社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書（精選10篇）
隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請(qǐng)書使用的情況越來(lái)越多，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，下面是小編幫大家整理的社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 1
申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，身份證號(hào)：_________________住住址：_________________通訊方式：_________________
代理人；__________，__________律師事務(wù)所律師電話：_________________被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理住所地：_________________通訊方式：_________________被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理住所地：_________________電話：_________________申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn)),請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元事實(shí)與理由：為了維護(hù)法律的'尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：__________
_______年_____月________日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：______________，女，__________年__________月__________日出生，漢族，現(xiàn)住________________，聯(lián)系電話：__________________
被申請(qǐng)人：________________限責(zé)任公司
住所地：__________________
法定代表人：______________董事長(zhǎng)聯(lián)系電話：__________________
仲裁請(qǐng)求【解除勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書】
1、依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16200元（9個(gè)月_____1800元/月）。
3、依法裁決被申請(qǐng)人在沒簽書面合同期間向申請(qǐng)人支付雙倍工資14400元（8個(gè)月_____1800元/月）
4、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳從_________年至仲裁期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人從_________年_________月起開始在被申請(qǐng)人處上班，從事車工工作，雙方一直未簽訂書面的合同書。截止到_________年_________月_________日起，被申請(qǐng)人才與申請(qǐng)人簽訂了為期三年的'書面的勞動(dòng)合同。截止到_________年底單位因經(jīng)營(yíng)不善，通知部分人員放假，隨時(shí)等候消息繼續(xù)上班。__________年_________月份，被申請(qǐng)人通知我去單位上班，我在單位工作了7個(gè)月。后_________年_________月份，單位又通知我回家休息，等單位通知后再來(lái)上班。
但截至到目前為止，單位仍未通知申請(qǐng)人繼續(xù)上班。另外申請(qǐng)人在_________年_________月拿到了養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)，手冊(cè)上表明單位從_________年起就一直未給申請(qǐng)人繳納過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人從_________年_________月份起就一直沒有提供給申請(qǐng)人上班的工作條件，且長(zhǎng)期沒有給申請(qǐng)人繳納過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)。因此申請(qǐng)人特向貴委提出申請(qǐng)，要求解除與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，請(qǐng)求貴委責(zé)令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽書面合同期間的雙倍工資及_________年到仲裁期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
_______年_____月_____日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：_________________________，女，漢族，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：________________，
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元；
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云服裝有限公司上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。
_____________年_______________月__________日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的.社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_____________年_____月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
_____年_____月_____日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。
被申請(qǐng)人：__________有限公司住所地：________________________，法定代表人：_______，聯(lián)系電話________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、要求依法解除勞動(dòng)合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(1個(gè)月工資)共計(jì)人民幣_(tái)_______元；
2、要求被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人拖欠工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元，并賠償25%的賠償金即人民幣_(tái)___元；
3、要求被申請(qǐng)人補(bǔ)交_____年___月至勞動(dòng)合同解除之日止的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用；
4、要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工作期間的加班工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于_____年___月___日進(jìn)入被申請(qǐng)人單位從事保潔工作，簽訂勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人月平均工資為________元/月。
入職以來(lái)，被申請(qǐng)人從未繳納過(guò)養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。
自上班之日起，申請(qǐng)人在工作日經(jīng)常加班，且從未享受過(guò)休息日及法定節(jié)假日，但是被申請(qǐng)人從未支付過(guò)期間的.加班工資。
從_____年___月開始，被申請(qǐng)人從未按時(shí)足額給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。
為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
_____年___月___日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 5
委托代理人：______ 電話：____
住址：__ 郵編：______
被申請(qǐng)人：______
地址：____
法人代表：____
請(qǐng)求事項(xiàng)：
被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資合計(jì)人民幣141200 元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于______年受聘于被申請(qǐng)人，雙方簽訂勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人負(fù)責(zé)湖南省區(qū)域的市場(chǎng)開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自_______年7月1日始，被申請(qǐng)人未再支付申請(qǐng)人工資，雖申請(qǐng)人不斷索要，但被申請(qǐng)人仍一拖再拖，截至______年______月______日止已拖欠申請(qǐng)人工資共141200元，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______年7月1日-______年6月31日工資拖欠款合計(jì)人民幣141200元。特具此申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。
此呈
______市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：__________
_______年_____月________日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：_________，______，_______年_____月______日生，原系_________市_________,___________公司__________，住_________省_________市
_________村_________巷_________號(hào) 電話：_________
被申請(qǐng)人：_________市_________，__________________(公司）地址：_________市_________區(qū)_________街_________號(hào)(通訊地址:_________路_________號(hào)東
_________號(hào))
法定代表人：_________電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
__、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資_________元；
2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款_________元；
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________個(gè)月(每月工資_________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________元；
4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)_____費(fèi)用；
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20_________年____月正式到被申請(qǐng)人_________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于
公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_________萬(wàn)元，實(shí)際回收_________萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到_________萬(wàn)元，對(duì)于這樣的`利潤(rùn)對(duì)被申請(qǐng)人_________公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克_____的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_________市_________區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：
____________年_______月___________日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：________，_____族_________年___月2_______日生
地址：_____市________路_________號(hào)_________
被申請(qǐng)人：__________法定代表人：_________
地址：_________電話：_________
_____請(qǐng)求
1、依法裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書面勞動(dòng)合同雙倍工資__________元。
3、裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于_________年2月7日到被申請(qǐng)人上班，在職期間盡職盡責(zé)，但被申請(qǐng)人一直沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，也沒有依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)_______年_____月份，申請(qǐng)人根據(jù)_____等規(guī)定，依法與被申請(qǐng)人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請(qǐng)人不與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，沒有依法為申請(qǐng)人交納社會(huì)_____等行為，嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特提請(qǐng)_____，請(qǐng)求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：
_________年_____月________日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯(lián)系電話：______________。
被申請(qǐng)人：__________________________，住址：__________________________________________，法定代表：______________，職務(wù)_________，電話：_________________。
申訴請(qǐng)求：
一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同______年___月___日到______年___月___日雙倍工資計(jì)_________元；
二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)_________元；
三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人______年___月和______年___月至___月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)_________元
四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人______年___月至______年___月加班工資_________元
五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人______年___月至___月的住房公積金______元
七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人____20__年終獎(jiǎng)______元。
合計(jì)金額：_________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于______年___月___日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，在被申請(qǐng)人單位從事裝修工作，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月，工資為_______元；第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為_______元。直至___月___日為止，被申請(qǐng)人都沒與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。
現(xiàn)根據(jù)《民法典》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付______年___月___日到______年___月___日工資計(jì)_________元；
根據(jù)《民法典》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的.標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)_________元。
被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)__650元。
被申請(qǐng)人未按時(shí)支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資_________元。
被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的____%支付勞動(dòng)者工資；因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人______年___月至______年___月加班工資_________元
此致
____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____________
______年___月___日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：____，性別：______，漢族，______年______月______日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：________________，住所地：_______________。郵編：_____________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳______年______月至______年______月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：_________
____年_____月_____日
社會(huì)保險(xiǎn)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_____年_____月至_____年_____月期間的加班工資10233.2元。
2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_____年_____月份工資960元。
3、依法裁決被申請(qǐng)人自_____年_____月起每月按960元支付申請(qǐng)人生活費(fèi)直至被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人工作止。
4、依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人_____年_____月至_____年_____月期間最低工資差額部分1200元。
5、依法裁決被申請(qǐng)人返還_____年_____月至_____年_____月期間的依法應(yīng)由被申請(qǐng)人繳納的'社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)2600元。
6、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交_____年_____月至_____年_____月期間以及_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20__________年5月，申請(qǐng)人進(jìn)入被申請(qǐng)人處從事機(jī)械加工工作，自20__年1月被申請(qǐng)人才為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，但繳納社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)，被申請(qǐng)人要求承擔(dān)全部保險(xiǎn)費(fèi)用的一半，否則就不為申請(qǐng)人繳納。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時(shí)也加班，但被申請(qǐng)人未支付申請(qǐng)人相應(yīng)的加班工資。被申請(qǐng)人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。20__年3月，被申請(qǐng)人找理由就沒有安排申請(qǐng)人工作，但沒有支付申請(qǐng)人相應(yīng)的生活費(fèi)。被申請(qǐng)人的上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述，為了依法維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請(qǐng)求依法裁決。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：________
________年________月______日
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