醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告

醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告（通用5篇）

　　在日常生活和工作中，報(bào)告對(duì)我們來(lái)說(shuō)并不陌生，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無(wú)誤的。那么，報(bào)告到底怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告（通用5篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告1

　　按照《遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于要求對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行限期整改的通知》（遂醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號(hào)）文件要求，縣醫(yī)保局高度重視、成立專班，責(zé)任到人、逐一整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下。

　　一、關(guān)于案卷資料不規(guī)范的問(wèn)題

　　（一）卷宗歸檔不規(guī)范整改情況。對(duì)前期案件資料進(jìn)行進(jìn)一步整理、歸檔；建立案源登記臺(tái)賬、案件合議制度，并規(guī)范相應(yīng)登記和記錄；進(jìn)一步加強(qiáng)人員政策培訓(xùn)，提高案件稽查、處理能力，規(guī)范稽查意見(jiàn)書(shū)、決定書(shū)等行政文書(shū)內(nèi)容、審批、送達(dá)等流程，進(jìn)一步完善新發(fā)案件的登記、告知、意見(jiàn)反饋、處理、辦結(jié)等痕跡資料的規(guī)范歸檔、妥善保存。

　　（二）外傷審查資料卷宗不規(guī)范整改情況。按照《四川省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）文件中《異地外傷審核表》，結(jié)合實(shí)際，增加調(diào)查意見(jiàn)、分管領(lǐng)導(dǎo)審簽、主要負(fù)責(zé)人審批等內(nèi)容，完善外傷審查相關(guān)資料。

　　二、關(guān)于稽核處理存在的問(wèn)題

　　（一）在市局檢查組中發(fā)現(xiàn)的部分金額較小時(shí)未進(jìn)行扣款的現(xiàn)象，現(xiàn)已將大英縣人民醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用360元以《違規(guī)處理決定書(shū)》形式發(fā)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在2020年11月該院的申撥款中予以審扣。

　�。ǘ�）已將飛虎寨村衛(wèi)生室涉嫌使用過(guò)期藥品的情況通報(bào)相關(guān)部門；金元鄉(xiāng)愛(ài)民藥業(yè)順順店違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定涉及金額經(jīng)稽查提出意見(jiàn)、領(lǐng)導(dǎo)審批后直接從該藥店申報(bào)款中予以審扣，未在其決定書(shū)中體現(xiàn)扣款金額，在以后工作中我局將舉一反三，加強(qiáng)案件告知、處理、審扣相關(guān)工作流程的銜接，形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規(guī)范存檔。

　�。ㄈ�）對(duì)于全省交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院未進(jìn)行足額扣款，我局正在進(jìn)一步處理，目前對(duì)大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院已送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理決定書(shū)》（2020）第14號(hào)、（2020）第15號(hào)，對(duì)未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進(jìn)行追回。大英縣玉峰中心衛(wèi)生院經(jīng)復(fù)核后發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用已扣款到位。

　�。ㄋ模┦芯忠平宦∈㈡�(zhèn)老關(guān)灘村衛(wèi)生室涉嫌線索，我局進(jìn)一步進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查處理，并責(zé)成隆盛中心衛(wèi)生院嚴(yán)格核查該衛(wèi)生室相關(guān)藥品購(gòu)銷存、一般診療人次、門診日志等醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為。

　　三、關(guān)于稽核程序不規(guī)范問(wèn)題的整改情況

　　我局將進(jìn)一步規(guī)范稽核程序，確�！哆`規(guī)處理意見(jiàn)書(shū)》及《處理決定書(shū)》中接收人簽字及公章雙確認(rèn)，以及在《處理決定書(shū)》中具體體現(xiàn)違規(guī)內(nèi)容以及違規(guī)金額等項(xiàng)目。我局將嚴(yán)格按照“兩定機(jī)構(gòu)”協(xié)議規(guī)定，對(duì)存在暫停的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在處理意見(jiàn)中具體體現(xiàn)暫停期限。

　　四、關(guān)于稽核內(nèi)審工作存在問(wèn)題的整改情況

　　加強(qiáng)稽查內(nèi)審力度，擴(kuò)大稽查內(nèi)審范圍及內(nèi)容，內(nèi)審范圍監(jiān)督各業(yè)務(wù)股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，內(nèi)審覆蓋監(jiān)督執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況、業(yè)務(wù)經(jīng)辦的效率成果、執(zhí)行國(guó)家會(huì)計(jì)制度、財(cái)務(wù)制度以及財(cái)經(jīng)法紀(jì)情況、基金財(cái)務(wù)核算、基金執(zhí)行情況、執(zhí)行內(nèi)部控制制度情況、執(zhí)行診療和藥品目錄情況、執(zhí)行診療和藥品價(jià)格管理等工作開(kāi)展情況。按照內(nèi)審監(jiān)督制度加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作規(guī)范運(yùn)行、健康發(fā)展。

　　五、關(guān)于異地手工結(jié)算資料審核、管理不規(guī)范問(wèn)題的整改情況

　　加強(qiáng)工作人員醫(yī)療保障政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力水平，要求審核工作人員務(wù)必以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)致工作態(tài)度對(duì)待每一筆審算，嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍區(qū)分甲、乙、丙類費(fèi)用；關(guān)于報(bào)銷憑證相關(guān)人員的簽字原件留存單位財(cái)務(wù)室。

　　六、關(guān)于生育保險(xiǎn)政策執(zhí)行不到位問(wèn)題的整改情況

　　立即整改，要求參保人員提供產(chǎn)前檢查的依據(jù)和結(jié)果報(bào)告。在今后工作中要求未報(bào)銷津貼人員提供生育期間的請(qǐng)假條。

　　七、關(guān)于職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題的整改情況

　　2020年與保險(xiǎn)公司的職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議已簽訂，2021年將與承辦保險(xiǎn)公司就職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議條款進(jìn)行談判，提高職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)保障水平。

　　八、關(guān)于部分應(yīng)參保人員未參保問(wèn)題的整改情況

　�。ㄒ唬﹦�書(shū)銀（510921********6690）該人員于2018年1月去世，其家屬在2018年7月才到大英縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局辦理參保終止，我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月，這5個(gè)月醫(yī)保個(gè)人賬戶費(fèi)用551.55元，目前，已追回該筆費(fèi)用。

　�。ǘ�）檢查中發(fā)現(xiàn)大英縣1-6級(jí)傷殘軍人21人、四川齊輝機(jī)械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務(wù)有限公司3人、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干6人未參加生育保險(xiǎn)。一是因上級(jí)財(cái)政未劃撥自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、傷殘軍人相關(guān)生育保險(xiǎn)參保費(fèi)用，該類人員只參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，為保障其個(gè)人權(quán)益，正積極與退役軍人事務(wù)局協(xié)調(diào)。二是通過(guò)全市金保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并征收，單位繳納比例分別為職工醫(yī)保7%加生育保險(xiǎn)0.5%，合并后單位繳納比例統(tǒng)一為7.5%，個(gè)人繳納比例2%。

　　九、關(guān)于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)開(kāi)展滯后問(wèn)題的整改情況

　　2020年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷工作，因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響，導(dǎo)致4月中旬才開(kāi)通全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷業(yè)務(wù)。2021年將加強(qiáng)與稅務(wù)部門的征收工作對(duì)接，盡早開(kāi)通2021年全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷業(yè)務(wù)，方便參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥。

　　十、關(guān)于年度送審金額計(jì)算決算錯(cuò)誤問(wèn)題的整改情況

　�。ㄒ唬╆P(guān)于住院均次費(fèi)用的問(wèn)題，對(duì)于超均次費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)從業(yè)人員政策法規(guī)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，將住院均次費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)。

　�。ǘ�）針對(duì)大英縣君珉醫(yī)院的應(yīng)扣未扣的633元，已經(jīng)在2019年10月審核金額中予以審扣，并要求相關(guān)工作人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕類似情形的再次發(fā)生。

　　醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告2

　　為堅(jiān)決落實(shí)好全市開(kāi)展“三假”問(wèn)題和使用醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問(wèn)題整改工作，當(dāng)好�？滇t(yī)�；�金的“守護(hù)者”，保康縣醫(yī)療保障局針對(duì)全市交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題進(jìn)行梳理分析，精心安排部署，明確整改責(zé)任，截止目前，所有反饋問(wèn)題實(shí)現(xiàn)清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問(wèn)題整改交出了一份亮眼成績(jī)單。

　　一、杠牢“政治責(zé)任”，強(qiáng)化“以會(huì)促改”

　　該局把開(kāi)展“三假”問(wèn)題和使用醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問(wèn)題整改工作作為首要政治任務(wù)，把職責(zé)擺進(jìn)去、把工作擺進(jìn)去，堅(jiān)決扛牢問(wèn)題整改的政治責(zé)任，對(duì)癥下藥抓好落實(shí)。8月30日，該局召開(kāi)全市開(kāi)展“三假”問(wèn)題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問(wèn)題整改督辦會(huì)議，組織全縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦主任、藥劑科主任參加督辦會(huì)。該局主要負(fù)責(zé)同志結(jié)合全市醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問(wèn)題對(duì)本次全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題整改工作進(jìn)行了安排部署，通過(guò)統(tǒng)一政治站位，達(dá)成問(wèn)題整改共識(shí)，強(qiáng)力推進(jìn)整改工作落實(shí)。會(huì)議強(qiáng)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)意識(shí)，明確各自整改工作責(zé)任，對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要堅(jiān)決立行立改；同時(shí)要以此次交叉檢查反饋問(wèn)題整改工作為契機(jī)，舉一反三，健全自身管理機(jī)制，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度，推動(dòng)整改工作取得實(shí)效。

　　二、堅(jiān)持“問(wèn)題導(dǎo)向”，深化“以督促改”

　　該局堅(jiān)持杠牢問(wèn)題導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問(wèn)題進(jìn)行分析、摸清問(wèn)題底數(shù)，逐項(xiàng)細(xì)化研究、制定整改措施，并督導(dǎo)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)落實(shí)整改責(zé)任、明確整改時(shí)限，實(shí)事求是對(duì)待問(wèn)題，從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)抓整改落實(shí)，做到整改不折不扣、一項(xiàng)不漏。針對(duì)在全市醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查發(fā)現(xiàn)的全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的'過(guò)度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問(wèn)題，該局將問(wèn)題類型進(jìn)行匯總分析，多次會(huì)同各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、物價(jià)辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科相關(guān)負(fù)責(zé)人開(kāi)展問(wèn)題整改分析研討，找準(zhǔn)問(wèn)題癥結(jié)，建好問(wèn)題臺(tái)賬，并督導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照診療規(guī)范、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保管理細(xì)則逐條進(jìn)行整改落實(shí)。通過(guò)督導(dǎo)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也針對(duì)自身的問(wèn)題，采取不同的方式開(kāi)展整改，�？悼h中醫(yī)醫(yī)院針對(duì)不合理治療問(wèn)題，開(kāi)展了專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生按要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，做到治療有醫(yī)囑、有依據(jù)、有療效分析。�？悼h人民醫(yī)院針對(duì)不合理用藥問(wèn)題，開(kāi)展了專項(xiàng)整治工作，制作了專題PPT，通過(guò)培訓(xùn)會(huì)形式將存在的問(wèn)題一一進(jìn)行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問(wèn)題盲區(qū)和不足，圍繞經(jīng)辦流程、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和內(nèi)控設(shè)置，由點(diǎn)到面、縱向深入，查找解決問(wèn)題的措施，并刀刃向內(nèi)督促相關(guān)科室限期整改，將整改成效納入績(jī)效考核，切實(shí)封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導(dǎo)�？蹈鞫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問(wèn)題全部整改到位，已追回全部違規(guī)使用醫(yī)�；�金。

　　三、構(gòu)建“長(zhǎng)效機(jī)制”，細(xì)化“以制促改”

　　該局通過(guò)建立醫(yī)�；�金安全規(guī)范運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制，以定期下發(fā)整改通報(bào)、集體約談、嚴(yán)格協(xié)議扣款等方式為抓手，倒逼各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位正視醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查中的反饋問(wèn)題，限時(shí)銷號(hào)抓整改，樹(shù)立行業(yè)自律意識(shí)，嚴(yán)肅醫(yī)保服務(wù)行為。該局進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，從規(guī)范定點(diǎn)準(zhǔn)入管理、強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行、協(xié)議執(zhí)行與基金總額核定掛鉤等方面創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化日常管理，將違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī)保基金使用情況等重要指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理，并建立相應(yīng)考核指標(biāo)體系，將協(xié)議管理各項(xiàng)要求切實(shí)落到實(shí)處。同時(shí)把抓好問(wèn)題整改與�？倒ぷ鲗�(shí)際緊密聯(lián)系起來(lái)，加強(qiáng)權(quán)力制約監(jiān)督，形成靠制度管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管醫(yī)保基金支出的長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)交叉檢查反饋問(wèn)題指出的具有反復(fù)性、規(guī)律性、普遍性的問(wèn)題，該局落實(shí)好標(biāo)本兼治，拿出了“當(dāng)下改”的扎實(shí)舉措，形成了“長(zhǎng)久立”的長(zhǎng)效機(jī)制，建立健全了科學(xué)有效的制度體系、責(zé)任體系，通過(guò)一個(gè)問(wèn)題整改、推動(dòng)一類問(wèn)題解決，從源頭上預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生。通過(guò)建立長(zhǎng)效機(jī)制，該局著力營(yíng)造了良好的醫(yī)保服務(wù)秩序，構(gòu)建了讓全縣人民放心的醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境。

　　醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告3

　　市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營(yíng)利性二級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問(wèn)題。

　　依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，現(xiàn)給予如下處理:

　　(一)醫(yī)�；�金不予支付。

　　對(duì)阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫(yī)�；�金不予支付，已經(jīng)支付的予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。

　　(二)支付違約金。

　　依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財(cái)政局非稅局。

　　(三)通報(bào)批評(píng)，約談負(fù)責(zé)人。

　　對(duì)阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令立行立改。

　　醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告4

　　為強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度機(jī)制，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)保局關(guān)于行風(fēng)和內(nèi)控建設(shè)有關(guān)要求，4月至5月，中山市醫(yī)療保障局組織對(duì)市醫(yī)保中心窗口服務(wù)部和各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)及內(nèi)控執(zhí)行情況檢查。

　　本次檢查分為4個(gè)檢查組，采取自評(píng)自查、聽(tīng)取情況匯報(bào)、查看文件資料以及現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式開(kāi)展，檢查內(nèi)容包括經(jīng)辦人員服務(wù)、“好差評(píng)”制度、辦事公開(kāi)、服務(wù)大廳設(shè)置、服務(wù)大廳窗口、醫(yī)保政策宣傳等行風(fēng)建設(shè)工作落實(shí)情況，以及業(yè)務(wù)審核、印章管理、檔案管理、崗位設(shè)置等內(nèi)控執(zhí)行情況。

　　通過(guò)本次交叉檢查，市及各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并在相互的檢查中交流學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力。接下來(lái)，市醫(yī)保局將全面總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，推進(jìn)問(wèn)題整改工作，加強(qiáng)督促落實(shí)，保證整改到位。

　　醫(yī)保交叉檢查問(wèn)題整改報(bào)告5

　　根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（臨政辦發(fā)﹝2017﹞17號(hào))和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺(tái)、縱向抓攻堅(jiān)”活動(dòng)

　　實(shí)施方案》（臨醫(yī)保字﹝2020﹞13號(hào))等文件精神，為實(shí)現(xiàn)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)�；�金合理使用。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于2020年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機(jī)構(gòu)對(duì)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進(jìn)行專項(xiàng)檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查，下旬局相關(guān)科室、第三方機(jī)構(gòu)又對(duì)交叉檢查情況進(jìn)行復(fù)查�，F(xiàn)將專項(xiàng)檢查、復(fù)查情況及處理意見(jiàn)通報(bào)如下：

　　一、檢查情況

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項(xiàng)檢查情況

　　通過(guò)專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，大部分定點(diǎn)診所對(duì)此次檢查比較重視，能夠?qū)φ諜z查標(biāo)準(zhǔn)，在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務(wù)行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問(wèn)題和不足：一是部分定點(diǎn)診所未按協(xié)議管理要求設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，未設(shè)置醫(yī)保意見(jiàn)箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項(xiàng)管理制度不夠健全。二是大部分定點(diǎn)診所未建立完整的藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬，藥品價(jià)格未公示，部分藥品加價(jià)過(guò)高。三是部分定點(diǎn)診所在醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)中，長(zhǎng)期采用同一種藥品進(jìn)行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現(xiàn)象；大額刷卡未留存患者個(gè)人信息，無(wú)相應(yīng)的處方及門診登記。

　�。ǘ�）定點(diǎn)村衛(wèi)生室交叉檢查及復(fù)查情況

　　通過(guò)交叉檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn)，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查。但在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問(wèn)題和不足：一是個(gè)別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應(yīng)付情緒，未按規(guī)定時(shí)限及時(shí)報(bào)送檢查報(bào)告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對(duì)衛(wèi)生室每月報(bào)送的居民門診報(bào)銷資料（處方、發(fā)票）審核把關(guān)不嚴(yán)，本次檢查問(wèn)題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊(cè)山街道。三是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設(shè)置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報(bào)銷平臺(tái)不一致。五是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)票報(bào)賬聯(lián)無(wú)患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手�。┈F(xiàn)象。六是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，私自通過(guò)其它渠道采購(gòu)藥品，隨意抬高藥價(jià)。

　　二、處理意見(jiàn)

　�。ㄒ唬�對(duì)定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理意見(jiàn)

　　依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點(diǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十六條、第十七條相關(guān)規(guī)定，對(duì)在專項(xiàng)檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬、串換藥品或其它問(wèn)題較嚴(yán)重的定點(diǎn)診所（名單見(jiàn)附件1）作出如下處理：

　　1、約談該定點(diǎn)診所法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對(duì)存在問(wèn)題整改完畢。

　　2、從即日起暫停該定點(diǎn)診所職工醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)一個(gè)月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開(kāi)通申請(qǐng)及整改報(bào)告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復(fù)查合格后按程序予以開(kāi)通。

　　（二）對(duì)定點(diǎn)村衛(wèi)生室處理意見(jiàn)

　　依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關(guān)規(guī)定，對(duì)在檢查中存在發(fā)票報(bào)賬聯(lián)無(wú)患者本人簽字、代簽字（手�。┘捌渌鼏�(wèn)題較嚴(yán)重的定點(diǎn)村衛(wèi)生室（名單見(jiàn)附件2）作出如下處理：

　　1、約談該定點(diǎn)村衛(wèi)生室法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對(duì)存在問(wèn)題整改完畢。

　　2、扣除該定點(diǎn)村衛(wèi)生室10月份報(bào)銷墊付居民醫(yī)保費(fèi)用50%。（扣除金額見(jiàn)附件3）

　　3、從即日起暫停該定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)一個(gè)月。期滿后向當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開(kāi)通申請(qǐng)及整改報(bào)告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報(bào)區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復(fù)查合格后按程序予以開(kāi)通。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬└鹘宙�(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)村衛(wèi)生室的管理，進(jìn)一步加強(qiáng)報(bào)銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

　�。ǘ�）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、定點(diǎn)衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足，對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)舉一反三，自查自糾，確保存在問(wèn)題及時(shí)整改到位。

　�。ㄈ�）各定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)科室將加大打擊力度，對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題嚴(yán)重的定點(diǎn)診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)，并移交有關(guān)部門嚴(yán)肅處理。

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