事故分析報告[合集15篇]
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事故分析報告1
工傷事故分析報告
有限公司是牛仔服飾生產(chǎn)知名、核心企業(yè)之一，公司成立于20xx年9月，位于中國舉世聞名的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)——長三角地區(qū)、江蘇省服裝名鎮(zhèn)——程橋，占地面積達50畝，建設面積8500㎡�，F(xiàn)擁有各類進口、國產(chǎn)設備1600多臺，員工人數(shù)300多人，其中專業(yè)管理人員26人。自20xx年生產(chǎn)外貿(mào)訂單以來，目前公司擁有固定資產(chǎn)20xx萬元，配有空調(diào)服裝流水線車間5900㎡。
總公司具備完整的產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、洗水和后整理等配套作業(yè)能力，并能獨立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復雜洗水、染色加工工藝，年產(chǎn)量達400萬件以上。
公司技術打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟
件，主要生產(chǎn)牛仔服裝、茄克、風衣、晴棉防寒服、童裝等十多個系列的服裝，年生產(chǎn)能力150萬件，產(chǎn)品遠銷美國、歐洲、日本、韓國和香港等十多個國家和地區(qū)，其中80%外銷美國，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關系。
公司通過ISO9001質(zhì)量體系認證，嚴格執(zhí)行各項質(zhì)量標準，貫徹“高標準、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產(chǎn)品質(zhì)量“零缺陷” 、企業(yè)內(nèi)外“零抱怨”，也是企業(yè)近年
來提出的新要求新標準。
隨著六合區(qū)社會保險的不斷推進完善，所顯現(xiàn)出的問題
更多。工傷問題涉及面廣，社會影響巨大，一旦發(fā)生工傷事故，不但用工單位正常的經(jīng)營生產(chǎn)會受到影響，而且更為重要的是對工傷職工本人及其家庭帶來嚴重后果，造成經(jīng)濟上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問題的嚴重性，我們特對20xx年的工傷事故情況進行分析，來預防工傷事故的發(fā)生，維護工傷者的權益，促進生產(chǎn)經(jīng)營單位的良好發(fā)展。
一、20xx年度工傷事故分析
1.工傷事故總體情況
20xx年受全球金融危機影響，紡織服裝業(yè)等企業(yè)生產(chǎn)用
工規(guī)模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現(xiàn)增長趨勢，安全生產(chǎn)形勢不容樂觀。我服裝業(yè)小傷頻繁發(fā)生，無法預測和防范，在職職工316人，全年工傷人數(shù)26起，主要通過以下數(shù)據(jù)分析：
表1： 20xx年受傷部位統(tǒng)計表
2.工傷事故區(qū)域分布
根據(jù)我服裝單位的生產(chǎn)工藝特點工傷事故區(qū)域分布特
點主要分布在以下幾個崗位：
表2： 20xx年工傷事故分布統(tǒng)計表
3.工傷職工組成結構分析
�。�1）年齡結構
20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的
工傷占到總工傷人數(shù)的76%，30-50歲之間的.受傷人數(shù)占的26%，年輕人比例較大。
表3： 20xx年工傷年齡分布統(tǒng)計表
�。�2）工傷職工性別結構
全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分
別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據(jù)絕了大部分，這與行業(yè)特點及體力、機械操作等主要以女性為主有關。
表4： 20xx年職工性別部位統(tǒng)計表
二、工傷事故原因分析
根據(jù)我服裝行業(yè)所發(fā)生的工傷事故，發(fā)生工傷事故的原
因多種多樣，但綜合起來不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態(tài)，管理缺陷三個方面，具體體現(xiàn)如下：
人的因素
一是員工安全意識淡薄，違章違規(guī)作業(yè)時有發(fā)生。不少
員工工作中重生產(chǎn)、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時便利，違章操作、盲目蠻干，結果釀成慘劇。更多的員工認為自己是熟練技術工、老手藝了；不存在這樣的安全問題。
二是企業(yè)管理人員缺乏安全意識，對安全工作重視不足。規(guī)模以上企業(yè)往往將工作重心放在了產(chǎn)品生產(chǎn)上，安全生產(chǎn)未能夠納入服裝行業(yè)日常工作中去。部分中小企業(yè)，缺少專門的安全管理人員，企業(yè)主管既管生產(chǎn)經(jīng)營，又要管安全生產(chǎn)，企業(yè)安全管理就形同虛設。
三是員工技能素質(zhì)不強，防范技能欠缺。一是員工專業(yè)
技能不強，文化素質(zhì)偏低，對縫紉機械性能、防護罩、防護欄等防護用品認識不夠，公司所提供的防護用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術不夠嫻熟，容易發(fā)生事故。
物的因素
企業(yè)缺乏安全防護設施。縫紉機械傳動裝置無防護罩，
是造成事故的一個重要方面。對車間電路，水暖等保障設施日常巡查力度不足，結果因管線老化，破損出現(xiàn)意外事故。
管理因素
一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產(chǎn)知識培
訓。當前員工流動性很大，加上招工困難，不少企業(yè)一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發(fā)事故。
二是日常管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不到位。企業(yè)對員工管理不規(guī)范，缺少專人進行日常管理巡查，員工違反勞動紀律不同程度存在。
三、對策及措施
1.要加強安全生產(chǎn)培訓，提高員工安全生產(chǎn)能力。建立健全崗前培訓制度，對新員工及換崗員工開展有關技能、安全防范以及緊急避險的崗前培訓。對在崗職工有針對性地分工種、分崗位進行全員培訓，切實提高員工勞動技能和安全生產(chǎn)意識。
2.建立健全規(guī)章制度，強化作業(yè)現(xiàn)場管理。企業(yè)要嚴格建立和完善科學合理的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)則，使員工有章可循。同時要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結合，要對本單位的每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行定期巡查，發(fā)現(xiàn)問題立即進行整改，杜絕安全生產(chǎn)隱患。同時加強對員工的日常管理，對違反勞動紀律的現(xiàn)象要予以批評教育，確保員工有章必循。
3.落實安全責任，建立績效考核機制。安全生產(chǎn)要層層落實責任，明確安全責任制度，對發(fā)生安全事故的，要追究本部門管理人員的責任。
四、建議和和問題
事故分析報告2
老師們，同學們：
大家早上好！
天氣越來越熱了，為提高學生防災避險能力，我校以宣傳窗口、板報、班組會議等形式開展安全教育。今天，我想借在國旗下發(fā)言的機會，重點談談夏季防溺水相關內(nèi)容。
游泳是孩子們最喜歡的運動之一，然而，不做好準備，缺乏安全意識，在發(fā)生事故時驚慌失措，無法冷靜自救，就很容易發(fā)生溺水事故。
在我國，意外傷害是0xx14歲兒童死亡的主要原因，全國每年平均有近5萬名兒童死于意外傷害，每天有近150名兒童死于意外傷害。意外溺水是兒童意外傷害死亡的主要原因，在10個因意外傷害死亡的0~14歲兒童中，因為溺水而死亡的占近6名。
溺水是游泳或跌進水坑、水井等意外事故，一般溺水場所為游泳池、水庫、水坑、池塘、河流、海邊等場所。夏天是溺水事故比較多的季節(jié)，每年夏天都有溺水事故發(fā)生。
在溺水的人中，有些人不會游泳，有些人會游泳�，F(xiàn)在是天氣逐漸轉(zhuǎn)熱的季節(jié)，暑假即將來臨，做好防溺水非常重要。
1、不要單獨外出游泳，不要在不了解水的情況或更危險、更會發(fā)生溺水傷亡事故的.場所玩耍、游泳。
2、如果要游泳，要到符合要求規(guī)范的游泳場游泳，并且必須要有組織，要有大人帶領才可以進行。
3、學生之間要互相關心、愛護，發(fā)現(xiàn)有學生私自游泳或到危險的地方玩耍，要及時勸阻并告訴老師、家長。
在我們的日常生活中，如果有人掉進水里，我們應該做什么來救援？最重要的一點是不要沖進水里救人，因為一旦被溺水的人抓住將是非常危險的。與溺水者在水中糾纏不僅會耗盡救援者的體力，有時甚至會導致救援者的體力衰竭，最終導致死亡。
因此，發(fā)現(xiàn)有人落水的時候，最正確的方法應該是立即呼救，尋求大人的幫助。同時，可將救生圈、竹竿、木板等扔向溺水者。
最后，再次提醒學生在日常生活中提高安全意識，安全第一，防患于未然。水無情，人有情。其實，只要我們在生活中注意各種安全事項，提高安全意識，學會如何自救，學會如何救助溺水的人，溺水事件是可以防止的。
事故分析報告3
關于煤機公司申意外事故的調(diào)查
一、調(diào)查時間：20xx年X月X日星期X 18:10
二、調(diào)查人員：發(fā)展中心：王、鄭、劉
三、X公司安全部：劉某
四、調(diào)查內(nèi)容：XX車間工傷事故
五、事故發(fā)生時間：20xx年X月X日星期X
六、事故發(fā)生地點：XX車間
七、當事人：郭某、申某、牛某
負責人：車間主任——申某
安全部負責人——劉某
八、事故處理：事故發(fā)生當天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。
九、當事人對事故的描述：
郭某——與傷者搭檔工作，并負責指揮天車
牛某——天車工
郭某的說法：
事故發(fā)生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。
牛某的說法：
郭某平時干活比較老實，來的早干的多。申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜12時），此時郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個我偏不干這個，二人干活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。
十、對事故的反思：
1. 事故發(fā)生后，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進行救治。
及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失�！獞贝胧┖苤匾P乎單位和每個員工的切身利益。
2. 事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！訌妴T工安全知識培訓，保護好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結類似事件的'經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。
3.車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學習，但考慮的細節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預防為主，防微杜漸�！a(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以
看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進行及
時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。
xxx
20xx年xx月xx日
事故分析報告4
一、事故發(fā)生時間：
20xx年11月5日17時17分。
二、事故前工況：
qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開關，5021、5022開關，5031開關，5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉(zhuǎn)檢修的操作。
#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。
#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。
三、事故發(fā)生和處理情況：
11月5日15時02分，網(wǎng)調(diào)下達綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修”，相關方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉(zhuǎn)檢修”。
11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網(wǎng)調(diào)下達綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。
運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉(zhuǎn)檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。
經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設備損壞。
19時02分500 kV沁5021開關轉(zhuǎn)冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。
19時22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。
20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網(wǎng)。00時17分 #3爐點火，02時08分并網(wǎng)。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監(jiān)護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。
事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發(fā)生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。
�。�2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。
�。�3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點焊，不牢固。
（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳辫�匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。
3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。
五、暴露的問題：
1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴格。在操作中沒有認真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴肅，生產(chǎn)部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。
2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產(chǎn)事故重點要求》和運行規(guī)程的相關規(guī)定。
3、運行生產(chǎn)培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓存在不規(guī)范和隨意性。
4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的.危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。
5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執(zhí)行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監(jiān)護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
2、提高認識，進一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設備的意識，嚴格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實各級人員安全生產(chǎn)責任制，踏踏實實開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。
3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執(zhí)行。（安監(jiān)部）
4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內(nèi)設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認真履職，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學習集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。
6、堅持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓，提高培訓效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓標準使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）
7、運行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧＃ㄟ\行部）
8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認真執(zhí)行，真正做到事前預控。（生產(chǎn)各部門）
9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內(nèi)跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）
10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴格執(zhí)行各級崗位人員到位職責。
11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）
12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）
13、加強500kV開關場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關場內(nèi)所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內(nèi)設備腐蝕情況全面排查處理，完善開關場的管理（運行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關責任人處理如下：
廠長李紀元，負領導責任，考核20xx元。
生產(chǎn)副廠長陳國軍，負生產(chǎn)領導責任，考核5000元。 總工丁峰，負技術管理責任，考核5000元。
相關人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負直接管理責任，考核10000元。
3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。
5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。
6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。
7）運行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學兵，負管理責任，考核5000元。
8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。
9）安監(jiān)部副主任于軍，負安全監(jiān)督不到位責任，考核5000元。
10）運行部值長王長海，負監(jiān)督不到位責任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術培訓，延長實習、轉(zhuǎn)正期。
12）扣除運行三值全月獎金。
事故分析報告5
一、事故概況
12月2日上午8時20分左右，公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平臺除氧器動火時，未發(fā)現(xiàn)下平臺有易燃油漆。在動火作業(yè)期間，火星落入油漆桶，導致油漆桶起火。
二、事故原因分析
1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業(yè)前未對周圍工作環(huán)境進行認真檢查和清理，事故的直接原因是油漆桶內(nèi)仍有可燃物。
2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴，實施措施不嚴，工作粗心，導致施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作粗心，安全總監(jiān)孫波缺乏有效監(jiān)督，是事故的間接原因。
三、事故責任劃分
1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業(yè)前未嚴格按照措施將易燃品清理出施工區(qū)域，對事故負有直接責任。
2.安全負責人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進行了有效監(jiān)督，并對事故的發(fā)生負有主要責任。
3.項目部對員工管理不嚴格，教育不夠，施工未嚴格按照措施進行，現(xiàn)場管理不到位，安全意識薄弱，項目部負責教育管理不到位。
四、事故預防措施
1.電焊、氣割作業(yè)前，必須將作業(yè)現(xiàn)場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。
2.施工現(xiàn)場必須配備足夠且合格的.滅火器、防火砂、水源等消防設施和設備。
3.嚴格執(zhí)行《電焊、氣割作業(yè)安全技術措施》的其他規(guī)定。
4.加強措施的研究和落實，提高安全意識和防范技能，杜絕事故發(fā)生。
五、事故經(jīng)歷和感受
在這起未遂事故發(fā)生后，可以想象，如果事故擴大并導致火災，后果是無法想象的�；馂陌l(fā)生后，會產(chǎn)生大量有毒有害氣體一氧化碳，給安全生產(chǎn)和員工生命財產(chǎn)帶來巨大損失。因此，必須嚴格按措施進行作業(yè)，嚴格現(xiàn)場管理，加強互保和聯(lián)保，防止此類事故和現(xiàn)象的發(fā)生。
記者：XXX
20xx年XX月XX日
事故分析報告6
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中，運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點
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轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
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今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。
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全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
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按月份統(tǒng)計，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無事故。
（五）等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布情況
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四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
�。ㄒ唬┲饔^原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進水，船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當增多，個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發(fā)光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理責任
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關規(guī)定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
�。ǘ┛陀^原因
航行中發(fā)生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導致舵機失控，存在一定的因果關系。
五、安全管理建議和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析，為今后更好地預防事故發(fā)生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監(jiān)督和指導、加強執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下：
（一）加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內(nèi)容。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執(zhí)法，加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。
�。ǘ├^續(xù)加強運砂船管理
今年轄區(qū)運砂船事故只占事故船舶總數(shù)的`17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài)，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續(xù)加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴格執(zhí)行溫州海事局《關于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣，以提升船員自我保護能力。
3、船舶須途經(jīng)復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
（三）改善通航環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務
轄區(qū)航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進行，加上個別業(yè)主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區(qū)和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態(tài)。
3、在目前情況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質(zhì)量，應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現(xiàn)場管理，在重要時段要派人實施連續(xù)職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區(qū)的通航環(huán)境。
（四）嚴格船舶機械設備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴格按規(guī)定做好船舶機械設備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規(guī)定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
�。ㄎ澹┘哟髮Υ拘袠I(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業(yè)管理，同時海事機構也要加強對船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
事故分析報告7
為了確保學生在校期間的人身安全，避免和減少學生傷害事故的發(fā)生，提高防范意識，劃清責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體網(wǎng)絡，特簽訂本安全責任書：
�。ㄒ唬嗬c義務：
1、學校應當對學生進行安全教育，采取相應措施，預防和消除學校存在的安全隱患。
2、學生家長作為學生的監(jiān)護人，應當依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全教育和管理、保護工作。
3、學生要認真遵守國家的法律法規(guī)，遵守學校的規(guī)章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的危險。
�。ǘ⑹鹿逝c責任：
1、學校、班級、教師要牢固樹立“安全第一”的`思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實行安全責任制；校長對全校安全負責，學校各部門負責人對本部門的安全負責。
2、學校要經(jīng)常對學生進行安全法制教育，檢查安全工作。
3、嚴禁教師體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教師本人負責；但屬履行職責，進行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，由學生方負責。4、教師或工作人員在履行職責過程中，違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德造成學生傷害的，由教師或工作人員本人負責。
5、學校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔一定的責任；由于學生不聽指揮，違背有關規(guī)定，造成意外傷害的，學生應承但一切責任。
6、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠，與教師無關。（指已參加保險的學生）
7、學生在校期間（規(guī)定上學時間，課間、午休除外。），校方有責任保護其不受非法侵害。
8、來自學校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的傷害，學校不承擔法律責任。
9、學校不知道或難于知道學生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)而造成的傷害，學校不承擔法律責任。
10、在學校管理職責范圍之外發(fā)生的傷害，學校不承擔責任。
11、不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不買零食尤其是地攤上的小食品，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防中毒現(xiàn)象發(fā)生。
12、嚴禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險性游戲。如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。
13、嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學生自己負責。
14、嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭、否則一旦出現(xiàn)意外，由學生自己負責。
15、日常上課時間，學生不得隨意外出，有事外出，造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，由學生方承擔一切責任。
16、放學后、節(jié)假日或假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學�；蜃孕械叫０l(fā)生的傷害，由學生自己負責。
17、學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生意外傷害，由學生本人負責。
18、學生自行外出或擅自離校期間發(fā)生的傷害，由學生自己負責。
19、嚴禁學生到網(wǎng)吧上網(wǎng)，由此而造成的意外傷害事故，由學生自己負責。
20、不準學生騎自行車上學，由此而造成的意外傷害事故，由學生自己負責。
21、學校應加強食品衛(wèi)生安全教育，不準學生買其它食品食用，不食來歷不明的食品，學生中餐由學校統(tǒng)一免費提供，學校供餐食品學生必須一次用完，不能帶出學校或自由留取，若因違反造成的一切事故由學生方自己負責。
22、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。
23、學生在校外造成社會危害，由學生方負責經(jīng)濟賠償；觸犯法律的，由公安部門依法處理。
此責任書自簽之日生效至20xx年元月20日終止（由學校保存）。
校長（簽）或蓋章：
學生家長：
班主任：
學生姓名：
20xx年3月1日
事故分析報告8
調(diào)查時間：
20xx年XX月XX日星期X18：10
調(diào)查人員：
發(fā)展中心：
小王、小鄭、小劉
XX公司安全部：劉小
調(diào)查內(nèi)容：
XX車間工傷事故
事故發(fā)生時間：
事故發(fā)生地點：
當事人：
小郭、小申、小牛
負責人：
車間主任——小申
安全部負責人——劉X
事故處理：
事故發(fā)生當天早上5：30左右，事故發(fā)生后相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。
當事人對事故的描述：
小郭——與傷者搭檔工作，并負責指揮天車
小�！燔嚬�
郭某的說法：
事故發(fā)生當時，小郭正與小申合作，準備將工件進爐。小郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。
小牛的說法：
小郭平時干活比較老實，來的早干的多。小申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜12時），此時郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，小郭心里不舒服，和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個我偏不干這個，二人干活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且小申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，小申也同意，她認為小申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒小申躲讓。小申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。
對事故的反思：
1、事故發(fā)生后，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進行救治。
及時有效地保住了傷者的`手指。為傷者和單位減少了不必要的損失�！獞贝胧┖苤匾�，關乎單位和每個員工的切身利益。
2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！訌妴T工安全知識培訓，保護好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結類似事件的經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。
3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學習，但考慮的細節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預防為主，防微杜漸�！a(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以
看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。
事故分析報告9
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續(xù)起吊，當鋼板經(jīng)過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業(yè)區(qū)進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業(yè)務不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業(yè)區(qū)負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產(chǎn)生的'不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負責，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經(jīng)濟損失約5000元，為設備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;
2、成品作業(yè)負連帶管理責任考核50元
事故分析報告10
20xx年8月12日上午船山供電分公司配電班在搶修過程中發(fā)生了一起高處作業(yè)意外墜落的人身重傷事故，事故發(fā)生后分公司高度重視，立即開展事故救援和傷員的救治，成立了事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查，現(xiàn)將事故原因、事故經(jīng)過、原因分析、防范措施報告如下：
1．事故發(fā)生時間：20xx年8月12日8時左右。
2．事故發(fā)生地點：船山區(qū)廣德社區(qū)尚寧美景。
3．事故類別：人身事故。
4．事故性質(zhì)：一般人身事故（一人重傷）。
8月11日22時17分，配網(wǎng)班值班電話接到用戶打來的報修電話，稱尚寧美景一個單元（該小區(qū)在搭接在10kv北冷線上用電）無電。接到報修電話后，搶修值班員梅星、澎湃立即到現(xiàn)場進行查看后，經(jīng)檢查后初步判斷是零線燒斷導致的斷電，由于當時時間太晚已是深夜12點多了，無法查出具體的故障點，配網(wǎng)班決定明日組織人員再行處理。8月12日6時30分，由配網(wǎng)班王兵、梅星及技工賀勇剛組成了搶修小組到現(xiàn)場處理故障。到達現(xiàn)場后，由王兵任搶修工作負責人，向調(diào)度室掛號，對尚寧美景的變壓器停電，進行故障查找。經(jīng)過仔細的檢查發(fā)現(xiàn)原冷凍廠大門口的電桿上的低壓主干線零線被燒斷�，F(xiàn)有的低壓供電線路的線徑太小、為30m㎡，為及時恢復供電，搶修小組決定采取對零線臨時綁接的處理方案。待高溫天氣過后更換線徑較大的電纜。搶修工作開始后由賀勇剛上桿進行操作，梅星站在竹梯上傳遞搶修材料，王兵站在地面扶住竹梯和對作業(yè)人員進行監(jiān)護。8時許，當梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高處向上遞一根50m㎡單芯塑料絕緣導線時，身體失去重心，向后仰跌落至地面。梅星當即受傷，在場人員立即撥打120急救電話，送往遂寧市中心醫(yī)院進行救治。
梅星，男，現(xiàn)年29歲，大專學歷，20xx年12月到明星公司工作，現(xiàn)在船山供電分公司配網(wǎng)班任配網(wǎng)運行維護、檢修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及氣胸等癥狀，至今下肢無知覺。
1、配電班職工梅星違反《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）7.1條“凡在墜落高度基準面2m及以上的高處進行的作業(yè)，都應視作高處作業(yè)”、7.2條“高處作業(yè)應先搭設腳手架、使用高考作業(yè)車、升降平臺或采取其他防止墜落措施，方可進行”的規(guī)定，竹梯距地面3米高的工作，未使用保險帶是造成此次事故的直接原因之一。
2、配電班職工梅星違反《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）6.2.5條“上下傳遞物件應用繩索栓牢傳遞，禁止上下拋擲�！钡囊�(guī)定，在傳遞單芯塑料絕緣導線給桿上作業(yè)人員時，未使用油繩，而是從竹梯上下傳遞材料，是造成此次事故的直接原因之二。
3、配電班職工王兵作為此次搶修的工作負責人（監(jiān)護人），未盡到《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）2.3.11.2中工作負責人（監(jiān)護人）“督促、監(jiān)護工作班成員遵守本規(guī)程、正確使用勞動防護用品和執(zhí)行現(xiàn)場安全措施”的職責。明知梅星傳遞材料未使用繩索是違反安規(guī)的行為未及時制止，當梅星已經(jīng)違規(guī)使用竹梯登高到2米高以上時，也未及時提醒梅星注意安全和使用安全帶，是造成此次事故的直接原因之三。
4、分公司在職工業(yè)務技能和安全規(guī)程的培訓力度不夠，職工安全意識淡薄，甚至可以說是安全意識全無，工作責任心不強，工作作風不踏實，安全生產(chǎn)抱有僥幸心理，習慣性違章時有發(fā)生，是造成此次事故的間接原因之一。
5、分公司對迎峰度夏工作估計不足，應急搶修、搶險人員安排不合理、不全面，是造成此次事故的間接原因之二。
6、分公司對班組員工的考核力度不夠，反“三違”工作力度不夠，對于一般違章只進行了現(xiàn)場教育和指正，沒有進嚴厲的考核，存在心慈手軟的情況，人情化管理較重，員工在出現(xiàn)違章后，沒有得到深刻的教訓，導致在工作中反復出現(xiàn)違章行為，是導致事故的間接原因之三。
7、對班組存在的困難了解不充分，人員結構不合理，分析不到位，工作量較大，員工超負荷工作，疲勞工作是造成此次事故的又一間接原因。
8、搶修、搶險直接面對用戶，沒有為員工創(chuàng)造一個良好的外部工作環(huán)境。是造成此次事故的又一間接原因。
9、加強工作負責人及員工對《安規(guī)》的學習、培訓和責任心的教育，特別是一線員工的培訓和教育，督促他們嚴格遵守安規(guī)，嚴格遵守安全規(guī)章制度、技術規(guī)程和勞動紀律，對自己在工作中的行為負責，互相關心工作安全，并監(jiān)督本規(guī)程的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的實施。
10、搶修工作負責人要認真組織召開班前、班后會。會前工作負責人必須了解有關的.安全事項，對即將搶修的現(xiàn)場進行實地查勘。班前會的內(nèi)容重點在于交待搶修任務，明確人員分工，指定專職監(jiān)護人；交待作業(yè)環(huán)境的情況，提醒員工作業(yè)應注意事項；做好危險點分析，對距地面2米以上的高處作業(yè)，必須采取有效的防墜落措施，傳遞材料時必須使用繩索。
11、規(guī)范迎峰度夏搶修、搶險現(xiàn)場的管理，無論情況有多緊急，必須堅持現(xiàn)場查勘制度，遵循“搶險不冒險“的原則，制定切實可行的搶險方案，同時要加強搶修現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，嚴厲查處現(xiàn)場的“三違”行為，堅持用“三鐵”反“三違”，嚴肅查處不執(zhí)行安全措施的行為，不斷提高安全生產(chǎn)管理水平。
12、在迎峰度夏期間，合理安排員工的工作時間，堅決防止員工疲勞、身體帶病作業(yè)，注意員工的情緒變化，配備足夠的勞動防護用品安全工器具和防暑降溫藥品。
13、注重人力資源與工作的合理匹配。在迎峰度夏，搶修搶險中，對于工作任務較重的班組，應及時掌握搶修工作動態(tài)，人員的工作狀態(tài)等情況，從工作相對較輕的班組抽調(diào)人員進行支援，科學安排、合理調(diào)配，確保迎峰度夏工作期間員工的人身安全。
14、注重班組“每周安全日”活動開展的實效。嚴格執(zhí)行公司《關于開展每周安全活動日的通知》（川明電辦〔20xx〕104號）的要求，認真組織全體班組成員開展安全日活動。安全活動的內(nèi)容應當滿足安全生產(chǎn)的需要，一方面要學習規(guī)章制度，加強對公司的安全工作規(guī)程及各級人員的安全生產(chǎn)職責、安全生產(chǎn)獎懲辦法、安全簡報、安全會議內(nèi)容、安全生產(chǎn)監(jiān)控預警等的學習、探討；另一方面要以事故案例為教材，分析近期生產(chǎn)中的不安全現(xiàn)象及設備存在的隱患，加強不安全行為的教育，制定相應的防范措施并落實。
事故分析報告11
20xx年xx月=日中午12：00時左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發(fā)現(xiàn)對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場進行搶救，同時拔119求救。由于水源不足，加上風力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過半個多小時的撲救，大火終于被撲滅。
在此次火災事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴重）。事故中有兩幢活動板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計經(jīng)濟損失三十多萬。
初步確定為用電量過大電線起火，而導致火災的發(fā)生。
1、受災工人均已轉(zhuǎn)移到項目部內(nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時發(fā)放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災現(xiàn)場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進行清理，清理工作基本完成。
3、事故發(fā)生后項目部已及時向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報告了事故發(fā)生的.大體情況。在搶救過程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場參與指揮，事后我公司領導也到現(xiàn)場了解情況，并主持召開現(xiàn)場會，商議了人員安置及賠償問題。
4、增強安全管理是保證職工生命、財產(chǎn)安全的重要措施。
5、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導致電線起火發(fā)生火災。
6、安全管理不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)情況以預防隱患，防止事故發(fā)生。
7、臨電安裝不規(guī)范，保險絲沒有發(fā)揮作用。
8、消防安全不到位，現(xiàn)場沒有消防用水，只有生活用水�；馂膭偘l(fā)生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
9、吸取事故教訓，項目部對生活區(qū)進行了大檢查，對不合格、不規(guī)范的進行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每周、每月對宿舍進行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區(qū)。
事故分析報告12
一、工傷事故調(diào)查報告
1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
4、如特殊情景需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡努力進取協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的`單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，供給有關的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的提議。
6、寫出事故調(diào)查報告。
三、工傷事故處理和結案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料，向有關部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
事故分析報告13
××：
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱：ABC有限公司
地址：××市××區(qū)××路×號
經(jīng)濟類型：×××行業(yè)分類：參考GB/T4754-20××
隸屬關系：直接主管部門：
組織機構代碼：××××××-×法定代表人：××
從業(yè)人員總數(shù)：××人企業(yè)規(guī)模：××
聯(lián)系人：××聯(lián)系電話：××××××
二、事故概況
事故地點：ABC有限公司××廠房××生產(chǎn)線××機械
事故發(fā)生時間：20××年×月××日××時××分
事故類別：×××
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：××天
事故原因：××××××
三、人員傷亡情況：死亡人、重傷×人、輕傷人
××男/女××高中合同××××××年××
傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注
××××日身體某部分受傷情況籍貫
四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：××萬元
(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：××萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的.事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：××萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
②工作損失價值：
�、墼磽p失價值：
④治理環(huán)境污染的費用：
�、菅a充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況。
××
20××年×月××日
事故分析報告14
（一）事故原因調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板（PIO板）軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：
�。�1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。
�。�2）通號設計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。
�。�3）通號設計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。
二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
�。�1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的.技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。
（2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。
（4）科學技術司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
�。�2）車務系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定；調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定；現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。
三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。
（4）工務系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故分析報告15
一、事故經(jīng)過
6月8日午時2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其僅有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊僅有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。午時14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當提升高度到達0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否能夠插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的`間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領導打電話匯報情景，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院提議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院提議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
6月8日午時2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情景。還原現(xiàn)場情景同王xx所寫經(jīng)過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓僅有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情景確定不準，沒有充分研究到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術部經(jīng)理于xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的職責。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，經(jīng)過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)儉成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后經(jīng)過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情景時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
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