工傷仲裁申請(qǐng)書模板
申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××省（市）××市（區(qū)）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。
法定代表人：XXX，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠�。直�?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)保險(xiǎn)�？芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
X年X月X日
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