心理咨詢承諾書范文
甲方：________
乙方：心理咨詢師_________
為保障甲方咨詢效果，需明確咨訪雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商
按照誠實(shí)守信的原則，自愿簽訂本合同，心理咨詢承諾書。
一、甲乙雙方的責(zé)任
甲方求助者的責(zé)任
(1)向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料;
(2)積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法;
(3)完成雙方商定的作業(yè)。
(4)遵守和執(zhí)行商定好地咨詢方案各方面的內(nèi)容;
(5)尊重咨詢師,遵守時(shí)間,如有特殊情況提前24小時(shí)告知咨詢師。
乙方心理咨詢師的責(zé)任
(1)幫助求助者解決心理上的問題;
(2)嚴(yán)格遵守保密原則。
(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;
(4)尊重求助者、遵守時(shí)間,如有特殊情況提前24小時(shí)告知求助者。
二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及心理咨詢方式
1、乙方所有心理咨詢師均按50分鐘為一個(gè)咨詢時(shí)的單位計(jì)時(shí)。
不足一個(gè)咨詢時(shí)按一個(gè)咨詢時(shí)計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)。超過一個(gè)咨詢時(shí)按實(shí)際所用時(shí)間計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)。
團(tuán)體咨詢須要另外添加的心理咨詢師或助理參與的，則在主領(lǐng)咨詢師收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)上，按參與咨詢師或助理的每咨詢時(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另加費(fèi)用。
2、乙方心理咨詢多數(shù)情況下還會涉及到與甲方求助者其它家人或重要他人的溝通。心理咨詢師與甲方求助者的其它相關(guān)人員的溝通時(shí)長均計(jì)入收費(fèi)咨詢時(shí)間。甲方親友電話或網(wǎng)絡(luò)與咨詢師的溝通與面對面咨詢一樣計(jì)時(shí)收費(fèi)�？傊彩呛鸵曳叫睦碜稍儙煖贤ń涣鞯臅r(shí)間，在咨詢活動(dòng)時(shí)有心理咨詢師參與的`時(shí)間均計(jì)入收費(fèi)咨詢時(shí)間，承諾書《心理咨詢承諾書》。
3、心理咨詢的方式有面對面、電話、網(wǎng)絡(luò)、短信、郵件五種。短信和郵件作為面對面、電話或網(wǎng)絡(luò)的輔助交流的方式存在，不再另收費(fèi)。
4、咨詢的形式有交談，傾聽，游戲，心理劇等。按人數(shù)劃分有一位心理咨詢師對一位求助者，多位咨詢師對一位求助者，一位咨詢師對多位求助者，多位心理咨詢師對多位求助者等四種方式。
5、甲方求助者通過自己的考察和判斷，決定和乙方心理咨詢師_______建立正式的心理咨詢關(guān)系。______心理咨詢師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為________，
6、初診接待半小時(shí)以內(nèi)免費(fèi)，超過半小時(shí)則酌情收費(fèi)。訪談治療元(人民幣)/50分鐘，按一個(gè)療程5次收費(fèi)。心理測量另外收費(fèi)(明碼標(biāo)價(jià))。
7、甲方采用一次性-交費(fèi)方式，接受為期______咨詢。共交費(fèi)______。
三、咨詢效果
1、良好的心理咨詢效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎(chǔ)上。
2、建立良好的心理咨詢關(guān)系，有序展開心理咨詢過程，明確心理咨詢師和求助者雙方的責(zé)任，是保障良好的心理咨詢效果的先決條件。
3、心理咨詢的效果最大程度取決于甲方求助者戰(zhàn)勝痛苦的決心和行動(dòng)力，甲方求助者自我努力的徹底性是心理咨詢效果的保障。乙方心理咨詢師所起的作用就是：在求助者自助的基礎(chǔ)上幫助求助者明確自己的問題，明確自己行動(dòng)方向，激勵(lì)或引導(dǎo)求助者前進(jìn)。要走出心理的沼澤，逃脫心靈的自我捆-綁，只有自己邁出前進(jìn)的步伐，才能打碎自我捆-綁的鎖鏈。
4、乙方心理咨詢不會只采用單一面對面的言語溝通咨詢模式，游戲、情景劇，放松訓(xùn)練，多人團(tuán)體交流等等，都是乙方心理咨詢師所采用的良好咨詢模式。
5、無論采用什么樣的咨詢方案，乙方不為甲方包治心理障礙。
四、違約責(zé)任與退費(fèi)
1、每次咨詢，甲方求助者和乙方心理咨詢師均須按約定時(shí)間提前5—10分鐘來到心理咨詢中心，做好準(zhǔn)備工作，調(diào)整好狀態(tài)，以保證進(jìn)入良好咨詢狀態(tài)，保證咨詢效果。
2、甲方求助者若遲到，仍按約定時(shí)間記時(shí)。遲到20分鐘以上，本次咨詢?nèi)∠园匆粋�(gè)咨詢時(shí)給乙方心理咨詢師計(jì)費(fèi);若乙方咨詢師遲到20分鐘以內(nèi)，贈(zèng)送甲方半個(gè)咨詢時(shí)的心理咨詢咨詢;遲到超過20分鐘時(shí)，甲方求助者有權(quán)取消本次咨詢，或索要一個(gè)咨詢時(shí)的免費(fèi)咨詢。
3、除集中咨詢的時(shí)間外，每次咨詢?nèi)孕杼崆邦A(yù)約，一般以一個(gè)咨詢時(shí)為準(zhǔn)。
4、甲方求助者享受的優(yōu)惠項(xiàng)目，如中斷咨詢，不再享受優(yōu)惠。按實(shí)際所用咨詢時(shí)和訓(xùn)練時(shí)計(jì)費(fèi)，余額退還。
5、甲方預(yù)約后，咨詢時(shí)間如有變動(dòng)，請?zhí)崆傲鶄�(gè)小時(shí)以上電話通知甲方，預(yù)約費(fèi)仍作下次咨詢費(fèi)使用，無通知違約，預(yù)約費(fèi)仍按預(yù)約時(shí)間為乙方心理咨詢師計(jì)違約費(fèi)用。
6、甲方采用一次性-交費(fèi)享受優(yōu)惠咨詢，如中斷咨詢或退費(fèi)，均按實(shí)際所用咨詢時(shí)計(jì)費(fèi)后，退還余額。
五、注意事項(xiàng)：
1、甲方求助者有以下情況任一者，乙方心理咨詢師拒絕為甲方求助者提供心理咨詢服務(wù)：對乙方心理咨詢不信任者;對乙方心理咨詢師不尊重者;
2、交費(fèi)后您可以無條件結(jié)束咨詢關(guān)系。
3、后，咨詢師也可以無條件結(jié)束咨詢關(guān)系。
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