肝癌病人的標準護理計劃
肝癌病人的標準護理計劃
肝癌分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肝癌多與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學物和水土因素有關。原發(fā)性肝癌早期缺乏特有的癥狀,多數(shù)是通過甲胎蛋白普查時被發(fā)現(xiàn);隨著病情發(fā)展,臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛,伴食納差和乏力,消瘦,腹脹,肝腫大。繼發(fā)性肝癌多是腹部內(nèi)腔的癌腫轉移至肝臟所致。其主要并發(fā)癥有肝性昏迷,上消化道出血,癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。治療原則是早期施行手術切除等。常見術式為肝葉切除,肝部分切除或局部切除。常見護理問題包括:①恐懼;②疼痛;③營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量;④有感染的危險;⑤潛在并發(fā)癥--腹腔內(nèi)出血;⑥潛在并發(fā)癥--肝昏迷;⑦知識缺乏:手術方式、術前準備、術后康復保健知識。
一、恐懼
相關因素:
1 環(huán)境改變。
2 手術。
3 死亡威脅。
主要表現(xiàn):
1 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕等行為。
3 活動能力減退,疑問增多。
4 心跳加快,血壓升高,呼吸短促,注意力分散,易激動,胃腸活動減退等。
護理目標:
1 病人能說出引起恐懼的原因。
2 病人能正確采用對待恐懼的有關知識和方法。
3 病人的恐懼感減輕,恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。
護理措施:
1 評估病人恐懼的表現(xiàn),協(xié)助病人尋找恐懼的原因。
2 加強心理護理,向病人解釋保持樂觀情緒的重要性。
3 為病人創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境:
。1)多與病人交談,但應避免自己的情緒反應與病人情緒反應相互起反作用。
。2)幫助病人盡快熟悉環(huán)境。
。3)用科學、熟練、安全的技術護理病人,以取得病人信任。
。4)減少對病人感覺的不良刺激,如限制病人與其他恐懼情緒病人或家屬接觸。
4 幫助病人減輕情緒反應:
(1)鼓勵病人訴說自己的感覺。
(2)護士應理解、同情病人,耐心傾聽其訴說,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
。3)分散病人的注意力,如聽音樂、相聲、默默數(shù)數(shù)、與人交談等。
。4)消除對病人產(chǎn)生干擾的因素,如解決失眠等問題。
5 幫助病人正確估計目前病情,以配合治療及護理。
重點評估:
1 病人的恐懼癥狀有無改善或消失。
否正確運用應對恐懼的有效方法。
二、疼痛
相關因素:
1 手術切口。
2 腹腔內(nèi)感染。
3 引流管摩擦。
4 癌癥晚期。
主要表現(xiàn):
1 病人主訴右上腹持續(xù)性鈍痛或脹痛,右肩牽涉痛,或手術切口疼痛。
2 變換體位或活動時,引流管牽扯痛。
3 表情痛苦或強迫體位。
護理目標:
1 疼痛減輕。
2 能識別并避免疼痛誘發(fā)因素。
3 能運用減輕疼痛的方法自我調(diào)節(jié)。
護理措施:
1 觀察、記錄疼痛的性質、程度、伴隨癥狀,評估誘發(fā)因素,并告之病人。
2加強心理護理,給予精神安慰。
3 咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口。
4 妥善固定引流管,防止引流管來回移動所引起的疼痛。
5 嚴重時注意生命體征的改變及疼痛的演變。
6 指導病人使用松弛術、分散注意力等方法,如聽音樂、相聲或默默數(shù)數(shù),以減輕病人對疼痛的感受性,減少止痛藥物的用量。
7 在疼痛加重前,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,并觀察、記錄用藥后的效果。
8 教給病人用藥知識,如藥物的主要作用、用法,用藥間隔時間,疼痛時及時用止痛藥效果最好。
重點評價:
1 病人疼痛的程度有否緩解。
2 病人藥的作用效果及副作用。
3 病人能否掌握控制或減輕疼痛的方法。
三、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量
相關因素:
1 飲食習慣不好。
2 惡心、嘔吐。
3 肝功能減退或損害至消化不良。
4 食欲不振,攝入不足。
主要表現(xiàn):
1 病人消瘦,體重下降,貧血貌。
2 血紅蛋白值下降。
護理目標:
1 病人能認識增加營養(yǎng)物質攝入的重要性。
2 了解飲食結構,并能接受所提供的飲食。
3 營養(yǎng)狀況改善,體重增加。
護理措施:
1 向病人解釋攝取營養(yǎng)物質的重要意義,指導病人采取合理的飲食結構,給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食,少量多餐,避免刺激性食物。
2 采取增加食欲的措施:
。1)選擇病人愛好的適合病情的食物品種,并經(jīng)常更換,烹調(diào)時注意色、香、味及營養(yǎng)成分。
。2)創(chuàng)造良好的進食環(huán)境,如空氣清新、安靜,及時清理嘔吐物。
3 進食前、進食時不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。
4 遵醫(yī)囑給予助消化藥及護肝藥。
5 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持:靜脈高價營養(yǎng)(胃腸外營養(yǎng))、要素飲食(胃腸道營養(yǎng)),其護理參見有關章節(jié)。
6 定期給病人測體得,了解營養(yǎng)狀況。
7 監(jiān)測血紅蛋白,必要時可少量輸血、白蛋白。
重點評價:
1 體重是否上升,營養(yǎng)狀況是否有所改善。
2 肝功能是否改善,食欲是否增加。
3 血紅蛋白值是否上升。
四、有感染的危險
相關因素:
1 與各種治療性的置管有關,如腹部引流管、導尿管等。
2 營養(yǎng)不良。
3 痰液淤積肺部。
4 口腔不衛(wèi)生。
主要表現(xiàn):
1 局部癥狀:切口或置管處皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛等急性炎癥表現(xiàn),或腹部出現(xiàn)疼痛,肺部聽診啰音或哮喘音。
2.全身癥狀:體溫升高(術后3-5天),脈數(shù),乏力,食欲不振,外周血白細胞計數(shù)增加等。
護理目標:
1 營養(yǎng)改善。
2 無感染發(fā)生,如切口ⅰ期愈合,術后72小時體溫恢復正常,生命體征平穩(wěn)等。
護理措施:
1 評估引起感染的潛在危險因素,并告之病人等,使其配合治療、護理。
2 加強皮膚護理,保持床鋪清潔、干燥,每2小時協(xié)助病人翻身1次,以預防皮膚破損而誘發(fā)感染。
3 禁食期間加強口腔護理,每天2-3次,預后口腔感染。
4 加強營養(yǎng),給予全身支持療法,如輸新鮮血、氨基酸等,以增強機體防御功能和組織修復能力。
5 在進行換藥、治療、護理處置時,嚴格遵守無菌操作替程,切斷感染源。
6 保持各引流管暢通,觀察并記錄引流物的性質及量,必要時做細菌培養(yǎng),一般24-48小時拔除切口引流管,以預防腹腔感染。
7 囑病人不可隨意揭開或用手觸摸傷口,以防污染傷口。
8 演示有效咳嗽方法,并指導病人咳嗽時采取預防切口疼痛的措施。
9 按醫(yī)囑合理使用抗生素,預防和控制感染發(fā)生。
10 指導病人識別感染的前兆癥狀,以便及時報告,盡早發(fā)現(xiàn)感染跡象。
11 觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等變化,注意有無感染的跡象,若術后72小時后,體溫異常升高?gt;38℃持續(xù)不降,則是感染的跡象,應報告醫(yī)師確定感染部位,并及時處理。
重點評價:
1 傷口有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物。
2 引流液及尿液的顏色、氣味有無異常改變。
3 生命體征是否持續(xù)平衡。
五、潛在并發(fā)癥--腹腔內(nèi)出血
相關因素:
1 與肝葉切除有關。
2 癌腫破裂。
主要表現(xiàn):
1 突發(fā)腹部劇痛、失血性休克的表現(xiàn)。
2 腹部引流管有活動性血液流出。
3 腹腔抽出不凝固的血液。
護理目標:
1 病人能講述并避免引起出血的人為因素。
2 病人能了解出血時配合搶救的方法。
3 生命體征平穩(wěn)。
護理措施:
1 術前護理:防止癌腫破裂出血。
(1)術前全面檢查肝功能和凝血功能,如有出血傾向和低血漿蛋白者,遵醫(yī)囑執(zhí)行全身支持和保肝治療,以及給予改善凝血功能的藥物。
。2)術前3天即應肌內(nèi)注射維生素k110mg,每天2次。
。3)告訴病人避免精神緊張、劇烈活動,防止癌腫破裂出血。
(4)讓病人了解癌腫破裂出血時的腹部癥狀,如出現(xiàn)劇烈腹痛時,應立即告知醫(yī)護人員,以免延誤治療。
。5)如肝區(qū)疼痛突然加劇,且出現(xiàn)腹膜刺激癥狀和休克時,則提示為癌腫破裂致急性大出血,應配合醫(yī)師搶救,并作好手術準備。
。6)嚴密觀察生命體征及神志改變。
2 術后護理:
。1)術后第2天給予半臥位,但要避免過早活動,以免肝斷面出血。
。2)監(jiān)測生命體征,術后每30分鐘1次,平穩(wěn)后每2-4小時1次。
。3)嚴格執(zhí)行補液、補血、抗感染治療。
(4)術后保持肝部引流管通暢,觀察和記錄引流液色、量和性質,若疑有活動性出血,立即通知醫(yī)師處理,并做好再次手術的準備。
。5)心理護理:出血時關心和安慰病人,告訴病人不良心理狀態(tài)可加重病情,不利于止血;幫助病人消除緊張、恐懼心理。
重點評價:
1 病人是否了解引起手術前后出血的誘因。
2 病人是否掌握自我保護措施。
3 腹部引流管是否有鮮血流出。
六、潛在并發(fā)癥--肝昏迷
相關因素:
1 肝功能衰竭。
2 肝葉切除。
3 肝破裂大出血。
4 高蛋白飲食。
主要表現(xiàn):
1 神志不清,胡言亂語或嗜睡、煩躁不安。
2 血氨升高。
護理目標:
1 病人能了解飲食結構。
2 病人能講述肝昏迷的誘因。
3 病人能理解預防肝昏迷的措施。
護理措施:
1 密切觀察意識狀況,注意有無精神錯亂、自我照顧能力降低、性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀。
2 飲食護理:禁食高蛋白飲食,給予以碳水化合物為主的食物,保證水、電解質和其他營養(yǎng)的平衡。
3 絕對臥床休息,避免劇烈運動,防止癌腫破裂出血。
4 密切觀察血壓、脈搏及腹部情況,以及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。
5 術前3 天即應給病人進行腸道準備,口服鏈霉素0.5,每天2次,或新霉素1.0,每天4次,以抑制腸細菌。術前晚溫開水清潔灌腸,以減少血氨的來源和消除術后可能誘發(fā)肝昏迷的因素,禁用肥皂水灌腸。
6 半肝以上切除病人術后間歇給氧3-4天,以保護肝細胞,并嚴格執(zhí)行保肝治療,防止肝昏迷。
7 遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物。
8 如有消化道出血,應及時處理,以免血液在腸內(nèi)分解成氨,吸收后血氨升高,并宜輸入新鮮血液。
9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者,應按內(nèi)科肝昏迷護理措施執(zhí)行。
10 術后定期復查肝功能和各項生化指標,如有血氨升高,應給予麩氨酸鉀、鈉等治療,謹防肝昏迷的發(fā)生。
重點評價:病人的神志是否有異常改變及其改變程度。
七、知識缺乏:手術方式、術前準備、術后康復保健知識
相關因素:
1 病人從未經(jīng)歷過類似手術。
2 信息來源缺乏。
3 與文化程度有關。
主要表現(xiàn):對擬行的手術方式、術前準備及術后康復知識多疑、多問。
護理目標:病人表示理解擬定的手術方案,術前準備完善,能說出術后注意事項。
護理措施:
1 了解其文化程度,用通俗易懂的語言,向病人講解手術方式、術前準備,解釋手術的過程。
2 向病人講解術后的注意事項:
。1)腹腔引流管的護理:腹腔引流的目的是引流出肝斷面的滲液,利于肝斷面愈合,故切勿脫出。
。2)靜脈輸液:目的是輸注止血、護肝藥及進行營養(yǎng)支持療法。
。3)術后72-96小時內(nèi)腸蠕動恢復后,勿食辛辣刺激的食物,宜清淡、適量蛋白、易消化、富有營養(yǎng)的飲食。
。4)胃腸減壓:目的是抽吸胃內(nèi)液體和氣體,防止腹脹、惡心、嘔吐。
。5)術后第2天可取半臥位,但應避免過早活動,以免引起肝斷面出血。
。6)定時翻身,有意識地咳嗽和深呼吸,以避免痰液墜積,預防肺不張和肺炎。
。7)疼痛護理:選擇有效減輕疼痛的方式,如鎮(zhèn)靜藥的選擇、用量,避免誘發(fā)肝昏迷的藥物。
。8)間斷吸氧,以保護存留的肝細胞。
重點評價:
1 病人對擬行手術的了解程度,術前準備情況。
2 病人術后是否正常配合治療、護理。
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