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一級(jí)質(zhì)控總結(jié)
總結(jié)是把一定階段內(nèi)的有關(guān)情況分析研究，做出有指導(dǎo)性的經(jīng)驗(yàn)方法以及結(jié)論的書面材料，它可以幫助我們有尋找學(xué)習(xí)和工作中的規(guī)律，不如立即行動(dòng)起來寫一份總結(jié)吧�？偨Y(jié)一般是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的一級(jí)質(zhì)控總結(jié)，希望能夠幫助到大家。
一級(jí)質(zhì)控總結(jié)1
一、存在問題：
1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認(rèn)，個(gè)別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級(jí)醫(yī)師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時(shí)。
2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強(qiáng)，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，該查的病理征不查，�？茩z查書寫內(nèi)容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標(biāo)明時(shí)間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范，診斷簡寫現(xiàn)象存在。
3、首程辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷鑒別診斷內(nèi)容不確切依據(jù)不充分有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”診療計(jì)劃不全面達(dá)不到診療規(guī)范要求主要的'診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。
4、病程記錄：不能及時(shí)全面的記錄病情變化，三級(jí)查房不及時(shí)，流于形式，上級(jí)醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容即不負(fù)責(zé)任簽名，使用中藥無用藥要點(diǎn)講解記錄，中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進(jìn)行辯證，個(gè)別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個(gè)別病例討論無主持人簽名，部分科室無術(shù)前討論，應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象，出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實(shí)習(xí)、進(jìn)修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務(wù)人員不知。
5、病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估，但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估，個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
6、出院記錄；診療經(jīng)過內(nèi)容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術(shù)治療”，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項(xiàng)，對(duì)需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。
7、醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內(nèi)容不全，病重病人不下病重醫(yī)囑，有的沒有病理醫(yī)囑，醫(yī)囑修改不及時(shí)，如禁食醫(yī)囑未及時(shí)停止，手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗(yàn)檢查單：常規(guī)檢查項(xiàng)目不全，必要的檢查不做，不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報(bào)告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過長，超過24小時(shí)或48小時(shí)，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，而是習(xí)慣性用藥，沒有用藥分析等。
二、改進(jìn)措施
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)質(zhì)控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。
�。ǘ┓e極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照《安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對(duì)不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對(duì)相應(yīng)科室每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認(rèn)真整改，使我院醫(yī)療水平進(jìn)一步提高。
�。ㄈ└骺浦魅螒�(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。
�。ㄋ模⒏骺剖抑魅渭吧霞�(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。
�。ㄎ澹⿷�(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。
�。⿷�(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
一級(jí)質(zhì)控總結(jié)2
病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷質(zhì)量。
一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。
由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過積極參加各類病歷質(zhì)量評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。
二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)xxx在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療xxx、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)xxx審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見，對(duì)xxx內(nèi)涵xxx起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房病歷質(zhì)量
四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科室xxx從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。
三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的`專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔xxx格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運(yùn)行xxx和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào)，并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問題的xxx先限期予以整改，并與xxx書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在xxx書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。xxx考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。
通過以上措施加強(qiáng)管理，近年來，我院病案xxx有了較明顯的提高�？傊�，只有充分認(rèn)識(shí)到xxx的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高xxx，最大限度發(fā)揮xxx的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療xxx提高。我們會(huì)再接再勵(lì)爭取更好的成績。
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