【熱】醫(yī)療賠償協(xié)議書
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議的重要性，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療賠償協(xié)議書，歡迎大家分享。
醫(yī)療賠償協(xié)議書1
甲方： xx旅行社 （具體寫明地址、法人、電話）。
乙方： 受傷者 （具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號(hào)、電話） 。
xxxx年xxx月xxx日在xxxx游玩時(shí)，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在xx（景點(diǎn)當(dāng)?shù)兀┽t(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān)；
2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)；如10天×20元=200元整；
3、甲方一次性支付 治療費(fèi)（換藥費(fèi)）如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方： 乙方：
見(jiàn)證人： 年 月 日
醫(yī)療賠償協(xié)議書2
甲方： **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
乙方： 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號(hào)、電話) 。
****年***月***日在****游玩時(shí)，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在**(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);
2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi);如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(fèi)(換藥費(fèi))如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方： 乙方：
見(jiàn)證人： 年 月 日
醫(yī)療賠償協(xié)議書3
甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的`情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號(hào)： 住院號(hào)： 疾病診斷： 治療結(jié)果：
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi)：元; 2、誤工費(fèi)：元; 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元; 4、陪護(hù)費(fèi)：元; 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元; 6、殘疾用具費(fèi)：元; 7、喪葬費(fèi)：元; 8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元; 9、交通費(fèi)：元; 10、住宿費(fèi)：元; 11、精神損害撫慰金：元; 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi)：元(不超過(guò)2人) 合計(jì)：元
五、償款給付時(shí)間：
六、違約責(zé)任
七、其他 1、出院處理： 2、如為死亡患者，尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
見(jiàn)證人：
年 月 日
醫(yī)療賠償協(xié)議書4
甲方：XXX
乙方：XXX，
XXXX年XX月XX日，乙方在雇主甲方承包的XX市一工地內(nèi)受傷，導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位，左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果，現(xiàn)經(jīng)XXXX律師事務(wù)所XXX律師的調(diào)解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
1、 賠償金額：乙方住院期間，醫(yī)療費(fèi)及二次手術(shù)費(fèi)已由甲方支付，并由甲方家屬護(hù)理乙方�，F(xiàn)甲方向乙方支付誤工費(fèi)、傷殘賠償金等各類費(fèi)用共計(jì)XXXXXX元(X萬(wàn)X仟元整)。
2、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項(xiàng)的權(quán)利。
3、付款期限：于該協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過(guò)乙方后，乙方自愿放棄對(duì)該損害所享有的.仲裁、訴訟的權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
XXXX年XX月XX日
醫(yī)療賠償協(xié)議書5
甲方：_____________醫(yī)院
乙方：_______________
風(fēng)險(xiǎn)告知：解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵(lì)按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應(yīng)是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門人員)提出處理意見(jiàn)并說(shuō)明相關(guān)理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由。期間醫(yī)、患方均有權(quán)提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市200×年度職工平均工資：___________元
某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_______________元
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
醫(yī)療賠償協(xié)議書6
甲方：
乙方：
身份證號(hào)：
基于甲乙雙方確定的事實(shí)，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
第
一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的.風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第
二、甲方給付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣元;
第
三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第
四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
第
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第
六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年____月____日
年____月____日
醫(yī)療賠償協(xié)議書7
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本格式
甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：年齡：性別：
身份證號(hào)： 住院號(hào)：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、 方共同認(rèn)定的'醫(yī)療事故等級(jí)：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)： 元;
2、誤工費(fèi)： 元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元;
4、陪護(hù)費(fèi)： 元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元;
6、殘疾用具費(fèi)： 元;
7、喪葬費(fèi)： 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元;
9、交通費(fèi)： 元;
1 籍貫：住 址：
10、住宿費(fèi)： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)： 元(不超過(guò)2人)
合計(jì)： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人：代理人：
日期： 日期：
見(jiàn)證人：
日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
2
醫(yī)療賠償協(xié)議書8
甲方：×××醫(yī)院
乙方：××××（患者或其家屬）
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法；
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：
醫(yī)療費(fèi)：
交通費(fèi)：
住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續(xù)治療費(fèi)：
殘疾輔助器具費(fèi)：
精神損害賠償金：
其他：
第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條定的'款項(xiàng)；
第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)；
第四條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起效。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療賠償協(xié)議書9
甲方：
乙方：
基于甲乙雙方確定的事實(shí)，本著友好協(xié)商的'原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及北京市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。
第二、甲方給付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣元。
第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利。
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療賠償協(xié)議書10
一次性醫(yī)療補(bǔ)償協(xié)議書
甲方： 身份證號(hào)：
乙方： 身份證號(hào)：
甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就20xx年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方致乙方腿部之損傷，經(jīng)德廣醫(yī)院治療，現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止20xx年11月18日前的全部住院治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)，合計(jì)為8732.00元（大寫：捌仟柒佰叁拾貳元整）。
二、甲方在本協(xié)議簽訂之日，須一次性向乙方支付醫(yī)療費(fèi)等17000.00元（大寫：壹萬(wàn)柒仟元正）。
三、乙方自行承擔(dān)20xx年11月18日出院后的`醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用。
四、乙方收到甲方的上述費(fèi)用后，不得再追究甲方任何責(zé)任；不得以賠償務(wù)工費(fèi)、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥費(fèi)用等，再次向甲方索要補(bǔ)償；不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金5萬(wàn)元（大寫：伍萬(wàn)元整）。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲 方（簽字）：
乙 方（簽字）：
證明人（簽字）：
20xx年11月19日
醫(yī)療賠償協(xié)議書11
甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住 址：
身份證號(hào)：
住院號(hào)：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)： 元;
2、誤工費(fèi)： 元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元;
4、陪護(hù)費(fèi)： 元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元;
6、殘疾用具費(fèi)： 元;
7、喪葬費(fèi)： 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元;
9、交通費(fèi)： 元;
10、住宿費(fèi)： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的.患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)： 元(不超過(guò)2人)
合計(jì)：
元
五、 賠償款給付時(shí)間：
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：
日期：
見(jiàn)證人：
日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
醫(yī)療賠償協(xié)議書12
甲方： 姓名、 住址、 身份信息；
乙方： 姓名、 住址、 身份信息；
甲、乙雙方就于20xx年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等；共計(jì)人民幣 萬(wàn)元（大寫： 元整）。
二、乙方指定XXX銀行帳號(hào)為接受本次醫(yī)療過(guò)錯(cuò)賠償損失的帳戶，甲方的'賠償款項(xiàng)到達(dá)乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費(fèi)用后，本醫(yī)療過(guò)錯(cuò)事故造成乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無(wú)論結(jié)果如何與乙方無(wú)關(guān)。
三、乙方收取賠償款項(xiàng)后，甲、乙雙方再無(wú)任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié)，雙方別無(wú)糾葛。
四、乙方收取賠償款項(xiàng)后，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任
五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實(shí)的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）： 乙方（簽字）：
日期：日期：
醫(yī)療賠償協(xié)議書13
甲方：____________________
乙方：____________________身份證：____________________
甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國(guó)的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：
1。雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的`風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。
2。甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。
3。此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。
4。乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
5。本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。
6。此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方：____________________乙方：____________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫(yī)療賠償協(xié)議書14
甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住址:
身份證號(hào):
住院號(hào):
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):元;
2、誤工費(fèi):元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
4、陪護(hù)費(fèi):元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
6、殘疾用具費(fèi):元;
7、喪葬費(fèi):元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
9、交通費(fèi):元;
10、住宿費(fèi):元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的`患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):元(不超過(guò)2人)
合計(jì):元
五、償款給付時(shí)間:
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見(jiàn)證人:
日期:20xx年x月x日
醫(yī)療賠償協(xié)議書15
甲方：____________________(醫(yī)方) 住址：____________________
乙方：____________________(患方) 身份證號(hào)：____________________
住址：____________________
患者基本情況
患者_(dá)_______________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過(guò)醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______________元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用。乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式，甲方在________年________月________日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的.所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過(guò)程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份。甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見(jiàn)證人：________________
___________年___________月_________日
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