仲裁申請書

實(shí)用的仲裁申請書模板十篇

　　當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，各種申請書頻頻出現(xiàn)，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家收集的仲裁申請書10篇，希望對大家有所幫助。

仲裁申請書 篇1

　　仲 裁 員 申 請 表

　　姓 名:

　　編 號:

　　提 示

　　仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據(jù)當(dāng)事人的仲裁協(xié)議，在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi)，以專業(yè)知識和判斷力為當(dāng)事人的仲裁合同和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛進(jìn)行仲裁的專業(yè)人員。

　　如果您：符合仲裁員任職條件 愿意投入時(shí)間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求

　　那么請您真實(shí)地填寫此申請表，并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會被錄入隨州仲裁委員會仲裁員人才儲備庫，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提交隨州仲裁委員會審議。一經(jīng)通過,您的名字即載入《隨州仲裁委員會仲裁員名冊》中，以供當(dāng)事人選擇或本會主任指定。

　　仲裁工作是神圣的，我們期望并相信，因您的加入會給隨州仲裁委員會帶來聲譽(yù)和發(fā)展！

　　表中有□的為選擇項(xiàng)，在符合條件□的中打√。 表中填寫不下的可另外附頁。 此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址： 隨州市城南新區(qū)市政府大樓520室 郵政編碼：441300

　　表中信息如有更改，或有關(guān)建議或事項(xiàng),請及時(shí)與我們聯(lián)系： 聯(lián)系電話（傳真）：0722—3596516，3596890 Email：

　　申請人基本信息

　　擔(dān)任仲裁員資格

　　聯(lián) 絡(luò) 方 式

　　案秘書能盡快與您溝通。

　　學(xué)習(xí)簡歷（附最高學(xué)歷證明）

　　主要工作經(jīng)歷

仲裁申請書 篇2

　　姓 名：

　　編 號：

　　南 京 仲 裁 委 員 會

　　Nanjing Arbitration Commission

　　申請人基本信息

　　擔(dān)任仲裁員資格

　　聯(lián) 絡(luò) 方 式

　　注：此欄信息是我們與您溝通的渠道，非常重要，如有變更，請及時(shí)與本會聯(lián)系，以

　　便辦案秘書能盡快與您溝通。

　　學(xué) 習(xí) 簡 歷（附最高學(xué)歷證明）

　　主要工作經(jīng)歷

　　此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址： 南京市華僑路26-7號4層

　　南京仲裁委員會 <收> 郵政編碼：210029

　　表中信息如有更改，或有關(guān)建議及事項(xiàng)，請及時(shí)與我們聯(lián)系： 聯(lián)系電話：

仲裁申請書 篇3

　　申請人：。

　　被申請人：。

　　上列當(dāng)事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。現(xiàn)將事實(shí)、事由和具體請求目的分述如下：

　　事實(shí)和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　請求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　此致

　　________________人民法院

　　申請人：____________

　　_________年____月____日

　　附：

　　1．書證________________()________________件；

　　2．物證________________()________________件；

　　3．證人________________，__________________________

　　4．________________仲裁委員會裁決復(fù)印件一份。

仲裁申請書 篇4

　　第一類、申請人是員工的，請?zhí)峤幌铝胁牧希?1)勞動仲裁申請書(詳細(xì)陳述申請事項(xiàng)事實(shí)理由，一式兩份或按被申請人人數(shù)提供);(2)申請人身份證明及復(fù)印件;(3)有委托代理人的，需當(dāng)面簽定并提交《授權(quán)委托書》，注明委托事項(xiàng)，同時(shí)提交受委托代理人的身份證復(fù)印件。如委托人的代理人是律師事務(wù)所派出的執(zhí)業(yè)律師，應(yīng)提供執(zhí)業(yè)律師的證件復(fù)印件：如委托人的代理人是公民，應(yīng)提供與委托人簽訂的不收費(fèi)代理協(xié)議書，以及代理人和委托人之間的關(guān)系的法律資料;(4)被申請人工商注冊信息資料;(5)申請人與被申請人存在勞動關(guān)系的證明材料;(證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據(jù)、以及被處罰憑證和被開除、除名、辭退、解除(或終止)勞動關(guān)系通知或證書等。申請人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件;(6)《提交證據(jù)材料清單》一式兩份;

　　第二類、申請人屬集體爭議的，請?zhí)峤蝗缦虏牧希撼�提交第一�?1)至(6)項(xiàng)資料外，申請人需推薦3或5名員工代表，并提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭議案件，申請人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠余額表。

　　第三類、申請人是用人單位的，請?zhí)峤幌铝胁牧希?1)被申請人身份證明復(fù)印件;(2)申請人與被申請人存在勞動關(guān)系的證明材料(與第一類第(6)項(xiàng)要求相同);(3)《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件;(4)《法定代表人身份證明書》;(5)有委托代理人的，需提交《授權(quán)委托書》(注明委托事項(xiàng))委托代理人的身份證復(fù)印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。

仲裁申請書 篇5

　　申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

　　事實(shí)與理由：

　　區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見�！�

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

　　對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯誤。

　　該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報(bào)個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

　　該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

　　該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認(rèn)為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

　　此致

　　中級人民法院

　　申請人：

　　20xx年 月 日

仲裁申請書 篇6

　　仲裁申請書

　　申請人：xxxxx

　　地址：

　　郵編： 聯(lián)系方式：

　　委托人代理人：

　　地址：

　　聯(lián)系方式：

　　被申請人：河北省xxx開發(fā)有限公司

　　法定代表人：xxx 地址：xxx 郵編：xxx 聯(lián)系電話：xxx

　　案由：

　　本人xxxxx于20xx年3月12日與本案被申請人xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽署商品房買賣合同（編號：gf—XX---xxx 合同編號：s2-2-xxxx 下同。），本案簽署的商品房買賣合同約定房屋建筑面積為81.16平方米，位于河北省市燕郊開發(fā)區(qū)規(guī)劃路南側(cè)的“上上城 福成-淮福苑”五期第十二棟xx單元的xxx號房。在萬般期待中苦等一年，終迎來收房時(shí)刻，本人于20xx年3月4日接到被申請人的自20xx年3月6起的收房通知書，本人委托本案代理人于20xx年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但卻等來了不符合合同約定面積（約定面積81.16平方米，實(shí)測面積為87.47平方米）及質(zhì)量的商品房，被申請人要求本人依照實(shí)測面積補(bǔ)足全款方可收房，根據(jù)已簽署的商品房買賣合同之約定，本人無義務(wù)承擔(dān)房屋面積誤差比絕對值超出3%的房價(jià)款。導(dǎo)致無法及時(shí)，有效驗(yàn)收房。侵犯了本人的合法權(quán)益。

　　仲裁請求：

　　請求仲裁庭依照消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，合同法等有關(guān)法律之規(guī)定，結(jié)合本案之實(shí)際情況，對本人如下之請求給予仲裁支持：

　　1、本人要求先驗(yàn)收商品房，待驗(yàn)收完全合格，符合商品房屋交付之規(guī)定后，方履行支付相應(yīng)款項(xiàng)之規(guī)定，要求流程明確，不模糊，收費(fèi)項(xiàng)目明確，符合法律之規(guī)定。并要求被申請人不得懈怠，延誤，故意拖延，不盡驗(yàn)收房配合等相關(guān)義務(wù)。

　　2、根據(jù)本案合同之約定，本人要求被申請方對商品房面積誤差比絕對值超出3%的房價(jià)款承擔(dān)雙倍返還于本人，且產(chǎn)權(quán)歸屬于本人。即由被申請人（商品房出賣人）承擔(dān)面積誤差比7.775%中的4.775%誤差比對應(yīng)的3.88平方米的房價(jià)（單價(jià)*****元/平方米）雙倍房價(jià)款：3.88平方米乘于****元/平方米（單價(jià)）乘于兩倍，合計(jì)******元。并于本人驗(yàn)收房屋交付其他合理款項(xiàng)時(shí)沖抵。

　　3、本人要求被申請方出示合法，有效的商品房公攤面積依據(jù)，并予于公示。

　　4、本人要求被申請方承擔(dān)延遲交付，驗(yàn)收房的違約責(zé)任，向本人支付逾期交付房違約金：（首付款數(shù)+月供數(shù)）乘于 33天 乘于 萬分之一，合計(jì)*******元。

　　5、本人要求被申請方承擔(dān)因其無法交付驗(yàn)收房致使本人的日常誤工費(fèi)，合計(jì)：*****元。

　　事實(shí)和理由：

　　本案所涉商品房存在如下不符合合同約定的流程及質(zhì)量問題，從而導(dǎo)致本人無法驗(yàn)收房，侵犯了本人的合法權(quán)益。

　　1、 被申請人驗(yàn)收房流程規(guī)定：先進(jìn)行房屋實(shí)測面積驗(yàn)收簽字---》補(bǔ)交超出合同約定面積的商品房屋款項(xiàng)——》拿到相應(yīng)材料前往物業(yè)管理處進(jìn)行相關(guān)流程——》拿到房屋鑰匙實(shí)際勘測房屋面積及質(zhì)量等事宜。本流程直接導(dǎo)致房屋所有權(quán)人的切身利益無法保障，先交款后驗(yàn)收房屋，根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第十一條之相關(guān)約定，不符合商品房驗(yàn)收交付的約定。

　　2、 本案所涉商品房買賣合同中的房屋約定面積為81.16平方米。而根據(jù)被申請人出示的本案商品房實(shí)際實(shí)測面積為87.47平方米，實(shí)測面積多出6.31平方米，面積誤差比為7.775%之巨，根據(jù)本案商品房買賣合同第五條第二款第二項(xiàng)的規(guī)定：面積誤差比絕對值超出3%時(shí)，買受人有權(quán)退房；買受人不退房的，超出3%部分的房價(jià)款由出賣人承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸買受人；絕對值超出3%部分的房價(jià)款由出賣人雙倍返還買受人的合同條款約定。但本案的被申請人（商品房出賣人）竟然要求本人（即本案的申請人，亦買受人）補(bǔ)足所有誤差比面積總房價(jià)款（即多出的6.31平方米全部由本人承擔(dān)），否則不提供驗(yàn)收房之流程操作，于合同之約定而不顧，于法不顧。從而導(dǎo)致本人無法驗(yàn)收房，侵犯本人的合法權(quán)益。

　　3、 被申請人無法正確提供合法，有效的商品房公攤面積之依據(jù)。嚴(yán)重侵害了作為商品買受人消費(fèi)者的知情權(quán)。違反了我國《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》 、《物權(quán)法》中的有關(guān)規(guī)定。掩蓋，混淆業(yè)主的建筑物的公攤所有權(quán)。

　　4、 因被申請人的原因，導(dǎo)致本案所涉商品房延遲一個月多交付，約定交付日期為20xx年1月20日，實(shí)際通知驗(yàn)收房屋日期為20xx年3月6日。逾期33天，有嚴(yán)重的逾期交付行為，侵犯本人的合法權(quán)益。根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第九條第一款第一項(xiàng)之相關(guān)約定，被申請方（出賣方）應(yīng)按日向申請方（買受人）支付已交付房價(jià)款萬分之一的違約金，合同繼續(xù)履行。

　　證據(jù)和證據(jù)的來源，證人姓名和住址：

　　人證：

　　一、被申請方人證：

　　1、

　　二、申請方人證：

　　1、****單元的*****號房 業(yè)主。

　　地址：*****************

　　郵編： 聯(lián)系方式：

　　2、****單元的*****號房 業(yè)主。

　　地址：*****************

　　郵編： 聯(lián)系方式：

　　物證：

　　1、 商品房買賣合同復(fù)印件，來源于雙方合法，有效簽署成立。該合同原件被申請人（出賣人）兩份，本人（即本案的申請人，亦買受人）一份，市房管局一份，工商銀行燕郊分行一份。

　　2、入住通知單復(fù)印件。來源于被申請人簽發(fā)郵寄。

　　3、來源于被申請人財(cái)務(wù)部xxxxx簽發(fā)。

　　根據(jù)本人與被申請人達(dá)成的仲裁條款，為此，特向你會申請仲裁。

仲裁申請書 篇7

　　申請人：姓名x，性別x，________年____月____日出生，電話xxx：

　　身份證編號：xxx漢族，住xxxx

　　被申請人：xxxxxx公司，住所地：，法定代表人：xx，電話xx：

　　仲裁請求：

　　1.請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項(xiàng)及利息共計(jì)人民幣xxxxxxxxxxx元：其中：支付逾期辦理樓棟權(quán)屬證書違約金xxxxxxxxx元；逾期辦理房屋權(quán)屬證書違約金xxxxxxxxxx元；支付房屋面積差異的款項(xiàng)xxxxxxxxx元。前述款項(xiàng)利息xxxxxxxxxxxx元。

　　2、本案仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人與被申請人于________年____月____日簽訂商品房買賣合同及補(bǔ)充協(xié)議，約定申請人購買被申請人開發(fā)建設(shè)的位于xxxxxxxxxxxxx“xxxxx”小區(qū)第x幢x樓x號商品房。根據(jù)雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項(xiàng)的約定：因出賣人的責(zé)任未能在x________年x____月x____日前取得該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明的，出賣人按已付房價(jià)款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起____日內(nèi)取得房屋所有權(quán)證書的`，自買受買房過戶人應(yīng)當(dāng)取得房屋所有權(quán)證書的期限屆滿之次日起至實(shí)際取得房屋所有權(quán)證書之日止，出賣人按日計(jì)算向買受人支付全部已付款萬分之0.5的違約金，并于買受人實(shí)際取得房屋所有權(quán)證書之日起____日內(nèi)由出賣人支付。根據(jù)申請人與被申請人簽訂的補(bǔ)充協(xié)議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實(shí)測為準(zhǔn)，其參照標(biāo)準(zhǔn)為xxxxxxx㎡，如有誤差按單價(jià)xxxxxxxxxx元/㎡多退少補(bǔ)。

　　合同簽訂后，申請人根據(jù)合同約定支付房屋總價(jià)款xxxxxxx元，________年____月____日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標(biāo)準(zhǔn)誤差1.26平方米。xx________年____月____日申請人才取得房屋權(quán)屬證書（與合同約定逾期700天），根據(jù)申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補(bǔ)充協(xié)議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明，交付房屋面積與約定標(biāo)準(zhǔn)不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權(quán)證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補(bǔ)充協(xié)議第十四條的約定。因此，被申請人應(yīng)依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權(quán)屬證明違約金xxx元；向申請人支付自申請人應(yīng)取得房屋所有權(quán)證書之次日起至申請人實(shí)際取得房屋所有權(quán)證書之日止的違約金xxxxx元；交付房屋面積與約定面積不符應(yīng)退還的價(jià)款xxxx元，以及前述三筆價(jià)款的逾期支付利息xxx元。

　　申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規(guī)定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴

　　委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

敬禮！

xxx

20xx年x月x日

仲裁申請書 篇8

　　申請人：***，女，漢族，1967年3月4日出生，住**省**縣**鎮(zhèn)**村**號。電話：123456789101。

　　被申請人：****集團(tuán)股份有限公司，地址：**省**市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)**路**號；法定代表人：***；電話： 1234567。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金14175。6元；

　　3、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳20xx年4月至20xx年8月期間的社會保險(xiǎn)；

　　4、請求裁決支付申請人20xx年至20xx年期間的年休假工資10077。46元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人20xx年7月1日至20xx年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307。84元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年4月進(jìn)入被申請人處工作至今，20xx年曾簽訂一份書面勞動合同，20xx年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于20xx年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發(fā)給申請人，20xx年7月2日后雙方?jīng)]有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數(shù)額，申請人20xx年月均工資約1900元，20xx年月均工資為1856元，20xx年月均工資為2651。41元，20xx年月均工資為2754。75元，離職前12個月的平均工資為2835。12元每月。被申請人從20xx年9月才開始為申請人購買社會保險(xiǎn)，之前一直沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)。在工作期間，申請人經(jīng)常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應(yīng)的年休假工資報(bào)酬。

　　申請人認(rèn)為被申請人的行為已嚴(yán)重侵害了其作為勞動者的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項(xiàng)、第八十二條第二項(xiàng)的規(guī)定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。

　　此致

　　經(jīng)開區(qū)人事勞動爭議仲裁委

　　申請人：xxx

仲裁申請書 篇9

　　申請人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯(lián)系電話：__________）

　　被申請人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（聯(lián)系電話：________）

　　請求事項(xiàng)：

　　請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)______元（部分已付）、交通費(fèi)______元、鑒定費(fèi)______元、伙食補(bǔ)助費(fèi)______元，營養(yǎng)費(fèi)______元、住宿費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元，再次鑒定費(fèi)______元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費(fèi)______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補(bǔ)助金______元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元，傷殘津貼 ______元 ，以上共計(jì)：______元。

　　請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　20____年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標(biāo)段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折 、左側(cè)外踝，骰骨骨折 、左側(cè)距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字[20____]26號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人為工傷。

　　20____年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。 綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　________仲裁委員會

　　申請人(簽名)：

　　____年____月____日

仲裁申請書 篇10

　　申請人：胡XX

　　性別：男

　　年齡：37歲 身份證號碼：4301231976112541XX

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市XX縣

　　通信地址：瀏陽市XX縣

　　聯(lián)系電話：152XX199827

　　被申請人：瀏陽市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽市XX319號

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話：13908497528138759598XX

　　公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話：159XX123435

　　鄧國富 經(jīng)理 電話：139XX497528

　　辦公地點(diǎn)：瀏陽市XX路32號

　　證明人：唐XX 電話：187XX007051

　　住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項(xiàng)

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元（￥：7000.00元）。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元（￥：8000.00元）。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理（共53天×150元）費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元（￥：3000.00元）。

　　申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證（復(fù)印件）

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打�。�

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�

　　4、證人證明書（復(fù)印件）

　　5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）

　　申請人：

　　20xx年 6 月25日

【實(shí)用的仲裁申請書模板十篇】相關(guān)文章：

實(shí)用的仲裁申請書模板集錦十篇12-16

實(shí)用的仲裁申請書模板匯總十篇12-04

實(shí)用的仲裁申請書模板匯編十篇11-04

實(shí)用的仲裁申請書模板集合十篇12-31

實(shí)用的仲裁申請書模板錦集十篇12-29

實(shí)用的勞動仲裁申請書合集十篇12-20

實(shí)用的勞動仲裁申請書模板9篇12-22

實(shí)用的勞動仲裁申請書模板六篇11-27

實(shí)用的勞動仲裁申請書模板10篇11-15

實(shí)用的勞動仲裁申請書模板五篇10-29