實(shí)用的仲裁申請(qǐng)書(shū)集合10篇
隨著社會(huì)在進(jìn)步，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編精心整理的仲裁申請(qǐng)書(shū)10篇，歡迎閱讀與收藏。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1
商事仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人： 法定代表人： 住所： 委托代理人： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人： 法定代表人： 住所： 聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
1. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同價(jià)款人民幣_(tái)_____。
2. 支付違約金
3. 由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于XXXX年XX月XX日向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為XXXXX萬(wàn)元的起重吊裝設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請(qǐng)人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申請(qǐng)人______元（大寫(xiě)____________元整），雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要，被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷(xiāo)售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按______計(jì)算，共計(jì)______元，應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。
基于上述事實(shí)，申請(qǐng)人依據(jù)《銷(xiāo)售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相，依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。
此致
XX市仲裁委員會(huì)
XXXXXXXXXXXX有限公司
法定代表人：
年 月 日
經(jīng)濟(jì)仲裁申請(qǐng)書(shū)
申訴方：××縣××鎮(zhèn)××村村委會(huì)
法定代表人：牛××，村長(zhǎng)
被訴方：××縣××廠，地址：××縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號(hào)
法定代表人：南××，廠長(zhǎng)
案由：被訴方單方終止合同。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
(一)繼續(xù)履行協(xié)議；
(二)賠償申訴方經(jīng)濟(jì)損失。
事實(shí)與理由：
20××年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書(shū)”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產(chǎn)后利潤(rùn)也按投資比例分成。協(xié)議書(shū)第xx條規(guī)定：“本協(xié)議簽訂后，雙方信守協(xié)議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議，一切后果由提出終止協(xié)議方負(fù)責(zé)。”(見(jiàn)附件2)
雙方于20××年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬(wàn)元，計(jì)劃20××年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20××年8月突然提出：“經(jīng)請(qǐng)示縣經(jīng)計(jì)委，不再給淀粉廠投資”(見(jiàn)附件3)，為此，申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商，同時(shí)主動(dòng)向縣經(jīng)計(jì)委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會(huì)，公然單方終止協(xié)議，不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)損失，還無(wú)理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項(xiàng)。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補(bǔ)貼，故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議，但被訴方卻根本聽(tīng)不進(jìn)去，置經(jīng)濟(jì)合同法和雙方簽訂的協(xié)議書(shū)于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見(jiàn)效的情況下，為了維護(hù)國(guó)家的法律尊嚴(yán)，保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵害，特向貴會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決。
此致
××縣工商行政管理局經(jīng)濟(jì)仲裁委員會(huì)
申訴方：××鎮(zhèn)××村民委員會(huì)(印)
20××年4月1日
附：1．本申請(qǐng)書(shū)副本一份。
2．協(xié)議書(shū)一份(復(fù)印件)。
3．被訴方擅自終止合同的函件一份。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx 被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx
法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理 電話：xxxxxxx 申訴請(qǐng)求：
一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同20xx年9月8日
到20xx年10月9日雙倍工資計(jì)20xx元;
二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)4469元;
三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)1650元
四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元
六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年年終獎(jiǎng)2750元。
合計(jì)金額：22497.15元
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年09月08日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月，工資為20xx元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。
現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計(jì)20xx元;
根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)4469元（一年半）。
被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。
被申請(qǐng)人未按時(shí)支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2750元。
被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。
根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：（1）用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動(dòng)者工資；因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
此致
xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)
申請(qǐng)人： （簽名或簽章）
年 月 日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)
申 請(qǐng) 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦 住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 電 話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤 地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 法定代表人： 電話： 業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*xx月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*xx月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年xx月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào)）。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第XX號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此 致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
二0一二年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
撤銷(xiāo)仲裁裁決申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：青島康大食品有限公司，住所地：青島膠南市人民東路
519號(hào)。法定代表人：高巖緒。
被申請(qǐng)人：周興海，男，漢族，1976年8月14日出生，住四川省宣漢縣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)壩街48號(hào)。聯(lián)系電話：13808024329:
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、判決撤銷(xiāo)成都市成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)第**號(hào)作出的成華勞人仲委裁字（20xx）第615號(hào)裁決書(shū)。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
申請(qǐng)理由：
一、仲裁裁決的法律適用錯(cuò)誤，
成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)基于錯(cuò)誤的事實(shí)認(rèn)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條、第46條規(guī)定，裁決申請(qǐng)人支付被申請(qǐng)人半個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，是不符合法律規(guī)定的。具體理由如下：
1、成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在仲裁本案時(shí)，事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤。
第一：被申請(qǐng)人勞動(dòng)合同期間處于試用期，根據(jù)申請(qǐng)人向成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交的申請(qǐng)人公司的《績(jī)效考核制度》、周興海的《績(jī)效考核表》、公司對(duì)作出的《關(guān)于周興海同志的處罰決定書(shū)》、《通知書(shū)》、《關(guān)于周興海處罰規(guī)定》、雙方簽訂的《勞動(dòng)合同》等證據(jù)相互佐證，可以證實(shí)申請(qǐng)人處于合同試用期，被申請(qǐng)人工作期間違反公司規(guī)章制度，被申請(qǐng)人績(jī)效考核不合格，但成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決書(shū)中（見(jiàn)裁決書(shū)第7頁(yè)第14行---20行）認(rèn)為申請(qǐng)人舉證的20xx年8月份對(duì)周興海的績(jī)效考核表中沒(méi)有周興海的簽字，以此推斷申請(qǐng)人提供的此證據(jù)依據(jù)不充分，屬于事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，為什么8月份對(duì)周興�？�(jī)效考核沒(méi)有周興海的簽字，那是因?yàn)橹芘d海工作不服從公司規(guī)章制度管理規(guī)定，側(cè)面證明了周興海違反了公司績(jī)效考核的規(guī)定，按照公司績(jī)效考核規(guī)定，任何員工必須進(jìn)行績(jī)效考核，周興海入職后4月、5月、6月、7月的績(jī)效考核都簽字，為什么8月份績(jī)效考核不簽字呢，只能證明其8月份不服從公司管理，由于自己的行為導(dǎo)致績(jī)效考核無(wú)勞動(dòng)者簽字，故，應(yīng)認(rèn)定申請(qǐng)人提供的8月份績(jī)效考核是真實(shí)的，能證明周興海8月份績(jī)效考核不合格，不服從公司管理。
第二：由于被申請(qǐng)人不服從公司規(guī)章制度管理，申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人開(kāi)除與其解除勞動(dòng)合同，是符合《勞動(dòng)合同法》第三十九條規(guī)定：“勞動(dòng)者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同：（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；（二）嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度的；”，申請(qǐng)人就是依據(jù)被申請(qǐng)人處于試用期，又經(jīng)考核不合格，不服從公司管理，所以申請(qǐng)人有權(quán)利與其解除勞動(dòng)合同，故，成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決以《勞動(dòng)合同法》第46條規(guī)定第1款裁決，裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，屬于法律適用錯(cuò)誤。第三：因?yàn)椤秳趧?dòng)合同法》46條第1款規(guī)定：“勞動(dòng)者按照本法第38條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的”。其真實(shí)意思為勞動(dòng)者單方解除勞動(dòng)合同的權(quán)利，勞動(dòng)要想使用第38條規(guī)定，單方解除勞動(dòng)合同，前提是必須按照《勞動(dòng)合同法》第37條規(guī)定：“勞動(dòng)者提前通知解除勞動(dòng)合同的情形，勞動(dòng)者在試用期內(nèi)提前三日通知用人單位，可以解除勞動(dòng)合同”，但是，申請(qǐng)人處于試用期間，其擅自離職，未向申請(qǐng)人提出離職申請(qǐng)，所以應(yīng)屬于擅自離職，不應(yīng)適用《勞動(dòng)合同法》第46條、38條規(guī)定情形，，不應(yīng)享受經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
三、仲裁程序違法。
在仲裁開(kāi)庭前，申請(qǐng)人向成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)書(shū)面提交了《關(guān)于周興海同志的處罰決定書(shū)》、《通知書(shū)》、《關(guān)于周興海處罰規(guī)定》的證據(jù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人提交的證據(jù)，仲裁庭應(yīng)讓雙方進(jìn)行質(zhì)證，然而，申請(qǐng)人提交的上述證據(jù)，仲裁庭仲裁裁決書(shū)中無(wú)此證據(jù)的舉證質(zhì)證，嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序的規(guī)定。
綜上所述，成華區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在該案的仲裁過(guò)程中認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，請(qǐng)求貴院判如所請(qǐng)。
此致
成都市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：青島康大食品有限公司
20xx年1月xx日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：（姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)，聯(lián)系電話）
住址：
�。ㄓ形写砣说模瑧�(yīng)寫(xiě)明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址）
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q（工商注冊(cè)登記名稱）
法定代表人：電話：
地址：郵編：
請(qǐng)求事項(xiàng)：（要達(dá)到的目的和要求。要具體明確）
事實(shí)與理由：應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容；雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)；提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。
此致
**勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3
一、申請(qǐng)人在書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)使用鋼筆、毛筆或者打印。申請(qǐng)書(shū)由正本和副本組成，副本份數(shù)應(yīng)按被申請(qǐng)人人數(shù)提交，由仲裁委員會(huì)送達(dá)被申請(qǐng)人。
二、“請(qǐng)求事項(xiàng)”是申請(qǐng)人請(qǐng)求仲裁委員會(huì)解決勞動(dòng)爭(zhēng)議的具體事項(xiàng)，即申請(qǐng)人所達(dá)到的目的和要求。申請(qǐng)人應(yīng)明確地向仲裁委員會(huì)提出仲裁的目的和具體要求事項(xiàng)，如要求履行勞動(dòng)合同、要求撤銷(xiāo)處理決定等。并要寫(xiě)明申請(qǐng)人對(duì)解決勞動(dòng)爭(zhēng)議所提出的具體主張，如責(zé)令被申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)工資××元、責(zé)令被訴人賠償經(jīng)濟(jì)損失××元等。請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)得明確、具體、合法、相對(duì)固定。即應(yīng)當(dāng)“四要四不要”：一要明確，不要含糊；二要具體，不要籠統(tǒng)；三要合理、合法，不要提無(wú)理要求；四要相對(duì)固定，不要任意變換。對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)，在申請(qǐng)時(shí)要慎重，周密考慮，力求周到，沒(méi)有遺漏。在立案后，對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)確有不實(shí)、不全、不確切之處，可以在規(guī)定期限內(nèi)變更或者提出新的請(qǐng)求。
此外，如有必要申請(qǐng)部分裁決（即先行給付）的，應(yīng)作為獨(dú)立的一項(xiàng)請(qǐng)求提出來(lái)。如在立案后才提部分裁決，則應(yīng)另寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)。
三、“事實(shí)與理由”是申訴書(shū)的主體部分，是內(nèi)容的重點(diǎn)，也是向仲裁委員會(huì)提出請(qǐng)求事項(xiàng)的根據(jù)。
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是指雙方爭(zhēng)議的事實(shí)或者被訴人侵權(quán)的事實(shí)及其證據(jù)。案情事實(shí)的具體內(nèi)容，包括：（1）當(dāng)事人之間的法律關(guān)系；（2）爭(zhēng)議的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；（3）爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)和具體內(nèi)容；（4）被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。如申訴人自己也有一定責(zé)任，亦應(yīng)提及，不能把過(guò)錯(cuò)完全推給被訴人。
敘述事實(shí)應(yīng)當(dāng)“六要六不要”：一要和請(qǐng)求事項(xiàng)一致，不要相互矛盾；二要寫(xiě)得具體清楚，不要抽象空洞；三要實(shí)事求是，不要夸大縮��；四要把關(guān)鍵情節(jié)交待清楚，不要含糊其詞；五要有理有據(jù)，不要捕風(fēng)捉影；六要心平氣和地?cái)[事實(shí)，不要刻薄挖苦。
事實(shí)必須有證據(jù)來(lái)證實(shí)。所謂證據(jù)，就是證明所敘述事實(shí)的真實(shí)性、可靠性的依據(jù)。它決定著仲裁的勝負(fù)。對(duì)證據(jù)的要求是：（1）要列舉證據(jù)名稱和內(nèi)容，證明何事；（2）要說(shuō)明證據(jù)的來(lái)源和可靠程度；（3）要寫(xiě)明證人的姓名、職業(yè)、住所，請(qǐng)予調(diào)查；（4）要提交證據(jù)原件或者復(fù)印件。一般是先提交復(fù)印件或者抄件，到開(kāi)庭時(shí)才提交原件。對(duì)證據(jù)的書(shū)寫(xiě)一般是在敘述事實(shí)時(shí)就隨著列舉證據(jù)。可在敘述事實(shí)中，用括號(hào)加以注明，這樣節(jié)省筆墨。也可在敘述事實(shí)之后，單列一段來(lái)交待證據(jù)。
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在講清楚事實(shí)之后，應(yīng)概括地分析爭(zhēng)議的性質(zhì)、危害、結(jié)果及責(zé)任，同時(shí)提出請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的法律條款，以論證請(qǐng)求事項(xiàng)的合理、合法。理由，包括兩方面：一是認(rèn)定案件事實(shí)的理由：二是提出法律根據(jù)的理由。引用法律條文要全面、具體，應(yīng)引到條、款、項(xiàng)，不能只引條。書(shū)寫(xiě)理由應(yīng)做到“三要三不要”：一要講道理，不要強(qiáng)詞奪理；二要提供證據(jù)，不要空口無(wú)憑；三要有針對(duì)性地引用法律條款，不要沒(méi)有法律根據(jù)。
理由的書(shū)寫(xiě)，例如：“綜上所述（分析說(shuō)明爭(zhēng)議的性質(zhì)、過(guò)錯(cuò)及危害后果），根據(jù)××法第×條第×款的規(guī)定（說(shuō)明被申請(qǐng)人應(yīng)負(fù)的責(zé)任），請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決，以實(shí)現(xiàn)請(qǐng)求事項(xiàng)。
如果案情比較簡(jiǎn)單，事實(shí)和理由可以合寫(xiě)，不用分段處理。
四、書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)注意的問(wèn)題
1、實(shí)事求是，分清是非。應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是，嚴(yán)格忠于事實(shí)真相，不編造、不夸大、不縮小，不得將道聽(tīng)途說(shuō)、查無(wú)實(shí)據(jù)的材料寫(xiě)進(jìn)申訴書(shū)。在實(shí)事求是地?cái)⑹霭盖槭聦?shí)的基礎(chǔ)上，還要闡明道理，分清是非明確責(zé)任，分析被訴人的行為是否侵權(quán)違法，有何過(guò)錯(cuò)，根據(jù)事實(shí)和法律被訴人應(yīng)負(fù)什么責(zé)任，應(yīng)負(fù)多大責(zé)任等。
2、有法可依，以理服人。要堅(jiān)持?jǐn)[事實(shí)、講道理，堅(jiān)持以理服人，而不能謾罵攻擊，以勢(shì)壓人。特別要注意以法律作為依據(jù)，注意準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)卦蓷l文進(jìn)行論證，闡明自己主張的合法性，以求得仲裁庭的認(rèn)同。在引用法律上要注意防止?fàn)繌?qiáng)附會(huì)，亂引錯(cuò)引，更不能斷章取義。
3、層次分明，詳略得當(dāng)。應(yīng)高度重視表述的條理性、層次性以及內(nèi)容詳略的安排。全篇的結(jié)構(gòu)要按照固定的格式，有次序地展開(kāi)，不得前后顛倒或者相互混淆。陳述案情事實(shí)要線條清晰，或是按爭(zhēng)議發(fā)生、發(fā)展的順序，按時(shí)間先后來(lái)寫(xiě)；或是先交代爭(zhēng)議當(dāng)事人之間的關(guān)系，爭(zhēng)議標(biāo)的的情況，再寫(xiě)爭(zhēng)議的原因與焦點(diǎn)等等。在內(nèi)容安排上還要做到突出重點(diǎn)，詳略得當(dāng)。關(guān)鍵性的問(wèn)題要說(shuō)清說(shuō)透，枝節(jié)問(wèn)題、次要問(wèn)題則可寫(xiě)得概略一些。切忌關(guān)鍵性問(wèn)題沒(méi)有說(shuō)清楚，與案件無(wú)關(guān)或者關(guān)系不大的內(nèi)容又說(shuō)得過(guò)多。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4
申訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號(hào)碼：
法定代表人： 職務(wù)：
被訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號(hào)碼：
案由：（寫(xiě)明爭(zhēng)議案件的性質(zhì)）
請(qǐng)求事項(xiàng)：（要求仲裁解決的具體問(wèn)題）
事實(shí)與理由：
1、當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。
2、當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)
3、實(shí)事求是地說(shuō)明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任
此致
仲裁委員會(huì)
附：1、證據(jù)
2、本申請(qǐng)書(shū)副本 份
申訴人：
年 月 日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車(chē)旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人（簽名）：__________
_______年____月_____日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6
仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：
住所：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：
住所：21號(hào)
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決終止雙方的業(yè)務(wù)合作行為，將申請(qǐng)人托管給被申請(qǐng)人的業(yè)務(wù)及資產(chǎn)交還給被申請(qǐng)人，由被申請(qǐng)人返還相應(yīng)的價(jià)值 1150萬(wàn)元。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人可得利益損失450萬(wàn)元。事實(shí)與理由：
語(yǔ)音、寬帶等電信業(yè)務(wù)為專營(yíng)業(yè)務(wù)，以前一直是由中國(guó)電信專營(yíng)，國(guó)家為打破壟斷，將被申請(qǐng)人從中國(guó)電信分離出來(lái)，與中國(guó)電信競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)；被申請(qǐng)人進(jìn)入岳陽(yáng)與中國(guó)電信競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，需要投入大量資金敷設(shè)光釬電纜、建設(shè)機(jī)房等物理形式的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施，需要成熟的代理商發(fā)展終端客戶資源；而申請(qǐng)人作為岳陽(yáng)市唯一的有線電視傳輸單位，手上握有全市所有的終端有線電視客戶資源，有成熟的電信設(shè)備、網(wǎng)線敷設(shè)技術(shù)力量，正是被申請(qǐng)人千方百計(jì)尋找的合作對(duì)象；雙方經(jīng)多次協(xié)商溝通，于20xx年6月簽訂《業(yè)務(wù)代理合作補(bǔ)充協(xié)議》，約定申請(qǐng)人代被申請(qǐng)人墊資建設(shè)用戶接入系統(tǒng)，代理被申請(qǐng)人開(kāi)展語(yǔ)音業(yè)務(wù)，代被申請(qǐng)人建設(shè)匯聚設(shè)備、認(rèn)證設(shè)備、接入光纜和用戶網(wǎng)絡(luò)；約定雙方合作期限5年，自20xx年6月15日到20xx年6月15日，協(xié)議期滿前1個(gè)月，雙方協(xié)商繼續(xù)合作的條款和條件并另行簽訂協(xié)議；約定申請(qǐng)人收益包括業(yè)務(wù)代理費(fèi)、墊資補(bǔ)償和網(wǎng)絡(luò)代維護(hù)費(fèi)，其具體分成比例為，語(yǔ)音（含市話和長(zhǎng)途），DIA（寬帶專線）以及其他業(yè)務(wù)，申請(qǐng)人為50%；數(shù)據(jù)（家庭上網(wǎng)），申請(qǐng)人為70%等。雙方簽訂協(xié)議后，申請(qǐng)人按照協(xié)議的約定，墊資13326250元，組織技術(shù)力量，將語(yǔ)音用戶接入系統(tǒng)和寬帶網(wǎng)絡(luò)接入系統(tǒng)等雙方協(xié)議約定的工程建設(shè)完畢并投入使用；在代理經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)期間，申請(qǐng)人利用自己的終端客戶資源，拓展市場(chǎng)，業(yè)務(wù)逐年長(zhǎng)足發(fā)展，截止20xx年2月，申請(qǐng)人已發(fā)展用戶8129戶，業(yè)務(wù)收入成倍增長(zhǎng)，申請(qǐng)人20xx年收入455449.7元，20xx年收入1083496元， 20xx年收入1726963元。
20xx年2月16日，被申請(qǐng)人與中國(guó)電信集團(tuán)公司簽訂了停止競(jìng)爭(zhēng)協(xié)議，其核心內(nèi)容是，非主導(dǎo)運(yùn)營(yíng)商在協(xié)議期內(nèi)，停止業(yè)務(wù)發(fā)展，不再增加新用戶；該協(xié)議的'簽訂，導(dǎo)致申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的合作協(xié)議再也無(wú)法正常進(jìn)行，被申請(qǐng)人的預(yù)期收益無(wú)法實(shí)現(xiàn)。20xx年3月19日，申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人去函，要求終止雙方的合作協(xié)議，由被申請(qǐng)人償還申請(qǐng)人的投資成本。20xx年3月21日，雙方開(kāi)會(huì)溝通決定，對(duì)申請(qǐng)人提出的資產(chǎn)購(gòu)買(mǎi)方案，因雙方都是國(guó)有企業(yè)，有嚴(yán)格的要求和流程，決定由申請(qǐng)人拿出具體可操作方案，同時(shí)啟動(dòng)資產(chǎn)和臺(tái)賬的清理等相關(guān)工作，以便雙方下一步的商討；至于網(wǎng)絡(luò)及業(yè)務(wù)的托管問(wèn)題，由岳陽(yáng)網(wǎng)通和申請(qǐng)人就其方案進(jìn)行商討，共同推進(jìn)該項(xiàng)工作的落實(shí)。20xx年4月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人岳陽(yáng)市分公司簽訂《通信業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管協(xié)議》，將合作業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管給被申請(qǐng)人岳陽(yáng)市分公司。20xx年6月15日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的《業(yè)務(wù)代理合作補(bǔ)充協(xié)議》順延一年，順延至20xx年6月15日。20xx年12月23日，申請(qǐng)人委托湖南昌言律師事務(wù)所向被申請(qǐng)人出具律師函，要求被申請(qǐng)人就墊資的資金及形成的資產(chǎn)的后續(xù)運(yùn)營(yíng)進(jìn)行商議。20xx年1月7日，被申請(qǐng)人回函，稱“此項(xiàng)工作正在處理之中”。自20xx年4月，申請(qǐng)人將業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管給被申請(qǐng)人后，一直托管到現(xiàn)在，被申請(qǐng)人也一直按照雙方的合作協(xié)議及托管協(xié)議的約定，支付相應(yīng)的分成收入，但分成收入逐年減少，20xx年1296282元，20xx年 1529271元，20xx年1422337元，20xx年860161.8元，申請(qǐng)人的分成收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)
申請(qǐng)人墊付的資金。
電信業(yè)務(wù)為專營(yíng)業(yè)務(wù)，申請(qǐng)人不具有相應(yīng)的資質(zhì)條件；申請(qǐng)人墊資購(gòu)買(mǎi)、敷設(shè)的電信設(shè)施、光纜等網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及發(fā)展的終端用戶資源等資產(chǎn)，在雙方合作期滿后，只能交還給被申請(qǐng)人，由被申請(qǐng)人返還相應(yīng)的價(jià)值；這不僅符合雙方協(xié)議約定，也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值最大化及保證用戶、消費(fèi)者的利益需要。
被申請(qǐng)人在與申請(qǐng)人合作期間，與中國(guó)電信集團(tuán)公司簽訂停止競(jìng)爭(zhēng)協(xié)議，申請(qǐng)人上千萬(wàn)的墊資投入不能正常經(jīng)營(yíng)，過(guò)萬(wàn)線已架設(shè)的分配電纜因不能吸收新用戶被閑置，申請(qǐng)人預(yù)期收益不能實(shí)現(xiàn)，根據(jù)《合同法》第一百一十三條規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)賠償申請(qǐng)人預(yù)期可得利益損失，其預(yù)期可得利益損失包括兩個(gè)方面：一是20xx年2月至合作期滿期間，不能吸收新用戶導(dǎo)致的利潤(rùn)損失；一是合作期滿后，申請(qǐng)人因不能吸收新用戶造成終端用戶減少，導(dǎo)致交還給被申請(qǐng)人終端用戶減少，被申請(qǐng)人返還價(jià)值相應(yīng)減少的損失。
現(xiàn)申請(qǐng)人依據(jù)雙方簽訂的《業(yè)務(wù)代理合作補(bǔ)充協(xié)議》第十一條，如發(fā)生爭(zhēng)議的一方可向岳陽(yáng)仲裁委員會(huì)提出仲裁的約定，特申請(qǐng)貴會(huì)
予以仲裁。
此致
申 請(qǐng) 人：
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7
申訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號(hào)碼：
法定代表人： 職務(wù)：
被訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號(hào)碼：
案由：（寫(xiě)明爭(zhēng)議案件的性質(zhì)）
請(qǐng)求事項(xiàng)：（要求仲裁解決的具體問(wèn)題）
事實(shí)與理由：
1、當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。
2、當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)
3、實(shí)事求是地說(shuō)明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任
此致
仲裁委員會(huì)
附：1、證據(jù)
2、本申請(qǐng)書(shū)副本 份
申訴人：
年 月 日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：
住所：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：
住所：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：
住所：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、裁決解除《合作經(jīng)營(yíng)協(xié)議書(shū)》；
2、被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人支付的全部股權(quán)轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)，合計(jì)人民幣3000萬(wàn)元及利息。
事實(shí)和理由
20xx年10月8日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《x房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司股權(quán)轉(zhuǎn)讓合同》（以下稱“股權(quán)轉(zhuǎn)讓合同”），申請(qǐng)人受讓XX公司100%的股權(quán)，根據(jù)被申請(qǐng)人提供的XX公司20xx年度審計(jì)報(bào)告，雙方約定股權(quán)轉(zhuǎn)讓款為8000萬(wàn)元，其中被申請(qǐng)人實(shí)際投資5500萬(wàn)元，股本溢價(jià)2500萬(wàn)元。
20xx年10月12日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人出具了一份《關(guān)于公司往來(lái)款的確認(rèn)書(shū)》，告知申請(qǐng)人其已通過(guò)向山西h建筑工程有限公司XX分公司支付工程款的形式抽逃出資 萬(wàn)元，由于雙方訂立合同時(shí)被申請(qǐng)人隱瞞了其抽逃出資的事實(shí)，而依合同約定申請(qǐng)人受讓的是合法完整的100%股權(quán)，因此，被申請(qǐng)人負(fù)有補(bǔ)足出資的法定義務(wù)，此后，申請(qǐng)人也多次要求被申請(qǐng)人返還抽逃的出資，但被申請(qǐng)人一直未予以補(bǔ)足。
XX公司因?yàn)橘Y金短缺，曾多次要求股東追加投資，本著精誠(chéng)合作的精神，申請(qǐng)人均作出積極回應(yīng)，截止至20xx年1月15日，申請(qǐng)人累計(jì)已向被申請(qǐng)人及XX公司流入 萬(wàn)元。經(jīng)雙方多次協(xié)商，20xx年3月28日名為《b房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司股東會(huì)紀(jì)要》的文件確認(rèn)了申請(qǐng)人總計(jì)支付的3000萬(wàn)元股權(quán)轉(zhuǎn)讓款折抵XX公司40%的股權(quán)，而被申請(qǐng)人剩余的股權(quán)轉(zhuǎn)讓款確認(rèn)為4500萬(wàn)元（計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：原股權(quán)轉(zhuǎn)讓合同約定的8000萬(wàn)元轉(zhuǎn)讓款扣減申請(qǐng)人已支付的3000萬(wàn)元及預(yù)估的XX公司 萬(wàn)元虧損），之后，雙方于20xx年4月7日簽訂了《合作經(jīng)營(yíng)協(xié)議書(shū)》，再次確認(rèn)申請(qǐng)人受讓100%股權(quán)變更為受讓40%股權(quán)。需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論是100%受讓股權(quán)還是部分受讓股權(quán)，被申請(qǐng)人的股權(quán)轉(zhuǎn)讓款中均包含其已抽逃的 萬(wàn)元出資，申請(qǐng)人始終負(fù)有補(bǔ)足出資的法定義務(wù)，申請(qǐng)人也從未放棄要求被申請(qǐng)人充實(shí)資本，且屢次催告， 年 月 日申請(qǐng)人再次函告被申請(qǐng)人 日內(nèi)返還抽逃的出資，但時(shí)至今日，被申請(qǐng)人仍未返還。
由于工程項(xiàng)目急需支付工程款，XX公司已多次發(fā)函股東要求增加投資，但被申請(qǐng)人經(jīng)申請(qǐng)人多次催告后其仍不履行返還出資的義務(wù)，嚴(yán)重影響了公司的正常運(yùn)作，該行為已構(gòu)成了根本性違約，違背了誠(chéng)實(shí)信用原則，損害了申請(qǐng)人合法權(quán)益�；谝陨鲜聦�(shí)和理由，申請(qǐng)人依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，請(qǐng)求仲裁庭保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，裁決如申請(qǐng)。
此致
XX仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：x房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司
年 月 日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9
申請(qǐng)人：____，性別____，____年____月____日出生，住址：____，身份證號(hào)碼：____。 代理人：____，____律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：____公司，住所地：____，電話：____
聯(lián)系人：____，聯(lián)系電話：____
法定代表人：____，職務(wù)：____
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資____元（自____年____月至____年____月止）。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)____元。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自____年____月至____年____月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：____
綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持！
此致
____勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
____年____月____日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào)）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
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