方同意后不得視為肖像侵權，不得向甲方索要肖像權使用費。乙方不得以任何理由和借口向甲方索要本人照片及底片。

　　五、經(jīng)過甲方專業(yè)技術導師辯認，雙方確定乙方皮膚色斑若屬于真皮斑，色素沉著，鉛汞毒素、黃褐斑、祛斑、反彈斑、幾類問題，雙方據(jù)此共同商定祛除方案，非因該問題引起的操作，由雙方另行協(xié)商確定費用。

　　六、雙方一致同意由甲方操作后，乙方治療到保養(yǎng)的整個過程由甲方確定是否恢復正常，由治療保養(yǎng)前后面部對比照片或者檢測儀器來確定，若無變化，無效由甲方全額退還乙方治療費用。

　　七、甲方承諾：____年內(nèi)，乙方在嚴格按照以下操作注意事項及本合同約定履行的情況下，若有斑點出現(xiàn)或者復發(fā)由甲方免費治療、不得收取乙方任何費用（中度或重度真皮斑，色素沉著，鉛汞毒素此三類問題及人體面部上庭中心點到

　　中庭范圍不在反彈復發(fā)之列）。乙方須知反彈和無效的定義：如（原有是祛斑后續(xù)長出黃褐斑這不屬于反彈范圍），若皮膚出現(xiàn)面部皮膚問題由甲方免費給乙方治療及建議，乙方只需承擔修復、保養(yǎng)費用。（面部色素，斑點，毒素，痘印，色素殘留）

　　乙方應履行注意事項：

　　1：治療期間，嚴禁食用辛辣、刺激性、海鮮、色素食品、嚴禁暴曬、嚴禁使用任何化妝品包括洗面奶。

　　2：治療期間，面部出現(xiàn)黑黃、緊繃、刺痛、瘙癢、長痘、掉皮、干裂、輕微紅腫、起水泡均屬正�，F(xiàn)象，乙方不得以中途自我中斷治療或因治療期間的效果來作為無效退款和無理取鬧的理由，如若這樣甲方有權中斷治療，不退還任何費用。乙方不得以此作為無效退款的.理由

　　3：乙方應主動如實告知甲方治療或修復保養(yǎng)期間的面部情況及自我感受，甲方亦有義務主動聯(lián)系乙方跟進治療或修復保養(yǎng)期間的問題（乙方皮膚恢復正常后，若出現(xiàn)問題由乙方及時告知甲方，甲方需及時處理）。

　　4：乙方在皮膚的后期護理中需嚴格按照甲方指定搭配修復、保養(yǎng)護理皮膚產(chǎn)品；若因擅自使用劣質(zhì)或更改其他產(chǎn)品造成的一切皮膚問題由乙方獨自承擔。5：乙方在合同期限結束后終身有權要求甲方無償給予皮膚診斷與養(yǎng)護建議（在甲方力所能及情況下）。

　　6：乙方在后期護理中若嚴格按照甲方指定搭配修復、保養(yǎng)護理皮膚產(chǎn)品時出現(xiàn)其他色素，斑點，毒素，乙方有權要求甲方免費治療。

　　7：乙方需知反彈復發(fā)定義：原有斑點，痘及痘印，毛孔，膚色回到從前，人體面部上庭中心點上面部分及下庭出現(xiàn)更多斑點，皮膚黑黃。（真皮斑，色素沉著，鉛汞毒素此三類問題及人體面部上庭中心點到中庭范圍不在反彈復發(fā)之列，不得為無效或反彈復發(fā)）。

　　8：甲方擁有最終解釋權，合同雙方各執(zhí)一份，簽訂即產(chǎn)生法律效應。

　　備注：愛美女性須知，女性生理機能變化較大，建議多注意自己的生活規(guī)律，補水防曬是關鍵、多吃一些維生素E、西紅柿、橄欖油能有效幫助抑制黑色素、黃褐斑女性需多注意內(nèi)在調(diào)理。

　　甲方技術操作：乙方：

　　電話：電話：

　　年月日

治療協(xié)議書10

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

　　醫(yī)療機構名稱：

　　醫(yī)療機構法定代理人：

　　調(diào)解機構：

　　患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè) 協(xié)議地點：

　　患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（￥元）

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的`全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調(diào)解機構（代表人署名）：

　　醫(yī)方代表人簽字：

　　醫(yī)方法定代表人（簽章）：

　　患方簽字：

　　簽注日期：年月日

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