病歷整改措施報告

病歷整改措施報告

　　在現(xiàn)在社會，報告的使用頻率呈上升趨勢，報告中提到的所有信息應(yīng)該是準確無誤的。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的病歷整改措施報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷整改措施報告1

　　一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

　　病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。

　�。ㄒ唬┎�歷書寫的作用

　　是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

　�。ǘ�）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：

　�。�1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

　�。�2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。

　�。�3）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠

　�。�4）懲罰力度不夠

　　二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

　�。ㄒ唬┽t(yī)院建立三級病歷質(zhì)量管理體系。

　　第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。

　　第二級：病案室負責(zé)各科室病歷的'及時性。

　　第三級：成立病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責(zé)病歷質(zhì)控。

　�。ǘ�）明確各級質(zhì)控組織的職能

　　各科室病歷質(zhì)量管理組長負責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負責(zé)各科室病歷的及時性。病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負責(zé)人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結(jié)果做出匯總。

　�。ㄈ�）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準

　　檢查標準的法律依據(jù)

　　1、《xx省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準》

　　2、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

　　3、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

　　4、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

　　5、《醫(yī)療事故處理條例》

　　質(zhì)控內(nèi)容

　�。�1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度

　�。�2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

　�。�3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

　�。ㄋ模┟鞔_評價標準及獎懲措施

　　1、病歷分級標準：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準》

　　2、病歷獎懲標準：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報并處罰款50元/份；第三次待崗一個月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。

　　3、病歷評比結(jié)果公示

　　醫(yī)務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎優(yōu)罰劣

　　（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

　�。�2）每次有報告及整改措施。

病歷整改措施報告2

　　一、病歷書寫總體質(zhì)控目標

　　嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標準，應(yīng)歸檔病歷的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零。

　　二、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進

　　（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的主要問題：

　　1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實流于形式

　　2、醫(yī)院管理不嚴，未嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。

　　3、科室質(zhì)控小組未認真負責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

　　4、醫(yī)務(wù)人員知識缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識。

　　5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。

　�。ǘ�）上年度病歷書寫中存在的主要問題

　　1、主要診斷錯誤，與病情不符。

　　2、入院記錄：書寫醫(yī)師資質(zhì)不夠。

　　3、長期醫(yī)囑帶教漏簽字。

　　4、病程記錄超時限。

　　5、上級醫(yī)師查房記錄過簡，內(nèi)容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對治療無指導(dǎo)意義。

　　6、個別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁面不整潔。

　　7、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡單，內(nèi)容不夠全面。

　�。ㄈ�）對以上問題進行原因分析

　　1、醫(yī)師缺乏認識，主要缺乏中醫(yī)方面的知識。

　　2、部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強，馬虎大意

　　3、院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高，科室領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)不嚴

　　4、質(zhì)控人員未認真負責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

　　（四）制定持續(xù)改進措施及實施方案

　　1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大培訓(xùn)力度，改進培訓(xùn)方式。

　　2、院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)要提高認識程度，嚴格管理，制定配套的'獎懲措施。

　　3、完善院科三級病歷質(zhì)控管理體系。

　　4、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

　　5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎懲措施、持續(xù)改進措施等。

　　6、將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標，制定有力可行的獎懲機制。

病歷整改措施報告3

　　本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1、部分運行病歷打印不及時。

　　2、首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

　　3、出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

　　4、臨床路徑落實不到位。

　　5、病歷不按規(guī)定的.內(nèi)容和格式書寫。

　　二、整改措施：

　　1、各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。

　　2、各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

　　3、實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

　　4、進行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

病歷整改措施報告4

　　病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點和難點，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：

　　一、加強新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)

　　一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫(yī)師的查房意見、對病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗少，醫(yī)療風(fēng)險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD—10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，在醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學(xué)習(xí)《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標準》，ICD—10基本知識和病案首頁填寫要求等。

　�、傥覈�醫(yī)學(xué)院校均未開設(shè)ICD—10課程，使得臨床醫(yī)師對ICD—10知識、用途、與臨床術(shù)語之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規(guī)范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗的編碼員的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；

　�、谀壳皩τ卺t(yī)學(xué)生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學(xué)醫(yī)院在實習(xí)生入科實習(xí)前未進行《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導(dǎo)下新畢業(yè)醫(yī)師對照《住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據(jù)。通過分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的.問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓(xùn)是完善質(zhì)量管理，促進病歷質(zhì)量持續(xù)改進的有效途徑。

　　二、提高上級醫(yī)師查房水平

　　病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：

　�、偕霞夅t(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時間；

　　②上級醫(yī)師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；

　�、蹖σ恍┥僖姴�，特殊病的查房內(nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻報道及國內(nèi)外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；

　�、苌霞夅t(yī)師沒有帶教意識，對下級醫(yī)生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場查房評價結(jié)果進行全院點評，按查房質(zhì)量排序，給予批評和獎勵，并經(jīng)常開展主治醫(yī)師論壇會議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動了臨床各級醫(yī)師，有效的改進查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。

　　三、完善三級質(zhì)控網(wǎng)，實施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)

　　病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報道

　　提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個人+科室+院級質(zhì)控方式，而三級質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進行病案質(zhì)量控制比單一的三級質(zhì)控法效果更好因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實施三級質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責(zé)任心強，有豐富臨床經(jīng)驗的中級以上職稱的醫(yī)生和護士一名組成初級質(zhì)控小組，在科主任、護士長的指導(dǎo)下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對科室回收的病歷實施終末質(zhì)控，負責(zé)病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評審的標準，評選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。

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