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醫院個人委托書范本（通用5篇）
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們平凡的日常里，需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的醫院個人委托書范本，歡迎閱讀與收藏。
醫院個人委托書 1
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院個人委托書 2
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分
受托人簽名：______（或手�。_____年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院個人委托書 3
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院個人委托書 4
茲因患者因______重病路途遙遠，真的不能親自出國。____________，特委托:______申請材料的范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
我承認代理人在其權限范圍內簽署的'所有相關文件，由此產生的權利和義務由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院個人委托書 5
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____
客戶(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯系電話：___________________
有效證件號：_______________住址：_____________________
與病人關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我通知了疾病，并在診斷和治療過程中需要____________，本人鄭重委托______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權，并履行相應的簽字程序，全權代表我簽字，被委托人的簽字視為我的`簽字。
客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
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