醫(yī)院科室安全自查自糾報告范文（通用6篇）
時間過得真快啊，工作已經(jīng)告一段落了，轉(zhuǎn)眼回顧這段時間的工作，有得有失，是時候仔細地寫一份自查報告了。那么你真正懂得怎么寫好自查報告嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)院科室安全自查自糾報告范文（通用6篇），希望對大家有所幫助。
醫(yī)院科室安全自查自糾報告1
為加強我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門診按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導。
中心領(lǐng)導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。
二、完善制度，強化落實
為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務(wù)，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應(yīng)室。消毒供應(yīng)室工作流程合理、符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關(guān)措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。
醫(yī)院科室安全自查自糾報告2
新年將至，根據(jù)醫(yī)院安全檢查工作的要求，我科室為確保無火災(zāi)隱患，全面開展了排查隱患活動，現(xiàn)將排查情況總結(jié)如下：
1、思想上端正態(tài)度。
全科室人員認清形勢，吸取教訓，牢固樹立消防責任主體意識，切實增強做好消防安全工作的責任感和緊迫感，迅速行動，抓住重點，扎實開展科室安全大檢查，不留死角。
2、加強安全意識教育。
對科室成員進行了安全意識教育，集中學習醫(yī)院的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及處置、醫(yī)院控煙計劃，提高保護自救的能力。
3、開展火災(zāi)安全等隱患排查工作。
積極配合醫(yī)院要求進行科室內(nèi)部安全隱患專項排查工作，查看了辦公室內(nèi)防火防煙設(shè)備設(shè)置，電源線路的使用及維護情況，煙頭等易燃物，目前未發(fā)現(xiàn)異常。
4、加強安全使用電源設(shè)備。
對科室成員進行了安全使用各種用電設(shè)施的培訓，每天有專人負責檢查和巡視，確保辦公室和責任包干區(qū)無火災(zāi)安全隱患存在。并在下班前確保科室電源處在安全關(guān)閉狀態(tài)，目前無異常發(fā)現(xiàn)。
醫(yī)院科室安全自查自糾報告3
根據(jù)醫(yī)院工作安排，利川市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科對2015年醫(yī)療安全工作進行了詳細認真的總結(jié)與自查，現(xiàn)將自查結(jié)果和整改方案匯報如下：
一、自查中存在的問題：
1.管理力度有待強化，部分同志對手術(shù)麻醉醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱，麻醉各項相關(guān)制度落實不到位，部分醫(yī)護人員對制度的貫徹執(zhí)行不重視。
2.服務(wù)態(tài)度需要進一步提高，醫(yī)患溝通需要進一步深化，少數(shù)醫(yī)護人員在服務(wù)態(tài)度方面仍存在“生、冷、硬”現(xiàn)象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責任心有待加強，業(yè)務(wù)技術(shù)需要進一步提高，個別醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)護之間的方式上有待改進，需要加強醫(yī)務(wù)人員之間的溝通工作
3.少數(shù)人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養(yǎng)再造，對醫(yī)療質(zhì)量、核心制度、管理等方面的知識浮光掠影，不系統(tǒng)、不全面，對學習沒有做長期堅持和規(guī)劃，由此導致進步緩慢。
4.科室基本麻醉監(jiān)護及搶救設(shè)備不足，缺少呼吸末二氧化碳監(jiān)護、生化監(jiān)測儀。
5.我科目前沒有復蘇室。
6.工作時間超負荷，科室手術(shù)多集中在上午及下午3點鐘前，連續(xù)疲勞工作加上忍饑挨餓，不利于手術(shù)麻醉質(zhì)量的提高。
7.手術(shù)安全核查不嚴格、術(shù)前準備不充分，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士有時協(xié)調(diào)性差。
8.手術(shù)室大型儀器設(shè)備較多，少數(shù)工作人員對儀器設(shè)備操作保養(yǎng)維護知識欠缺，易出現(xiàn)人員設(shè)備安全故障。
二、整改方案：
1.加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的培訓力度，提高醫(yī)護人員的安全意識及業(yè)務(wù)工作水平。
2.加強麻醉質(zhì)量管理，貫徹落實麻醉各項相關(guān)制度，嚴格認真做好手術(shù)安全核查，充分做好術(shù)前準備，嚴格控制手術(shù)麻醉質(zhì)量安全。
3.嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，防止差錯事故發(fā)生。
4.嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，文明服務(wù)，態(tài)度和藹；嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及診療護理規(guī)范，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
5.加強科室工作人員對儀器設(shè)備操作保養(yǎng)維護知識培訓，嚴格科室用水、用電及儀器設(shè)備管理。
6.嚴格落實知情同意制度，做好術(shù)前術(shù)后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)；主動與服務(wù)對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。
7.同事之間團結(jié)協(xié)作、取長補短，科室之間協(xié)調(diào)配合、互相支持、嚴禁上班時間玩手機、閑聊等工作不協(xié)調(diào)的情況。
8.申購必需的基本麻醉監(jiān)護設(shè)備。
9.建立復蘇室，并配備相應(yīng)設(shè)備。
10.思想?yún)R報專題合理安排麻醉醫(yī)師的休息。
11.加強本科麻醉醫(yī)生的敬業(yè)精神，強化風險意識，杜絕不良的工作作風，嚴格按規(guī)定、規(guī)范進行操作，制定嚴格的科室管理制度，并定期進行檢查。
醫(yī)院科室安全自查自糾報告4
一、安全制度與落實情況
科室人員始終貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針不動搖，切實加強對安全工作的認識，始終將安全工作放在各項工作的首位。把“安全生產(chǎn)月”活動與日常安全監(jiān)管工作緊密結(jié)合起來，與安全生產(chǎn)目標任務(wù)緊密結(jié)合起來，統(tǒng)籌謀劃，務(wù)求實效，把各項活動做細、抓實，確�；顒尤〉脤嶋H效果。
二、注重宣傳，強化培訓，不斷提高科室人員安全素質(zhì)。
組織科內(nèi)人員學習《安全生產(chǎn)法》以及相關(guān)法律、法規(guī)的學習，使大家熟悉了有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定以及崗位的安全要求，從而全面提高了科內(nèi)人員對安全工作的重要性的認識�？剖疫�結(jié)合安全生產(chǎn)，有針對性的組織了各類崗位技能培訓。通過培訓，強化了職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高了職工的安全操作技能和自我保護能力。
三、全面深入做好安全生產(chǎn)工作
今年上半年，我科進一步加強了醫(yī)療安全警示教育及醫(yī)療質(zhì)量管理，半年來共開展醫(yī)療安全教育多次，每日下班對科室設(shè)備進行安全全院大檢查一次，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患及時通報，做到及時、快速檢修，防止重大故障發(fā)生而影響醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。對待病人熱情服務(wù)周到，行動不便的病人進行主動攙扶。通過半年來有力的管理措施，我科未發(fā)生大的醫(yī)療事故爭議或事故。
總之，上半年科室在安全生產(chǎn)中取得了一定成績，但與上級要求仍存在一些差距，我們將繼續(xù)把安全生產(chǎn)工作放在發(fā)展的重要位置，認真總結(jié)利用上半年來的經(jīng)驗不斷予以完善，使我科安全工作再上一個新的臺階。
醫(yī)院科室安全自查自糾報告5
我院始終把安全生產(chǎn)工作放在首要位置， 把醫(yī)療安全、消防安全以及防盜等安全生產(chǎn)工作納入醫(yī)院建設(shè)的總體規(guī)劃，堅持克服“傳達有余，落實不足”的作風，堅決杜絕“要錢不要命”的事故發(fā)生。一年來，我院切實抓好安全生產(chǎn)工作，確保了醫(yī)院安全穩(wěn)定，現(xiàn)將安全生產(chǎn)工作總結(jié)如下。
一、領(lǐng)導重視
成立醫(yī)院安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，定期或不定期對各科室進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，并進行記錄。
二、與各科室簽訂安全生產(chǎn)責任書
加強消防安全責任主體意識，主動落實消防安全責任制，加強自身消防安全及醫(yī)療安全管理。根據(jù)與安全生產(chǎn)委員會簽訂的責任書：院長為全院安全生產(chǎn)以及消防安全的第一責任人，各科室主任為各科室安全生產(chǎn)及消防安全的直接責任人，嚴格按照公安部的消防條例，對本科室的消防工作指導、監(jiān)督、檢查日常工作。
三、把消防安全作為年終考核的內(nèi)容
對嚴重違反消防管理條例并造成損失的當事人，依照法規(guī)追究相應(yīng)責任。
四、配備消防栓、消防水管、蓄水池，更換過期滅火器
對走火通道的各個樓梯口，轉(zhuǎn)彎的地方配安全疏散標志，并在職工中加強了滅火培訓，使員工有一個防火意識，及一定的滅火技能，掌握斷電滅火及帶電滅火的方法。合理配置消防器材，對消防器材及易燃物品做好檢查記錄。配置到各科室的消防器材，各科室負責管理，讓本科室人員都知道消防器材擺放的位置，發(fā)現(xiàn)消防器材損壞或者丟失，應(yīng)及時報告辦公室并及時補充；院部實行定期巡查。
五、加強宣傳和培訓
在醫(yī)院顯要位置出安全生產(chǎn)專欄，并通過醫(yī)院信息平臺發(fā)送滅火器使用等安全生產(chǎn)信息。今年開展了2次消防滅火演練。要求員工學會使用滅火器和防毒面罩，并在每周行政查房進行抽考。
六、嚴格管理用電，杜絕各種不安全隱患
未經(jīng)院領(lǐng)導允許，不得私帶電器（如電飯煲、空調(diào)、電熱水器等）在科室使用。員工在值班時遵守規(guī)章制度，不得擅自離開工作崗位，出入要關(guān)門，水、電不使用時要及時關(guān)閉閥門，以免意外發(fā)生。
七、狠抓重點、兼顧一般
重點抓好特殊設(shè)備的管理，持證上崗，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，按期年審換證。針對不同工作崗位，各科室采取有針對性措施，如供應(yīng)室、配電房、藥房、有氧氣瓶的治療室等，嚴加防范，嚴格履行職責，禁止吸煙要嚴格執(zhí)行，把隱患排除在萌芽狀態(tài)。
八、配備專職電工，持證上崗
制定電工安全操作職責，對全院用電線路經(jīng)常性地進行檢查、維修，對殘、舊、破損線路及時更換。
十、群防群治，做好防盜工作
保安人員加強巡視各樓層，科室值班人員加強巡視病人，嚴格按要求關(guān)好門，對住院病人進行溫馨提示保安好自己貴重物品。
十一、加強醫(yī)院車輛管理
對醫(yī)院車輛進行統(tǒng)一管理，按時、按要求做好車輛、司機證件的年審，車輛定期維修保養(yǎng)，出車做好登記。對司機加強教育，嚴重遵守交通規(guī)則。確保無出車事故。
我院安全生產(chǎn)工作在衛(wèi)計局的領(lǐng)導下，在全院干部、職工的配合和支持下，緊緊圍繞醫(yī)院安全生產(chǎn)工作中心任務(wù)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，以服務(wù)臨床一線為宗旨，認真做好醫(yī)院內(nèi)部安全生產(chǎn)、治安保衛(wèi)、消防安全工作。現(xiàn)將醫(yī)院20XX年安全生產(chǎn)工作總結(jié)如下：
一、醫(yī)院安全生產(chǎn)綜合治理工作情況
為切實做好20XX年的安全生產(chǎn)工作，根據(jù)上級主管部門的要求，醫(yī)院實行安全生產(chǎn)目標責任制和治安防范綜合治理，按照“誰主管，誰負責”的原則，讓全院所有科室、職工參與到醫(yī)院安全生產(chǎn)工作中去;積極與轄區(qū)村委會、派出所取得溝通，鎮(zhèn)派出所確定我院為重點防護目標單位，從而更好的預(yù)防和處置醫(yī)院突發(fā)事件的發(fā)生;積極建立健全醫(yī)院安全生產(chǎn)和治安、消防安全制度，充分利用醫(yī)院視頻監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)院形成立體式治安監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮人防和技防相結(jié)合的優(yōu)勢，對醫(yī)院安全生產(chǎn)綜合治理工作起到積極作用。
二、提高認識，加強領(lǐng)導，層層落實安全生產(chǎn)責任制
1、健全組織機構(gòu)，嚴抓措施落實
領(lǐng)導高度重視，組織機構(gòu)健全，工作有落實。成立由醫(yī)院院長擔任組長的安全工作小組，并下設(shè)辦公室，配有專人負責日常工作。
2、完善安全生產(chǎn)制度建設(shè)，建立長效機制
為確保我院的安全生產(chǎn)，我院根據(jù)自身情況完善醫(yī)院各項安全生產(chǎn)工作制度，堵塞安全生產(chǎn)管理漏洞，細化各項安全生產(chǎn)工作措施，圍繞著“治理隱患、防范事故”這一主題，落實好醫(yī)院各項安全生產(chǎn)制度，堅持邊自查自糾，邊建立長效機制;醫(yī)院領(lǐng)導班子把安全保衛(wèi)工作納入重要議事日程，有針對性的把安全保衛(wèi)工作提高到醫(yī)院日常管理中去。
3、加強檢查，防范事故
(1)醫(yī)院有針對性的.要求各科室對重點部門，重點部位進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時給予整改;同時醫(yī)院安全委員會成員對各科室的自查結(jié)果進行抽查，并現(xiàn)場糾正隱患。2017醫(yī)院安全生產(chǎn)月活動總結(jié)
(2)在雨季醫(yī)院認真執(zhí)行落實上級對地質(zhì)災(zāi)害防治工作要求，對醫(yī)院危房和危地進行了深入、細致的排查。對存在安全隱患的地點要設(shè)置明顯警示標志，確保人身財產(chǎn)安全。對可能存在安全隱患的場所、建筑在未消除安全隱患前已暫停使用，并組織人員撤離。
(3)醫(yī)院對院內(nèi)易燃、易爆、有毒、有害危險化學品、麻毒藥品、藥庫進行24小時監(jiān)控。做好安全防范工作。對醫(yī)院職工飯?zhí)�，建筑工地等要害部門進行嚴格巡查，查找安全隱患，落實各項安全生產(chǎn)制度，確保醫(yī)院醫(yī)療工作的安全高效運行。
4、加強治安防范管理，嚴防醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛
我院成立了醫(yī)患糾紛調(diào)解工作領(lǐng)導小組和醫(yī)患糾紛調(diào)解工作專家組，制定了醫(yī)患糾紛調(diào)解工作制度、工作人員崗位職責和調(diào)解處置流程，醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓，定期對職工進行法律法規(guī)等醫(yī)療安全教育講座，組織醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度的學習，各科室每月進行一次醫(yī)療安全學習，醫(yī)院每季度進行一次核心制度和醫(yī)療安全相關(guān)制度的考核，醫(yī)療安全意識明顯提高，防范措施到位，近年來未發(fā)生出現(xiàn)重大醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。
三、加強硬件建設(shè)，做好安全保障
因為我們舊門診樓的線路已經(jīng)老化，存在嚴重安全隱患，今年我們投資將舊門診樓的線路全部做了更換，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
今后，醫(yī)院將繼續(xù)加強對全院職工安全教育的培訓工作，確保醫(yī)院安全生產(chǎn)工作，我院將進一步落實安全生產(chǎn)責任制，全力抓好安全生產(chǎn)工作，為醫(yī)院改革，經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造良好的安全環(huán)境，力爭使我院安全工作再上一個新的臺階。
醫(yī)院科室安全自查自糾報告6
為進一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機制，加強對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的督導作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定�？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，擔任科室質(zhì)控小組組長,成員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責任心強的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進行實時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進。
5、根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任到人。及時通報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實相關(guān)法律法規(guī)及各項核心制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
�。ㄒ唬┗顒拥臅r限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
�。ǘ┗顒拥男问剑哼\用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
�。ㄈ┗顒拥闹饕獌�(nèi)容：
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（日常工作量指標、住院患者相關(guān)指標、單病種質(zhì)量指標、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標、醫(yī)院感染監(jiān)測指標、各醫(yī)技科室�？瀑|(zhì)量指標等）；
2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護理核心制度）；
3、患者安全目標管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；
8、醫(yī)院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。
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1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）》中有關(guān)本科室的各項評價標準要求，認真組織開展實施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統(tǒng)一排版。
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機制
�。ㄒ唬┞�(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責任心強的醫(yī)師（技師）和護師擔任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯(lián)絡(luò)員進行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導和培訓，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓，培訓內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日�；顒拥挠涗浀确矫�。
（三）聯(lián)絡(luò)員的職責：
1、在科室主任、護士長的領(lǐng)導下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護士長，做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的 意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據(jù)。
�。ǘ⿲τ诳剖夜芾硪�(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好。綜合質(zhì)量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)獎勵。
（三）對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差。綜合質(zhì)量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質(zhì)控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護士長重新指定。
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