會診記錄書寫最新

會診記錄書寫范文最新

會診記錄書寫范文最新1

　　會診內(nèi)容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

　　患者姓名：xxx

　　住院號：xxxxxx

　　性別：男，38歲

　　住院日期：xxxx

　　病區(qū)/床號：21

　　床位醫(yī)師：xxxx

　　入院診斷：肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

　　當(dāng)前診斷：現(xiàn)患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。

　　用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者現(xiàn)狀：腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液；1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值12.80，N85%Hb 60↓，紅細(xì)胞1.94↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

　　建議：

　　凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　�、傧蹈文懪判沟乃幬�，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負(fù)擔(dān)，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應(yīng)選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

　�、诹眍^孢哌酮可影響凝血導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，此患者進行性Hb下降，雖輸過血漿也不行，應(yīng)考慮藥物是否可導(dǎo)致出血，合用時可用VitKA預(yù)防或注意監(jiān)測。

　　記錄人：陳xx

會診記錄書寫范文最新2

　　會診日期：20xx-01-22

　　會診藥師：陳xx、翁xx

　　會診內(nèi)容：復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：xxx

　　性別：男

　　住院日期：20xx-01-16

　　住院號：xxxxxxxx

　　病區(qū)/床號：2

　　床位醫(yī)師：周xxx(ICU)

　　入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，B超示胸腔引流通暢，脾上極液性暗區(qū)

　　建議：

　　患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的，注意菌群失調(diào)。機械通氣、昏迷等危險因素患者的'病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對以上細(xì)菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

　　記錄人：陳xx

會診記錄書寫范文最新3

　　會診日期： 20xx-12-5

　　會診藥師：陳xx

　　會診內(nèi)容：雙側(cè)甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術(shù)前術(shù)后風(fēng)險討論

　　患者姓名： xxx

　　住院號：

　　性別：女，63歲

　　住院日期：xxxx-12-2

　　病區(qū)/床號：

　　床位醫(yī)師：

　　入院診斷：雙側(cè)甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid；5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid；5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

　　患者現(xiàn)狀：因雙側(cè)頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音 。

　　建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

　　12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

　　患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。

　　記錄人：陳xx

會診記錄書寫范文最新4

　　一、會診范圍

　　凡遇到以下情況或其他緊急情況時，應(yīng)及時提出會診。

　　（一）患者入院七日后仍未確定診斷者，必須在三日內(nèi)組織科內(nèi)或院內(nèi)會診。

　�。ǘ�）患者住院兩周后治療效果不顯著并逐漸加重者。

　　（三）已提出重危報告的患者，診斷治療尚不明確者。

　　（四）凡術(shù)前診斷不明確或技術(shù)水平難以勝任的手術(shù)。

　�。ㄎ澹┗颊哂袊�(yán)重的并發(fā)癥及多臟器損害。

　�。�六）對患者實施新開展的技術(shù)項目、技術(shù)操作。

　�。ㄆ撸┗颊呒凹覍賹υ\斷、治療過程提出異議的。

　　（八）特殊身份的患者（老干部、老紅軍、海外僑胞、外籍）。

　　二、會診形式

　�。ㄒ唬┛苾�(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，科主任組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員集體會診。

　�。ǘ�）科間會診：門診由接診患者的醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并在門診病歷中注明，由病員直接到有關(guān)科室會診。如遇不宜搬動的病員，應(yīng)由接診醫(yī)師將會診醫(yī)師請到本科會診或作相應(yīng)輔助檢查。

　　療區(qū)由經(jīng)治醫(yī)師提出，并填寫會診單，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意并簽字。應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時內(nèi)完成會診，并書寫會診記錄，寫明會診意見、會診時間、會診醫(yī)師所在科室，并簽名蓋章。不準(zhǔn)口頭會診。

　�。ㄈ�）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，會診由科主任主持并請醫(yī)務(wù)部參加。

　�。ㄋ模┽t(yī)師外出會診（執(zhí)業(yè)）及外聘專家來院會診。

　�。ㄎ澹┘睍�診：申請科室要在會診單上標(biāo)明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)隨叫隨到。最遲不得超過10分鐘。

　　三、會診要求

　�。ㄒ唬┛崎g會診、院內(nèi)會診及急會診的要求

　　2、會診醫(yī)生如遇到不能解決的問題或值班期間療區(qū)患者病情不允許離開時，應(yīng)立即請示上級醫(yī)生或科主任，上級醫(yī)生及科主任應(yīng)盡快妥善處理會診事宜。值班醫(yī)生應(yīng)邀會診，必須向護士及相關(guān)專業(yè)療區(qū)的值班醫(yī)生說明去向。

　　3、會診前應(yīng)做好各項準(zhǔn)備工作，要詳細(xì)匯報病史，明確提出會診應(yīng)解決的問題，做好會診記錄，科主任要進行小結(jié)并認(rèn)真組織實施會診意見。

　　4、凡提出會診的科室，會診前必須事先做出書面摘要報送醫(yī)務(wù)部，會診由申請科室主任組織，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真做好記錄，醫(yī)務(wù)部做好備案。

　�。ǘ�）醫(yī)師外出會診（執(zhí)業(yè)）的要求

　　1、醫(yī)師外出會診（執(zhí)業(yè)）為其它醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動，必須經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。

　　2、醫(yī)院高級職稱醫(yī)務(wù)人員（正、副高級職稱），外出會診（執(zhí)業(yè)）、調(diào)休、事假一天需請示報告，經(jīng)醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)假方可；一周內(nèi)超過兩次需經(jīng)主管院長審批，醫(yī)務(wù)部備案。

　　3、會診醫(yī)師要在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下進行外出會診（執(zhí)業(yè)）。雙休日、節(jié)假日科主任外出亦需到醫(yī)務(wù)部登記批準(zhǔn)。

　　4、醫(yī)院批準(zhǔn)醫(yī)師接受會診后，會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證會診質(zhì)量和安全，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。

　　5、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法規(guī)、法律、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)師在外會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及家屬的錢物，不準(zhǔn)牟取其他不正當(dāng)利益。

　　6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。

　　7、會診結(jié)束后，會診醫(yī)師要在返回本單位2個工作日內(nèi)，將外出會診情況報告院醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院將建立我院醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與年度考核相結(jié)合。

　　8、邀請我院醫(yī)師會診的醫(yī)療機構(gòu)，需向我院發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容包括擬會診患者簡要病情、邀請醫(yī)師的專業(yè)、職稱及任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。遇緊急情況用電話等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。

　　9、邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用要統(tǒng)一支付給醫(yī)院，不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)院將拿出邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用的60％給會診醫(yī)生作為勞動報酬；節(jié)假日出外會診的，醫(yī)院將拿出邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用的'80％給會診醫(yī)生作為勞動報酬。

　�。ㄈ�）外聘專家來院會診的要求

　　1、臨床科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或患者自愿要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師來院會診時，經(jīng)治科室要向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意后，報請醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

　　2、申請外院會診的科室，應(yīng)由科主任提出，并填寫“聘請外院專家會診審批單”及“邀請函”，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并報主管院長簽字批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部或申請會診科室應(yīng)及時與有關(guān)單位取得聯(lián)系，確定會診時間及有關(guān)事宜。會診由申請科室主任主持，必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可采用遠(yuǎn)程會診。

　　3、會診中涉及的會診費用，按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。屬醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請的，一切費用由醫(yī)院承擔(dān)；屬患者主動邀請的，費用由患者承擔(dān)。

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