慢性病防治工作計劃
慢性病防治工作計劃1
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理
西山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生防�？�
20xx-01-01
慢性病防治工作計劃2
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規(guī)范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下：
一、加強業(yè)務培訓，強化慢性病防治隊伍的建設
�。�1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務知識培訓，同時加強我院科室內(nèi)部學習。
�。�2）進一步加強我院醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓不少于3次。
二、工作任務及目標要求
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1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作，做到門診日志有記錄。
2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統(tǒng)計F1信息匯總表，并上報縣疾控中心。
�。ǘ┧酪虮O(jiān)測工作：
我院開展死因網(wǎng)報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，規(guī)范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規(guī)范等現(xiàn)象，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
三、以健康教育為先導，提高全民健康素質(zhì)
積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務工作之中。
四、強化督導考核，全面推進慢性病工作規(guī)范化進行
為了保證各項工作任務按期完成，每周要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監(jiān)測管理工作進度緩慢，工作管理不規(guī)范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規(guī)范的開展。
慢性病防治工作計劃3
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx版）和全國慢病預防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范
1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調(diào)整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設，形成示范和帶動效應，今年在區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。
慢性病防治工作計劃4
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的'手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直
接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
�。ㄋ模�、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谏鐓^(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
�。�、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
�。�、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
�。薄⑦^程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導和考核
（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
�。ǘ�、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
�。ㄈ⒖己酥笜�
�。�、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
�。�、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
�。场⑸鐓^(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；
�。�、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
�。�、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
�。丁⒏哐獕�、糖尿病控制率；
�。�、工作制度制定和實施情況；
�。�、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病防治工作計劃5
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
�。ǘ⒏哐獕�、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導和考核
1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
九、考核指標
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
7、工作制度制定和實施情況；
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病防治工作計劃6
（一）、任務目標
1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計劃。
2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療，規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
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