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        打架調(diào)解協(xié)議書范本

        時(shí)間:2024-01-08 11:23:22 打架調(diào)解協(xié)議書范本 我要投稿

        打架調(diào)解協(xié)議書范本

          現(xiàn)如今,協(xié)議書的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議書可以保障自身的權(quán)益不被侵害。以下是小編為大家整理的打架調(diào)解協(xié)議書范本(精選15篇),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

          打架調(diào)解協(xié)議書范本1

          甲方:________________

          乙方:________________

          20______年______月______日20時(shí)許,__________與__________等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒,酒后__________將__________毆打致傷。__________在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月,后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就民事賠償達(dá)成如下協(xié)議:

          1.由__________一次性賠償__________醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)壹拾捌萬伍仟元(185000.00)。

          2.付款方式:__________住院期間,__________已付兩萬伍仟元,下欠十六萬元于和解時(shí)當(dāng)即一次付清。

          3.鑒于甲乙雙方是親戚關(guān)系,__________對__________表示諒解并不追究其他任何責(zé)任。

          以上和解協(xié)議是雙方的真實(shí)意思表示,任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于_____年6月1日生效。

          甲方簽字:________________

          乙方簽字:________________

          ________年______月______日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本2

          甲方:____________

          乙方:____________

          甲方與乙方于____年____月____日晚上在本村,雙方發(fā)生沖突,乙方意外受傷。經(jīng)中人說和,甲乙雙方平等協(xié)商,雙方自愿達(dá)成一致協(xié)議。甲方一次性賠償后,乙方不再追究甲方的法律責(zé)任。具體內(nèi)容如下:

          1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)________________________元整(________________________元),甲方于簽訂本協(xié)議之日一次性給付乙方。乙方自愿放棄要求其他民事賠償?shù)臋?quán)利。

          2、乙方原諒甲方,乙方自愿放棄向司法機(jī)關(guān)控告的權(quán)利,要求司法機(jī)關(guān)不追究甲方的刑事責(zé)任和行政責(zé)任。

          3、乙方的身體無論出現(xiàn)何種情況,乙方不再向甲方提任何要求。

          本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字生效,共同遵守。

          甲方:____________

          乙方:____________

          中人:____________

          ____年____月____日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本3

          甲方:________________________

          乙方:________________________

          在甲方保安員于________年____月____日在商場門口處對乙方人身造成傷害后,甲方代表肇事保安員與乙方充分協(xié)商后,就刑事職責(zé)和民事賠償相關(guān)事宜與乙方達(dá)成和解,在雙方真實(shí)意思表示的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議:

          一、乙方因甲方保安員的傷害行為而產(chǎn)生的所有費(fèi)用(包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、精神損害撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)和整容費(fèi)等),雙方同意不經(jīng)傷殘鑒定,由甲方一次性向乙方賠償捌萬叁仟(83000.00)元整(包括甲方先前所墊付的醫(yī)藥費(fèi)壹萬伍仟元)。

          二、甲方于本協(xié)議簽訂之日起七日內(nèi)將剩余賠償款陸萬捌仟(68000.00元)元整,以轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)至乙方指定賬戶(乙方指定賬號為____________________________________),即為付款義務(wù)履行完畢。

          三、乙方對甲方保安員的傷害行為表示諒解,向公安機(jī)關(guān)申請撤案,并不再追究其刑事職責(zé),同時(shí)自愿放下提起刑事附帶民事訴訟的權(quán)利。

          四、乙方確認(rèn)并同意不再追究甲方和相關(guān)人員及鄖陽師范高等?茖W(xué)校的任何職責(zé)(包括刑事職責(zé)和民事職責(zé)),甲方賠償?shù)轿缓笠虮敬问录䦟?dǎo)致的一切后果均由乙方承擔(dān),并且此后不再以任何理由主張權(quán)利。

          五、本協(xié)議一式五份,在甲方將上述賠償款支付到位后產(chǎn)生法律效力,賠償不到位,則本協(xié)議沒有生效。甲、乙雙方各執(zhí)二份,交公安機(jī)關(guān)備案一份。

          甲方:________________________

          乙方:________________________

          日期:________________________

          打架調(diào)解協(xié)議書范本4

          甲方:_______________身份證:___________________住址:__________________________________

          乙方:_______________身份證:___________________住址:__________________________________

          甲方與乙方因小事發(fā)生沖突,繼而打了起來,乙方把甲方打傷。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,達(dá)成以下賠償協(xié)議:

          一、乙方一次性賠償甲方人民幣__________元,該款包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。

          二、乙方在___月___日前把該款支付給甲方。

          三、甲方收到該款后,不能再追究乙方關(guān)于本次傷人事件中一切相關(guān)責(zé)任。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等的法律效力,本協(xié)議自雙方簽名生效。

          甲方簽名:_______________

          乙方簽名:_______________

          簽訂日期:______年______月______日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本5

          甲方:________________

          乙方:________________

          20______年______月______日20時(shí)許,__________與__________等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒,酒后__________將__________毆打致傷。__________在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月,后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就民事賠償達(dá)成如下協(xié)議:

          1.由__________一次性賠償__________醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)壹拾捌萬伍仟元(185000.00)。

          2.付款方式:__________住院期間,__________已付兩萬伍仟元,下欠十六萬元于和解時(shí)當(dāng)即一次付清。

          3.鑒于甲乙雙方是親戚關(guān)系,__________對__________表示諒解并不追究其他任何責(zé)任。

          以上和解協(xié)議是雙方的真實(shí)意思表示,任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于20________年______月______日生效。

          甲方簽字:________________

          乙方簽字:________________

          ________年______月______日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本6

          甲方:__________

          乙方:__________

          甲、乙雙方就此前雙方打架導(dǎo)致的賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當(dāng)日一次性賠償乙方治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合計(jì)_______元(大寫:______________________元整)。

          二、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務(wù)。此后本次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認(rèn)為協(xié)議內(nèi)容公平合理。

          四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字生效。

          甲方(簽字捺印):__________

          乙方(簽字捺印):__________

          _____年_______月_______日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本7

          甲方:____________

          性別:____________

          民族:____________

          出生日期:____年____月____日

          戶籍地及現(xiàn)住址:____________

          居民身份證號碼________________________

          乙方:____________

          性別:____________

          民族:____________

          出生日期:____年____月____日

          戶籍地及現(xiàn)住址:____________

          居民身份證號碼________________________

          簡要案情:

          ____年____月____日____時(shí)左右,在____地因瑣事甲方與乙方發(fā)生爭執(zhí)和廝打,乙方將甲方打傷,經(jīng)法醫(yī)鑒定甲方身上傷已構(gòu)成輕傷。

          因雙方當(dāng)事人請求和解,根據(jù)《刑事訴訟法》第二百七十八條規(guī)定,公安機(jī)關(guān)(或檢察院、法院)認(rèn)真聽取了甲、乙雙方的意見,對雙方和解的自愿性、合法性進(jìn)行審查,證明和解系雙方自愿并合法,公安機(jī)關(guān)(或檢察院、法院)依法主持了和解。

          甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成和解協(xié)議如下:

          一、乙方深感歉意,向甲方賠禮道歉,請求甲方予以諒解。

          二、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害賠償金等損失費(fèi)用共計(jì)人民幣大寫____________元整(小寫____________元)。

          三、乙方向甲方切實(shí)履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費(fèi)用以后,甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任,甲方希望公安機(jī)關(guān)或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

          四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字并經(jīng)公安機(jī)關(guān)辦案部門蓋章后生效,一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,主持調(diào)解公安機(jī)關(guān)(或檢察院、法院)一份,三份具有同等法律效力。

          甲方:________________________

          _____年_____月_____日

          乙方:________________________

          _____年_____月_____日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本8

          甲方:________________

          乙方:________________

          ____年__月__日,初三年級___與初二年級__發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級___腦部受傷,事發(fā)后學(xué)校立即將__送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)__人民醫(yī)院、__人民醫(yī)院、__醫(yī)學(xué)院檢查。現(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

          1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費(fèi)共計(jì)3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),______各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

          2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費(fèi)用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔(dān)。

          3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

          4、甲乙雙方應(yīng)堅(jiān)持和平友好原則,教育各自孩子健康成長,認(rèn)真做人。

          5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實(shí)意愿表達(dá),并且公平合理。

          6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

          7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學(xué)校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

          甲方簽字:__________________

          乙方簽字:__________________

          見證人:__________________

          日期:________________

          打架調(diào)解協(xié)議書范本9

          甲方:周______,男,漢族,身份證:________________________,家庭住址:_______________________________________

          乙方:周______,男,漢族,身份證:________________________,家庭住址:_______________________________________

          協(xié)議事由:_____年_____月_____日下午,甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí),甲方動手撕打乙方,導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事,經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解,愿意達(dá)成以下協(xié)議:

          一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________________________元整(____________元)。

          二、今后,甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事,不得指桑罵槐和指雞罵狗,更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏,做到相互尊重和相互理解,遇事冷靜,積極解決,否則,公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對其處理。

          三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后,雙方簽字,乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任,由乙方負(fù)責(zé)。

          四、此協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,派出所及村各存檔一份,由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          調(diào)解人:_______________

          20_____年_____月____日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本10

          甲方:_____________

          乙方:_____________

          _____年__月____日,因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛,袁______不慎將戴______打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議:

          一、乙方自愿代袁______賠償戴______各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。

          二、甲方承諾不再追究袁______的`任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣,乙方也不再追究戴______的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方。

          三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。

          四、本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。

          甲方:__________

          乙方:__________

          日期:__________

          打架調(diào)解協(xié)議書范本11

          甲方:鄒____,男,19____年4月13日出生,漢族,蘭州____有限責(zé)任公司職工,現(xiàn)住蘭州市____路____號

          乙方:蘭州____大酒樓,地址蘭州市____路____號。

          負(fù)責(zé)人:張____,該酒樓經(jīng)理。

          丙方:蘭州____物業(yè)管理有限公司,地址蘭州市____路____號。

          法定代表人:劉____,該公司董事長。

          20____年__月____日凌晨,蘭州____酒樓雇員肖____、曾____、王____、曹____與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒____打傷,造成鄒____右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖____等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解,甲乙丙三方就鄒____傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款:

          一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認(rèn)為除直接肇事者外,自身也有一定責(zé)任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

          二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整,主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等?紤]到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

          三、乙方付款方式為:全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現(xiàn)金__萬元,其中五天內(nèi)先付__萬元(含以前已交付部分),余下__萬元六月底前付清。七月__日前付__萬元,八月__日前付__萬元,九月__日前付完最后__萬元。逾期未付,乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。

          四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。

          五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權(quán)提起訴訟。

          六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。

          七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

          八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

          甲方(簽字):_______

          乙方(蓋章):_______

          丙方(蓋章):_______

          調(diào)解員(簽字):_______

          人民調(diào)解委員會(蓋章):_______

          20____年__月__日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本12

          甲方(打架方):________________

          乙方(被打方):________________

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)________(甲方)與________(乙方)就20______年______月______日在打架至乙方____________受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等合計(jì)人民幣________________________元整【____________元】,此賠償款由甲方直接以現(xiàn)金形式當(dāng)面支付給乙方。

          二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

          三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

          四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方和學(xué)校各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

          甲方:____________(簽字)

          乙方:____________(簽字)

          年級組長、班主任:__________

          20______年______月______日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本13

          甲方:________________

          乙方:________________

          甲乙二人于20____年____月____日晚在,酒后發(fā)生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破,甲乙雙方系關(guān)系,以前無任何恩怨。甲乙雙方自己協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:

          1、甲方在醫(yī)院付給乙方醫(yī)藥費(fèi)又另給乙方藥費(fèi)____________________元,此款甲方已結(jié)清;

          2、甲方于20____年____月____日下午在圍場又給乙方買藥____________________元,此款已結(jié)清;

          3、經(jīng)雙方進(jìn)一步協(xié)商,甲方于20____年____月____日上午一次性付給乙方醫(yī)藥等費(fèi)用

          4、自簽訂此協(xié)議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關(guān)系;

          5、此協(xié)議一式兩份,自簽訂此協(xié)議之日起生效;

          甲方:________________

          乙方:________________

          證明人:________________

          20_______年____月____日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本14

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          甲、乙雙方因________年__________月__________日發(fā)生矛盾打架一事,甲方四人受到不同程度傷害,經(jīng)過雙方協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

          一、乙方共同賠償甲方_____人民幣_____萬元(大寫_______________元整),此賠償數(shù)額為該次糾紛造成甲方四人的全部賠償數(shù)額。

          二、上述確定賠償款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂時(shí)交給甲方簽收,有甲方出具收款證明。

          三、本協(xié)議為甲方請求賠償?shù)囊淮涡、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方收到賠償款后不得就本次賠償事宜以其他任何途徑和方法再向乙方提出賠償要求。

          四、甲方收到賠償款的同時(shí),給乙方出具書面的關(guān)于對乙方不追究刑事責(zé)任的諒解書。

          五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

          六、本協(xié)議書一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,提交派出所一份。

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          ________年____月____日

          打架調(diào)解協(xié)議書范本15

          甲方:________性別:________年齡:________歲,住址:________________________________

          乙方:________性別:________年齡:________歲,住址:________________________________

          ________年____月____日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)________高級法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下和解協(xié)議:

          一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

          二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等各種損失共計(jì)陸萬陸仟元整(60000.00元)醫(yī)療費(fèi)等乙方痊愈后按實(shí)結(jié)算。本補(bǔ)償已包括了乙方所有損失。

          三、乙方請求公安機(jī)關(guān)不再處理本案并不再追究甲方所有法律職責(zé)。

          四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

          五、本協(xié)議一式三份公安機(jī)關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

          甲方當(dāng)事人簽名捺。篲___________

          乙方當(dāng)事人簽名捺。篲___________

          處理公安機(jī)關(guān):____________

          ________年____月____日

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