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工傷認(rèn)定申請書精選15篇
在法律不斷完善的社會中，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷認(rèn)定申請書1
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書2
申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手�。�
20xx年1月15日
工傷認(rèn)定申請書3
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
工傷認(rèn)定申請書4
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：xxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書5
申請人：XXX，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被告：XX公司，地址：XXXXXXX
法定代表人：XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）XX
XX年XX月XX日
工傷認(rèn)定申請書6
申請人：嚴(yán)某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，
身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴(yán)某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：
請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的.工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)：___年___月___日
附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
工傷認(rèn)定申請書7
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
來源：
工傷認(rèn)定申請書8
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書9
xxx市人民法院：
你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書10
申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：XX人力資源和社會保障局
地址：
負(fù)責(zé)人：局長
復(fù)議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認(rèn)定書》
事實(shí)與理由：
根據(jù)我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J(rèn)定申請表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）的`證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動關(guān)系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請人：
時間
工傷認(rèn)定申請書11
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務(wù)：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實(shí)，認(rèn)為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的'時間，勞動保障局認(rèn)為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾�，我們就得不到�?yīng)有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險實(shí)行無過失補(bǔ)償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據(jù)10份。
需準(zhǔn)備的材料：
一、申請復(fù)議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）
1、工傷認(rèn)定申請書（1份）
2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）
3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準(zhǔn)備：
申請人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）
工傷認(rèn)定申請書12
單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的'30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請書13
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人**的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認(rèn)定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
�。�2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。�3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
�。�4）患職業(yè)病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
�。�6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；
�。�7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
�。�2）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
�。�3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
�。�3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的
（一）提出申請
用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請。
用人單位未在規(guī)定的.時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。
提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社保卡復(fù)印件；
2、勞動、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。�1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
�。�3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或者人民法院裁定書；
（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（5）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機(jī)關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。
提交復(fù)印件的，需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。
�。ǘ┦芾砩暾�
人社局收到工傷認(rèn)定申請后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對申請人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人補(bǔ)正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》。
（三）調(diào)查核實(shí)
門受理工傷認(rèn)定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。
�。ㄋ模┳鞒鰶Q定
人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。其中，對于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。
人社局受理工傷認(rèn)定申請后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止，并書面通知申請人。
�。ㄎ澹┧瓦_(dá)決定
人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
工傷認(rèn)定申請書14
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷認(rèn)定申請書15
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日