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      2. 醫(yī)院個人委托書

        時間:2022-12-23 17:36:54 個人委托書 我要投稿

        醫(yī)院個人委托書(6篇)

          委托書是被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在日常生活和工作中,在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多,你寫委托書時總是無從下手?下面是小編為大家整理的醫(yī)院個人委托書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        醫(yī)院個人委托書(6篇)

        醫(yī)院個人委托書1

          茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

          此致醫(yī)院

          受托人:____________

          身份證號:______________________

          電話:___________________________

          委托人:_________________________

          身份證號:______________________

          電話:___________________________

          _________年______月______日

        醫(yī)院個人委托書2

          茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

          此致醫(yī)院

          戶籍地:__________________

          代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認,由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。

          受委托人:____________身份證號:__________________

          戶籍地:________________________

          電話:__________________________

          ______年______月______日

        醫(yī)院個人委托書3

          姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

          委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

          有效證件號碼:____________________

          住址:_____________________________

          被委托人:______性別:______年齡:_____

          聯(lián)系電話:___________________________

          有效證件號碼:______________________

          住址:_______________________________

          與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

          本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:______(或手。_____年______月______日______時______分

          受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

          醫(yī)師簽名:________

          談話地點:_________年______月______日______時______分

        醫(yī)院個人委托書4

          姓名:______

          性別:______

          年齡:______

          住院號:______

          委托人(患者本人):______

          性別:______

          年齡:________

          有效證件號碼:____________________

          住址:_____________________________

          被委托人:______

          性別:______

          年齡:_____

          聯(lián)系電話:___________________________

          有效證件號碼:______________________

          住址:_______________________________

          與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

          本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:______(或手印)

          ______年______月______日______時______分

          受托人簽名:______(或手印)

          ______年______月______日______時______分

          醫(yī)師簽名:________

          談話地點:______年______月______日______時______分

        醫(yī)院個人委托書5

          患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

          委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

          有效證件號碼:_______________住址:______

          受托人:_____________________性別:______年齡:_________

          聯(lián)系電話:___________________

          有效證件號碼:_______________住址:_____________________

          與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

          本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:_________(手印)______年______月______日

          受托人簽名:_______(手。_____年______月______日

        醫(yī)院個人委托書6

          委托人(患者本人):______性別:______年齡:_____

          有效證件號碼:_________住址:_________________

          受托人:______性別:______年齡:______

          聯(lián)系電話:________________

          有效證件號碼:____________住址:______________

          與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

          本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

          全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:______(手印)_________年______月______日

          受托人簽名:______(手。________年______月______日

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