2024年關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書（通用10篇）
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。那么相關(guān)的申請(qǐng)書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的2024年關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 1
申請(qǐng)人：陳__，女，漢族，19__年__月__日出生，______公司職工，住址：__縣__鎮(zhèn)__村；
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人左尺骨損傷為9級(jí)傷殘；
2、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人左第5、6肋骨損傷為10級(jí)傷殘；
3、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人肝損傷為8級(jí)傷殘；
4、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人膽損傷為8級(jí)傷殘；
5、請(qǐng)求確認(rèn)延長(zhǎng)申請(qǐng)人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請(qǐng)人停工留薪期。
事實(shí)與理由：
2006年10月22日，申請(qǐng)人在____公司工作中受傷，已經(jīng)過(guò)113醫(yī)院、南雅三醫(yī)院、湘云康復(fù)醫(yī)院、南雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做出了__市勞(工傷)鑒(2009年)564號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的.其他疾病”。__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局于2009年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(2009)107號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)申請(qǐng)人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認(rèn)定為工傷。
一、申請(qǐng)人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在163醫(yī)院實(shí)行了“左尺骨骨折開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級(jí)：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無(wú)功能障礙者；”之規(guī)定，申請(qǐng)人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級(jí)傷殘。
二、申請(qǐng)人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級(jí)：14)身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙；”之規(guī)定，申請(qǐng)人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級(jí)傷殘。
三、申請(qǐng)人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在南雅醫(yī)院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級(jí)：52)肝部分切除；”之規(guī)定，申請(qǐng)人肝損傷應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘，
四、申請(qǐng)人膽總管切開、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在南雅醫(yī)院實(shí)行了“膽總管切開，T管引流術(shù)。”及“膽道術(shù)后腹壁竇道切除術(shù)�！备鶕�(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級(jí)： 53)膽道修補(bǔ)術(shù)；”之規(guī)定，申請(qǐng)人膽損傷應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
五、依法確認(rèn)延長(zhǎng)停工留薪期，確認(rèn)申請(qǐng)人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申請(qǐng)人在163醫(yī)院住院治療；2006年11月28日～2006年12月15日，申請(qǐng)人在南雅三醫(yī)院住院治療；2006年12月15日～2006年12月18日，申請(qǐng)人出院后服藥治療；2006年12月18日～2007年1月8日，申請(qǐng)人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療；2007年1月8日～2007年6月26日，申請(qǐng)人出院后服藥治療；2007年6月26日～2007年7月30日，申請(qǐng)人在南雅醫(yī)院住院治療；2007年7月30日～2007年12月8日，申請(qǐng)人出院后服藥治療；2007年12月8日～2008年1月25日，申請(qǐng)人在南雅醫(yī)院住院治療；2008年1月25日～2008年9月22日，申請(qǐng)人出院后服藥治療；2008年9月22日～2008年10月6日，申請(qǐng)人在163醫(yī)院住院治療；2008年10月6日～2009年12月30日，申請(qǐng)人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療；2009年4月24日，南雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查；2009年9月23日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個(gè)月后復(fù)查，建議全休。)
申請(qǐng)人認(rèn)為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請(qǐng)人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認(rèn)延長(zhǎng)申請(qǐng)人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請(qǐng)人停工留薪期。
申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)治療，目前傷情已相對(duì)穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求依法鑒定傷殘等級(jí)及確認(rèn)延長(zhǎng)停工留薪期。
此致
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：陳__
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 2
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級(jí)。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
(2)頸椎活動(dòng) 受限；
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提 出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：____,性別，_____年_____月_____日生，民族，住_____市_____路_____號(hào)，系______職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
___年_____月_____日___時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_____中，被___傷，經(jīng)_____市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往___醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：______等。在___醫(yī)院住院治療_____天，于___年_____月_____日出院。申請(qǐng)人由于身體_____遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，___生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
_勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
_年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：江西__有限公司地址：
法定代表人：__公司董事長(zhǎng)
委托代理人：__，__事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：__，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號(hào)：__
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20__年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20__年3月3日申請(qǐng)人與__簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由__承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，__雇傭__負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是__個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20__年3月14日__受傷，但因申請(qǐng)人與__無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后__縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)__與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20__」第__號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)__與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的.’回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的�，F(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷該鑒定結(jié)論;
此致
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西__有限公司
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 5
一、申請(qǐng)人個(gè)人信息
姓名：___
性別：男
年齡：35歲
身份證號(hào)：___________
聯(lián)系電話：___________
所在單位：__公司
職位：__
二、疾病情況簡(jiǎn)介
我是一名在__公司擔(dān)任技術(shù)員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現(xiàn)了無(wú)法解釋的體重下降、持續(xù)性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過(guò)多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫(yī)生告知我需要進(jìn)行全面治療，并且治療期間勞動(dòng)能力會(huì)受到嚴(yán)重限制。
三、病情診斷證明
根據(jù)醫(yī)院所開出的診斷證明，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病情檢查和專家會(huì)診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長(zhǎng)時(shí)間的治療和恢復(fù)期。治療過(guò)程中，藥物和化療會(huì)導(dǎo)致身體虛弱、免疫力下降，因此無(wú)法正常履行工作職責(zé)。
四、工作單位及工作評(píng)價(jià)
我所在的公司是一家__公司，主要負(fù)責(zé)軟件開發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負(fù)責(zé)軟件的編寫和升級(jí)。在工作期間，我一直保持良好的工作態(tài)度和高效的`工作能力，得到了上級(jí)和同事的一致好評(píng)。
五、治療方案及影響工作能力的具體情況
惡性淋巴瘤的治療需要進(jìn)行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過(guò)程會(huì)導(dǎo)致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療，并且需要在治療期間避免過(guò)度勞累和壓力，以充分恢復(fù)體力和提高治療效果。
由于治療期間無(wú)法保證穩(wěn)定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會(huì)受到嚴(yán)重影響。我無(wú)法像之前那樣投入大量時(shí)間和精力來(lái)完成工作任務(wù)，也無(wú)法保證工作結(jié)果的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。這對(duì)于公司來(lái)說(shuō)是不利的，因?yàn)榧夹g(shù)員在項(xiàng)目開發(fā)和升級(jí)中起到了非常重要的作用。
六、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)理由
基于上述病情和治療方案的詳細(xì)情況，我希望能夠得到勞動(dòng)能力的鑒定，以確保我的利益和權(quán)益。勞動(dòng)能力鑒定可以為我提供法律依據(jù)和適當(dāng)?shù)谋Ｕ�，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補(bǔ)償，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和生活開銷的壓力。
七、申請(qǐng)人簽名與日期
特此申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門的認(rèn)可和支持，確保有關(guān)權(quán)益的保護(hù)和維護(hù)。謝謝！
申請(qǐng)人：___
日期：20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 6
________市________區(qū)人民法院：
申請(qǐng)人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請(qǐng)人在訴訟階段申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣_(tái)___________________元整(￥：_________________________________.________)。
現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請(qǐng)書申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號(hào)：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號(hào)：______________
懇請(qǐng)批準(zhǔn)!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20__年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20__年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的'鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 8
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業(yè)：__;身份
證件號(hào)碼：_________;
家庭住址：________
申請(qǐng)方名稱：(單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：___;
申請(qǐng)方聯(lián)系電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_
用人單位名稱及地址：___
工傷認(rèn)定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：__年__月__日，傷殘_級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的.事實(shí)與理由： (內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)
申請(qǐng)方：___
申請(qǐng)日期：__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的'材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號(hào)，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的`殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。
為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
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