索賠申請書(合集15篇)
在當今不斷發(fā)展的世界，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的索賠申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
索賠申請書1
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司
_______年________月________日
索賠申請書2
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書3
XXXX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求X賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計元。
事實與理由
申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
此致
XXXX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書4
事故時間：
年 月 日 時 分 登記時間：
年 月 日 事故地點：
當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責任裁定
當 事 人
簽字確認 以上填寫內(nèi)容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。
甲方簽名：
乙方簽名：
丙方簽名：
索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字
甲 交強 □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強險；
□其它：
乙 交強 □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強險；
□其它：
丙 交強 □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強險；
□其它：
注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無責方信息；如為同等責任時當事人各持一份。（當事人是指事故車輛駕駛?cè)�。）�?、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。
前臺受理蓋章：
前臺復核蓋章：
快處中心蓋章：
索賠申請書5
一、交通事故索賠申請書模板
申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。
被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書�，F(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執(zhí)行費用。
事實與理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申請人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故賠償所需要的材料
身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。
應提供下列材料的原件：
（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；
（2）道路交通事故認定書；
（3）門診病歷本；
（4）醫(yī)院住院病歷；
（5）醫(yī)療費發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費證明，殘疾輔助器具費發(fā)票；
（6）關于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；
�。�7）關于需要護理的`證明、護理費發(fā)票或收條；
�。�8）交通費住宿費票據(jù)；
�。�9）關于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；
�。�10）司法鑒定書和鑒定費發(fā)票（如果已鑒定）；
�。�11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；
�。�12）視情況提供其他材料。
三、交通事故賠償注意什么
交通事故賠償應當注意以下幾個問題：
1、保護好現(xiàn)場并及時報警當發(fā)生交通事故時，要注意保護好現(xiàn)場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責任的認定，當事人或委托當時發(fā)生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發(fā)生的真實情況。這樣有利于分清雙方責任。發(fā)生交通事故后保護好現(xiàn)場十分重要，是交警部門認定雙方責任的關鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場，甚至逃逸，這樣會導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。
2、醫(yī)療費憑證最高人民法院關于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)療費、住院費等收款憑據(jù)，結合病例和診斷等相關證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費住院單據(jù)，法院才能支持當事人要求賠償?shù)闹鲝垼虼�，當事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費住院費單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據(jù)。
3、進行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時到傷殘鑒定部門及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
4、先調(diào)解，調(diào)解不成應及時訴訟收到交通事故責任認定書后，及時向交警部門申請調(diào)解，調(diào)解不成，或者對方不同意調(diào)解，應及時向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結束之日起開始;對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。經(jīng)公安機關交通管理部門調(diào)解，當事人未達成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。
6、訴訟期間，注意財產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產(chǎn)，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院采取財產(chǎn)保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時內(nèi)作出裁定;裁定采取財產(chǎn)保全措施的，應當立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣財產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時獲得賠償。
索賠申請書6
中國人壽保險公司：
我叫XXX，男，身份證號碼是：XXXX系XX縣XX鎮(zhèn)XX村五組村民，是XX中學九年級學生XXX（男，身份證號碼是：XXXX，XXXX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）XXX的父親，被保險人XXX在XXX醫(yī)院被確診患X病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于XXXX年X月XX日死亡。
今委托被保險人XXX的'母親XXX，女，系XX縣XXX鎮(zhèn)XXX村五組村民，身份證號碼：XXXX， 辦理被保險人XXX的。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書7
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：XXX
年 月 日
索賠申請書8
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的.錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋嗬?/p>
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書9
____保險股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書10
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償?shù)?事實和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書11
我司購置的25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的相關手續(xù)，使之盡快投入營運，我部根據(jù)目前兩家保險公司，即中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司與中國人民財產(chǎn)保險有限公司的報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的.中國人民財產(chǎn)保險有限公司保險。
妥否，請公司領導批示。
汽車服務分公司安全車管部
20xx年11月1日
索賠申請書12
申請人xx縣城關農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的'利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據(jù)，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》的有關規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人xx縣城關農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書13
________________：
本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關證明資料，申請領取保障金。
申 請 人：________________________
身份證號：________________________
××××年××月××日
注意：本申請書需一式叁份
索賠申請書14
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
索賠申請書15
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789被
申請人：XX公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的'本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
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