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        慢性病管理工作計劃

        時間:2021-12-15 17:54:35 慢性病管理工作計劃 我要投稿

        慢性病管理工作計劃

          一、慢性病的危害

          慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害,易造成傷殘,影響勞動能力和生活質(zhì)量,且醫(yī)療費用極其昂貴,增加了社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

          2015年4月10日國家衛(wèi)計委例行新聞發(fā)布會上發(fā)布了《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展(2015年)報告》,用大量翔實的數(shù)據(jù)對建國以來、特別是近10年來我國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展作了回顧總結(jié)。

          報告稱慢性病綜合防控工作力度雖然逐步加大,但防控形勢依然嚴(yán)峻,腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因,慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡的86.6%,此前為85%,而導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。

          二、慢性病管理工作計劃(精選5篇)

          時間的腳步是無聲的,它在不經(jīng)意間流逝,我們又將接觸新的知識,學(xué)習(xí)新的技能,積累新的經(jīng)驗,是時候開始寫工作計劃了。工作計劃怎么寫才不會流于形式呢?下面是小編為大家收集的慢性病管理工作計劃(精選5篇),歡迎大家分享。

          慢性病管理工作計劃1

          一、工作目標(biāo)

          1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。

          2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

          3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

          4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立xx區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

          5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

          6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

          二、建檔工作目標(biāo)

          1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。

          2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

          三、高血壓工作目標(biāo)

          1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

          2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

          3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;

          4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

          5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;

          6、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

          四、糖尿病工作目標(biāo)

          1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

          2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;

          3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%;

          4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%;

          5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

          五、實施計劃

          建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

          (一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責(zé)任落實到人。

          (二)、高血壓、糖尿病的管理

          1、高血壓、糖尿病的檢出

          利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

          2、高血壓、糖尿病患者的登記

          將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行微機(jī)化管理。

          慢性病管理工作計劃2

         。ㄒ唬、任務(wù)目標(biāo)

          1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

          2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,有效隨訪率達(dá)85%。

          3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

          4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

          (二)具體措施

          1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

          2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,不準(zhǔn)開抗癆藥。

          3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查,出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

          4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

          5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,糖尿病達(dá)2%),規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo),血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估,均應(yīng)達(dá)到要求。

          6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的`基本情況并有花名冊,健康檔案等資料齊全,開展老人周期性體檢工作,有開展工作記錄及資料。

          7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,并有記錄。

          8、按照慢性病防治要求,及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,按時上報。

          9、按照各類慢病防治的需要,積極開展相應(yīng)的慢病防治,健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

          慢性病管理工作計劃3

          為了進(jìn)一步做好我院20xx年慢性病防治工作,推動慢性病防治工作規(guī)范化,制度化建設(shè),保障人民群眾身體健康,現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下:

          一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),強(qiáng)化慢性病防治隊伍的建設(shè)

          (1)積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),同時加強(qiáng)我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。

         。2)進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高慢性病防治工作人員的實際工作能力,計劃全年培訓(xùn)不少于3次。

          二、工作任務(wù)及目標(biāo)要求

         。ㄒ唬┞圆」芾砉ぷ鳎

          1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作,做到門診日志有記錄。

          2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病,惡性腫瘤應(yīng)及時登記、報告,建立心腦血管疾病登記本,每月10日前統(tǒng)計F1信息匯總表,并上報縣疾控中心。

         。ǘ┧酪虮O(jiān)測工作:

          我院開展死因網(wǎng)報工作,必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),規(guī)范死因報告登記,堅決杜絕死因卡片的漏報,遲報及填寫不完整,用語不規(guī)范等現(xiàn)象,不斷提高報告工作質(zhì)量,確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成,居民死亡原因推斷正確率達(dá)95%以上,報告率達(dá)100%。

          三、以健康教育為先導(dǎo),提高全民健康素質(zhì)

          積極主動開展宣傳活動,以宣傳欄(報)、標(biāo)語、宣傳橫幅、廣播、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作,以促進(jìn)農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展,將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中。

          四、強(qiáng)化督導(dǎo)考核,全面推進(jìn)慢性病工作規(guī)范化進(jìn)行

          為了保證各項工作任務(wù)按期完成,每周要不定期對各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查,及時通報工作中存在的問題及工作進(jìn)度,對慢性病監(jiān)測管理工作進(jìn)度緩慢,工作管理不規(guī)范,以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評,及時發(fā)現(xiàn)問題,指導(dǎo)改進(jìn)工作,促進(jìn)慢性病防治工作全面規(guī)范的開展。

          慢性病管理工作計劃4

          隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

          一、工作目標(biāo)

          1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院長分管此項工作,醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實施,責(zé)任落實到人。

          2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的'發(fā)生。

          3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教,普及居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

          4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,無煙病房,按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼剳头桨笀?zhí)行,醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,對進(jìn)入我院公共場所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢ξ鼰熑藛T進(jìn)行勸導(dǎo),各科室建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,有記錄可查。

          5、對我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,對職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn),對職工發(fā)放控鹽、控油壺,每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽,有記錄可查。

          二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo)

          對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,對死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站,對35歲以上首診病人測血壓、對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

          三、實施計劃

          建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

          1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出:利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

          2、高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。

          3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),對達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報金山疾婦站進(jìn)行管理。

          4、對社區(qū)進(jìn)行慢性病知識講座,參加市疾控中心的慢性宣教,對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),每年對醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識培訓(xùn)。

          5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

          四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

          1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出:按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

          2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù):對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。

          根據(jù)基層人群的健康需求,廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵群眾改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日,宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念,引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注,提高人群慢病防治知識知曉率,不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識,促使人們改良不良的生活習(xí)慣,建立健康的生活和工作方式,消除或減輕相關(guān)危險因素,降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

          4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄,每1季度更換1次內(nèi)容,在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

          5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

          6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

          五、培訓(xùn)

          按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

          六、評估

          1、過程評估

          高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。

          2、效果評估

          高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

          七、督導(dǎo)和考核

          我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢科室或到個人,以便及時改進(jìn)工作。

          各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。

          慢性病管理工作計劃5

          為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:

          一、居民健康檔案管理

          1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

          2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,力爭100%。

          3、通過建檔,掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實行分類指導(dǎo)和管理。

          4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

          二、65歲以上老年人健康管理

          1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。

          2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,并做好記錄。

          3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,并做好記錄。

          4、通過入戶調(diào)查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。

          三、高血壓病患者健康管理

          1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。

          2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%。

          3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

          4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,不得缺項漏項

          5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

          6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

          四、2型糖尿病患者健康管理

          1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

          2、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%。

          3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

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