傷情鑒定申請書（精選24篇）
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們會使用上申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編為大家整理的傷情鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
傷情鑒定申請書 1
申請人：
申請事項：請求公安局依法對故意傷害申請人并致申請人受傷的傷情予以鑒定。
事實和理由：
____年____月____日下午六點鐘。申請人與等人吃完火鍋后，申請人準備回家休息。但同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去，但在同勸說之下，無奈去同學____家喝酒。因我當時已經(jīng)不勝酒力，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒。
喝完酒從同學家出來之后，因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之后對我辱罵，并把酒瓶從盒子里取出，將其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳進我的面部，我當場血流如注，昏倒在地。
后經(jīng)________人民醫(yī)院緊急治療后，將我送往____市第一人民醫(yī)院，診斷為：左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內(nèi)異物等，并經(jīng)____線影像報告單診斷為：眼球破裂。在____市第一人民醫(yī)院治療后，____年________月________日，我被轉(zhuǎn)往________大學人民醫(yī)院，診斷為左眼球破裂傷視網(wǎng)膜脈絡脫離、左眼球破裂傷術(shù)后角膜血染。豎月，再次前往北京大學人民醫(yī)院治療，診斷為：眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術(shù)后、外傷性視網(wǎng)膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼)、屈光不正(雙眼)，并由于左眼的傷情導致左眼失明，在該院行左眼眼球摘除聯(lián)合義眼植入術(shù)。
無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的`身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經(jīng)濟損失。為了制裁違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發(fā)的《人體重傷鑒定標準》的規(guī)定予以科學、公正、合法的鑒定，并依法將鑒定結(jié)論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾，尊重法律和科學，尊重職業(yè)操守和職業(yè)良知，真正體現(xiàn)秉公執(zhí)法、除暴安良的使命。
________
_______年____月____日
傷情鑒定申請書 2
申請人：
申請事項：請求對當事人的傷情重新鑒定。
理由和法律依據(jù)：
申請人系《________.________.________故意傷害案》的犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現(xiàn)對________市________區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由________市________區(qū)公安局________派出所告之的傷情鑒定意見有異議，請求重新鑒定。理由如下：
根據(jù)《公安機關辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現(xiàn)場，應當制作現(xiàn)場勘驗、檢查筆錄，繪制現(xiàn)場圖，對現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進行照相，并將上述材料裝訂成卷宗�！钡诙䲢l“人身傷情鑒定文書格式和內(nèi)容應當符合規(guī)范要求。鑒定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。對用作證據(jù)的鑒定意見，公安機關辦案單位應當制作《鑒定意見通知書》，送達被害人和違法犯罪嫌疑人�！薄暗谒氖畻l公安機關辦理傷害案件，應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。
卷宗內(nèi)的.材料應當包括、傷情照片、等證據(jù)材料、。頭部傷是否具有真實性，并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達申請人，頭部輕傷是申請人所為的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足(無關聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定，特向________市________區(qū)人民檢察院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 3
申請人：____________，身份證號：____________
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實和理由：
申請人于________年________月到________醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的'上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 4
申請人：________，男，漢族
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 5
申請人：________，男，漢族。
申請鑒定事項：
1、傷殘等級
2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)
3、護理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)
4、后續(xù)治療費
事實和理由：
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構(gòu)對申請人的請求進行鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 6
申請人:
被申請人:
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服________區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭________市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 7
申請人：________，男，漢族，職業(yè)：醫(yī)生，住址：________。
請求事項：
請求貴院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級進行鑒定。
事實和理由：
申請人與被申請人之間的'機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害，導致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復正常功能，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關規(guī)定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑒定事宜予以安排。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 8
本人____________，男，漢族，________年________月________日出生；身份證號碼為____________；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話________________________。
本人于_________年________月________日16:30左右，在____________工作過程中，本人____________________________________(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進____________康復醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 9
申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與________、________等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 10
申請人：________，男，漢族
請求事項：
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：
_______年3月11日20時許，被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿(mào)有限公司的號車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號車因避讓不當駛?cè)雽ο驒C動車道，與號車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：
1、右額葉腦挫裂傷，
2、顱底骨折；
3、左枕部硬膜外血腫；
4、雙側(cè)感音神經(jīng)性聾。
于_______年3月12日入住該醫(yī)院治療，于________年__月__日出院共天；出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復查，診斷為：雙耳神經(jīng)性聾(聽力損失60dB)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀，需要進一步的'治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 11
申請人：________，男，37歲，戶籍地：河南省羅山縣。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的`后續(xù)治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴_______、貨運有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫(yī)療費用，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵________號重型半掛牽引車(粵________掛)方就傷殘鑒定機構(gòu)達成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續(xù)治療費、護理費，以便確定賠償數(shù)額。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 12
申請人：________，男，漢族，農(nóng)民。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的`傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由：
申請人________機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 13
申請人：____________________，男，________歲，身份證號：________________________________，住址：_________________________________，聯(lián)系電話：_____________________。
申請事項：
1、傷殘等級鑒定；
2、后續(xù)治療費用鑒定。
事實與理由：
關于我訴____________________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數(shù)額，特申請人民法院委托相關部門對____________________在此次事故中的傷殘等級及后續(xù)治療費用進行鑒定，請委托為盼!
此致
________區(qū)人民法院
申請人：
________年________月________日
傷情鑒定申請書 14
申請人：_________
申請事項：
1.依法撤銷 “___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》；
2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的主要責任。
事實和理由：
申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，申請重新對責任進行認定。
事實和理由如下：
1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動車行經(jīng)人行橫道時，應當減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應當停車讓行�！敝�(guī)定，是造成事故發(fā)生的.原因之一。
2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:
�。ㄒ唬┢囱b機動車或者擅自改變機動車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對車輛的改裝導致了車輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。
綜上所述，申請人認為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應遵章行駛，其違反交通規(guī)則的嚴重性遠大于行人_________橫過道路時違規(guī)的嚴重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認定書認定同等責任明顯不公。申請人認為_________應當負該起事故的主要責任。為保護申請人的合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關交通管理部門依據(jù)相關案件事實及法律規(guī)定，撤銷“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，依據(jù)事實及相關法律規(guī)定認定_________承擔主要責任，認定_________承擔次要責任。
此致
________市公安局交通警察支隊
申請人：
_________年___月___日
傷情鑒定申請書 15
申請人：
被申請人：
申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。
請求事項：
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；
2、依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，______賓承擔事故的次要責任。
事實和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。
汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定“______賓駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。
二、認定申請人和劉____軍承擔同等責任是不當?shù)�，應改為劉____軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。
發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。______賓未戴安全頭盔，與事故的.發(fā)生沒直接因果關系，未戴頭盔不會導致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據(jù)交通事故當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的規(guī)定，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發(fā)生原來______賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉____軍應當承擔事故的主要責任。
綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，申請人______賓承擔事故的次要責任。
申請人：
_______年___月______日
傷情鑒定申請書 16
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項
請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩__右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
_________年___月___日
傷情鑒定申請書 17
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________縣(市)勞動和社會保障局
申請人：
_________年___月___日
傷情鑒定申請書 18
申請人：____
被申請人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：
_________年___月___日
傷情鑒定申請書 19
申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。
___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：____________。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務：_______，地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥___在______年9月26日的.死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
_____自治縣縣勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
______年______月______日
傷情鑒定申請書 20
交通事故時間：____年____月____日____時____分許
天氣：____________________
交通事故地點：____________
當事人基本情況：
________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。
________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。
基本事實：
________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口；后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當場死亡的`交通事故。
交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：
________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應當保持安全車速�！敝�(guī)定，________負該事故同等責任。
____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應當下車推行，有人行橫道或者行人過街設施的，應當從人行橫道或者行人過街設施通過；沒有人行橫道、沒有行人過街設施或者不便使用行人過街設施的，在確認安全后直行通過�！敝�(guī)定，_______負該事故同等責任。
交通警察(簽字)：____________
________年____月____日
傷情鑒定申請書 21
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責任認定書》；
2、依法認定承擔本次道路交通事故的全部責任；
3、責令被申請人轉(zhuǎn)送___縣公安局對肇事人依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：
一、應負本次事故的全部責任
1、根據(jù)責任認定書的認定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、___未經(jīng)過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守無證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此應負該事故的全部責任。
3、如果熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責任認定應當參考的.情節(jié)！
二、申請人在本次事故中無責任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關系的，不負交通事故責任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，應當承擔本次事故的全部責任！
如果肇事人___嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關系，依法不應負交通事故責任！
三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任
根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關系�？梢哉f，如果車輛不交給___駕駛。
申請人：
______年______月______日
傷情鑒定申請書 22
申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話：______________________。
申請事項：
請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為____。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。特此申請
此致
敬禮!
申請人：
________年____月____日
傷情鑒定申請書 23
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。
在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
______年______月______日
傷情鑒定申請書 24
申請人：_____，住址：____________
身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________
被申請人：______________醫(yī)院：____________
申請事項：
一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：
1.腦出血；
2.高血壓病3級極高危組；
3.腦梗死恢復期；
4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請人：
______年______月______日
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