工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)（通用15篇）
在法律不斷完善的社會(huì)中，申請(qǐng)書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，寫(xiě)作層面上，申請(qǐng)書(shū)下級(jí)向上級(jí)的行文方式。相信大家又在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)犯愁了吧！以下是小編為大家收集的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被申請(qǐng)單位：______公司，地址：_____________________
法定代表人：_________任______職務(wù)
聯(lián)系電話：__________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔(dān)任______工作，在______年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：______，性別___，___年___月___日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：___。______，___，______年___月______日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：______。
被申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人法定代表人：___
定代表人：______
職務(wù)：______
地址：______
電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥____在______年9月26日的.死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由______年7月15日，申請(qǐng)人哥哥____在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成____死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，____在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：_________，男，____________年______月______日出生，___族，家住_________，身份證號(hào)碼：____________，聯(lián)系電話：______。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于____________年______月______日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
____________年______月______日晚下班，乘坐出租車回家，行至____________與____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________
____________年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫______，住_________市_________街，身份證號(hào)碼：_________，是______公司職工，聯(lián)系電話_______________。
被申請(qǐng)人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________任______職務(wù)聯(lián)系電話：__________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月被進(jìn)入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_____，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第___條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：______
____________年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 5
_________市人民法院：
你院受理的原告____________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告______對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：_________。
在此，被告_________請(qǐng)求法院委托_________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：_________，女，19______年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___________工作單位：______市______小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20______年___月______日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是______小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20______年___月______日上午___點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于____年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于____年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。____年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：____，女，________年____月____日出生，____族，____省____縣____鎮(zhèn)____村____組人，住____市____區(qū)____街，身份證號(hào)碼：________________，聯(lián)系電話：__________________。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)____________飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)________________
法定代表人：________，聯(lián)系電話：____________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____年____月____日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)__________飲食店職工，于________年____月____日被招入該飲食店，擔(dān)任________。______年______月____日下午約____點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人____受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在____________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_______，后轉(zhuǎn)入____________醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_____________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與__________機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：_________
20___________年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 10
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—_______。
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因______鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___
__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：趙______，男，______歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳______，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)______元，伙食補(bǔ)助費(fèi)______元，交通費(fèi)______元，停工留薪期間工資______元，護(hù)理費(fèi)______元，后續(xù)治療費(fèi)______元，以上共計(jì)：______元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20______年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20______年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，20______年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于_________8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：趙______
_________8年9月24日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 12
____人力資源和社會(huì)保障局：
我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人____傷勢(shì)嚴(yán)重，于__醫(yī)院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請(qǐng)，特此說(shuō)明。
__公司
__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 13
申請(qǐng)人：____被申請(qǐng)人：____
法定代表人：__________，職務(wù)：____董事長(zhǎng)。請(qǐng)求事項(xiàng)：____
申請(qǐng)先予執(zhí)行被申請(qǐng)人____公司向申請(qǐng)人支付拖欠的工資合共____元。
事實(shí)和理由：____
申請(qǐng)人____與被申請(qǐng)人____公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申訴，佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人工資將近一年，致使申請(qǐng)人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請(qǐng)人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請(qǐng)人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請(qǐng)人由逃跑拒絕支付工資的`情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無(wú)法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人的合法權(quán)益。為緩決申請(qǐng)人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。
此致
_____勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
20____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 14
委員會(huì)：
本人是_______用工單位的員工，身份證號(hào)碼：_____________。
于_________年_________月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)日期：____年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 15
申請(qǐng)人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話：_________，職務(wù)____________
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，法定代表人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司實(shí)施線路改擴(kuò)建工程，__________以有限公司名義承包該工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請(qǐng)人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，但申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
_________年______月______日下午_____時(shí)許，申請(qǐng)人__________在工作中因電線桿上的吊線脫落，致申請(qǐng)人__________左膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。
申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了合法的'勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條(一)項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請(qǐng)貴局依法認(rèn)定為工傷。
此致
____________________勞動(dòng)局
申請(qǐng)人：_________________
_________年______月______日
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