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      2. 室內(nèi)家庭裝修合同書

        時間:2023-04-10 15:37:57 裝修合同 我要投稿

        室內(nèi)家庭裝修合同書

          在人們越來越相信法律的社會中,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規(guī)范。那么常見的合同書是什么樣的呢?下面是小編收集整理的室內(nèi)家庭裝修合同書,希望能夠幫助到大家。

        室內(nèi)家庭裝修合同書

        室內(nèi)家庭裝修合同書1

          委托方(甲方):

          承接方(乙方):

          工程項目:甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行,根據(jù)國家有關法律規(guī)定,特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同),以便共同遵守。

          第一條:工程概況

          1、工程地址:__________________________________________________

          2、居室規(guī)格:房型層(式)室廳廚衛(wèi)

          1、_____室,計__________平方米;

          2、______廳,計__________平方米;

          3、______廚房,計__________平方米;

          4、______衛(wèi)生間,計__________平方米;

          5、______陽臺,計__________平方米;

          6、_______過道,計_______平方米;

          7、其他(注明部位)__________,計_______平方米;總計:施工面積___________平方米;

          3、施工內(nèi)容:詳見本合同附件(一)《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。

          4、委托方式:_____________________________________

          5、工程開工日期:_______年_______月________日

          6、工程竣工日期:__________年_________月_________日

          工程總天數(shù):_____________天

          第二條:工程價款

          工程價款(金額大寫)元,詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預算表》。

          1、材料款_______元;2、人工費_________元;

          3、設計費________元;4、施工清運費_________元;

          5、搬卸費________元;6、管理費__________元;

          7、稅金(3、41%)___________元;

          8、其他費用(注明內(nèi)容) _____________元;

          第三條:質(zhì)量要求

          1、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱、經(jīng)雙方認可。詳見本合同附件(三)《家庭裝潢工程材料決算清單》。

          2、工程驗收標準,雙方同意參照市地方標準DB31/T30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》規(guī)定。

          3、施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求,雙方應確認,增加的費用,應另簽訂補充合同。

          4、質(zhì)量檢查監(jiān)督部門:市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會家庭裝潢專業(yè)委員會。

          5、凡由甲方自行采購的材料、設備,產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負;施工質(zhì)量由乙方負責。

          6、甲方如自聘工程監(jiān)理,須在工程開工前通知乙方,以便于工作銜接。

          第四條:材料供應

          1、乙方須嚴格按照國家有關價格條例規(guī)定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預算表》。甲方所提供的材料均應用于本合同規(guī)定的裝潢工程,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

          2、乙方提供的材料、設備如不符合質(zhì)量要求,或規(guī)格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責。

          3、甲方負責采購供應的材料、設備,詳見本合同附件(四)《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容,應該是符合設計要求的合格產(chǎn)品,并應按時供應到現(xiàn)場。如延期到達,施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗收后,由乙方負責保管,由于保管不當而造成損失,由乙方負責賠償。

          第五條:付款方式

          1、合同一經(jīng)簽訂,甲方即應付100%工程材料款和施工工費的50%;當工期進度過半( 年 月 日),甲方即第二次付施工工費的40%。剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算。(注:施工工費包括人工費)

          付款百分比

          按付款方式表進行:

          付款要求

          付款時間付款百分比金額

          進程內(nèi)容對設計、預算1000元簽訂合同

          簽訂意向之日認可付款時扣除

          簽訂合同簽訂合同之日元;材料款100%元;施工工費50%

          合計

          工期進度過半施工過程中施工工費40%; 年 月 日竣工驗收10%

          當天元增加工程項目簽訂項目變更100%表應在補辦手續(xù)時結(jié)算

          甲方付清工程價款,詳見本合同附件(七)《家庭裝潢工程結(jié)算表》,乙方開具統(tǒng)一發(fā)票,向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡,詳見本合同附件(八)《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。

          甲方在應付款日期不付款是違約行為,乙方有權停止施工。驗收合格未結(jié)清工程價款時,不得交付使用。

          2、工程施工中如有項目增減或需要變動,詳見本合同附件(五)《家庭裝潢工程工程項目變更表》,雙方應簽訂補充合同,并由乙方負責開具施工變更令,通知施工工地負責人。增減項目的價款,當場結(jié)清。

          3、甲方未按合同規(guī)定期限預付工程價款的,每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

          4、甲方在居室裝潢中,如向銀行按揭,須將按揭的憑證及相關文件(復印件)交給乙方。

          第六條:工程工期

          1、如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方元。

          2、由甲方自行挑選的材料、設備,因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期,其返工費由甲方承擔,由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

          3、在施工中,因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應主動要求有關部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理,盡快解決糾紛,以繼續(xù)施工。

          4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的`,或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔全部施工費用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔責任,工期不變。

          5、施工中,甲方未經(jīng)乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期,甲方自負責任。

          第七條:工程驗收

          1、工程質(zhì)量驗收,詳見本合同附件(六)《家庭裝潢工程質(zhì)量驗收表》,除隱蔽工程需分段驗收外,待工程全部結(jié)束后,乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。

          2、乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收后,甲方應在三天內(nèi)前來驗收,逾期視為甲方自動放棄權利并視為驗收合格,如有問題,甲方自負責任。甲方自行搬進入住,視為驗收合格。

          3、甲方如不能在乙方指定時限內(nèi)前來驗收,應及時通知乙方,另定日期。但甲方應承認工序或工程的竣工日期,并承擔乙方的看管費和相關費用。

          第八條:其他事項

          1、甲方

          1、必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進行現(xiàn)場交底。

          2、二次裝飾工程,應全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設物等,須采取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續(xù)和承擔費用。

          3、如確實需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設備、管線,應向所在地房管部門辦理手續(xù),并承擔有關費用。施工中如需臨時使用公用部位,應向鄰里打好招呼。

          2、乙方

          1、應主動出示企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、會員證書或施工資質(zhì);如是下屬分支機構(gòu),也須有上級公司

          2、指派(姓名)為乙方工地代表,負責合同履行,并按合同要求組織施工,保質(zhì)保量地按期完成施工任務。

          3、負責施工現(xiàn)場的安全,嚴防火災、佩證上崗、文明施工,并防止施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬一發(fā)生,必需盡快負責修復或賠償。

          4、嚴格履行合同,實行信譽工期,如果因延遲完工,如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資,舉查后均按違約處。

          5、在裝潢施工范圍內(nèi)承擔保修責任,保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起,為12個月。

          第九條:違約責任

          合同生效后,在合同履行期間,擅自解除合同方,應按合同總金額5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應進行補償。

          第十條:爭議解決

          1、本合同履行期間,雙方如發(fā)生爭議,在不影響工程進度的前提下,雙方應協(xié)商解決;驊{本合同和乙方開具的統(tǒng)一發(fā)票向市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會家庭裝潢專業(yè)委員會投訴,請求解決。

          2、當事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決,或協(xié)商、調(diào)解解決不成時,可以按照本合同約定向—仲裁委員會申請仲裁;--人民法院提起訴訟。

          第十一條:合同的變更和終止

          1、合同經(jīng)雙方簽字生效后,雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容,應經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補充協(xié)議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書面形式提出,應按合同總價款的10%交付違約金,并辦理終止合同手續(xù)。

          2、施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù),訂立終止合同協(xié)議后,可視為本合同解除。

          第十二條:合同生效

          1、本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字后生效。

          2、補充合同與本合同具有同等的法律效力。

          3、本合同(包括合同附件、補充合同)一式份,甲乙雙方及見證部門各執(zhí)壹份。

          甲方(業(yè)主):(簽章)乙方:(簽章)

          住所地址:企業(yè)地址:

          郵政編碼:郵政編碼:

        室內(nèi)家庭裝修合同書2

          一、概況

          1、甲方裝飾住房系合法居住。乙方為本市經(jīng)工商行政管理機關核準登記并經(jīng)市建委有關部門審定具有民用裝飾《資質(zhì)證書》的企業(yè)法人。

          2、裝飾施工地點:__區(qū)(縣)___路___弄(村)___號__樓___室。

          3、住房結(jié)構(gòu):_____房型____房___廳___套,施工面積___平方米。

          4、裝飾施工內(nèi)容:詳見附件一《裝飾施工內(nèi)容表》。

          5、承包方式:_____(包工包料、清包工、部分承包)。

          6、總價款:¥____元,大寫(人民幣):_____其中:經(jīng)雙方認可,變更施工內(nèi)容,變更部分的工程款按實另計。

          7、工期:自___年___月___日開工,至___年___月___日竣工,工期___天。

          二、關于材料供應的約定:

          1、甲方提供的材料:詳見附件二《甲方提供材料、設備表》。本工程甲方負責采購供應的材料、設備,應為符合設計要求的合格產(chǎn)品,并應按時供應到現(xiàn)場,乙方應辦理驗收手續(xù)。如甲方供應的材料、設備發(fā)生質(zhì)量問題或規(guī)格差異,乙方應及時向甲方書面提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程損失的,責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現(xiàn)場后,經(jīng)乙方驗收,由乙方負責保管,乙方可收取甲方提供材料價款保管費,費率由雙方約定,由于保管不當造成的損失,由乙方負責賠償。

          2、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備,均應用于本合同規(guī)定的住宅裝飾,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定,應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

          三、關于工程質(zhì)量及驗收的約定:

          1、本工程執(zhí)行dbj08-62-97《住宅建筑裝飾工程技術規(guī)程》、db31/t30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》和市建設行政主管部門制定的其它地方標準、質(zhì)量評定驗收標準。

          2、本工程由___方設計施工方案。

          3、工程驗收。甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù),甲方不能按預約規(guī)定日期參加驗收,由乙方組織人員進行驗收,甲方應予承認。事后,若甲方要求復驗,乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格,其復驗及返工費用由甲方承擔,工期也予順延。

          4、工程竣工:乙方應提前三天通知甲方驗收,甲方應自接到通知三日內(nèi)組織驗收,并辦理驗收移交手續(xù)(詳見附件《工程質(zhì)量驗收單》)。如甲方在規(guī)定時間內(nèi)不能組織驗收須及時通知乙方,另定驗收日期。如通過竣工驗收,甲方應承認原竣工日期,并承擔乙方的看管費用和其他相關費用。

          四、關于工程價款及結(jié)算的約定:

          1、工程款付款方式:

          2、工程結(jié)算:。

          3、工程保修期壹年。須工程款全部結(jié)清,甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》,保修期從竣工驗收簽章之日起算。

          4、雙方款項往來,均應出具收據(jù),施工結(jié)束須開具發(fā)票。

          五、其它事項

          1、甲方工作:(1)甲方應在開工前一天,向乙方提供經(jīng)物業(yè)管理部門認可的施工圖紙或做法說明____份,并向乙方進行現(xiàn)場交底。全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設等應采取保護措施。向乙方提供施工需用的水、電等必備條件,并說明使用注意事項。(2)做好施工中因臨時性使用公用部位操作以及產(chǎn)生影響鄰里關系等的協(xié)調(diào)工作。(3)如確實需要拆改原建筑結(jié)構(gòu)或設計管線,負責到所在地房管部門或物業(yè)管理部門辦理相應審批手續(xù),并承擔承擔有關費用。

          2、乙方工作:(1)參加甲方組織的施工圖紙或做法說明現(xiàn)場交底。(2)指派____為乙方駐工地代表,負責合同履行。按要求組織施工,保質(zhì)、保量、按期完成施工任務,解決由乙方負責的各項事宜,對其行為乙方應予認可。如更換人員,乙方應及時書面通知甲方。(3)未經(jīng)甲方同意和所在地房管或物業(yè)管理部門批準,不得隨意拆改原有建筑承重結(jié)構(gòu)及各種共用設備管線。

          六、違約責任:

          1、由于甲方原因?qū)е卵悠陂_工或中途停工,甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失,每停工或窩工一天,甲方付乙方__元;甲方未按合同的`約定付款的,每逾期一天,按逾期未付款的__%支付違約金。

          2、由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已付款的___%向甲方支付違約金。

          3、甲方未辦理有關手續(xù),強行要求乙方拆改原有建筑承重結(jié)構(gòu)及共用設備管線,由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并擔責任。

          4、乙方擅自拆改原有建筑承重結(jié)構(gòu)或共用設備管線,由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款),由乙方負責并承擔責任。

          七、糾紛處理方式:

          1、因工程質(zhì)量雙方發(fā)生爭議時,憑本合同文本和施工企業(yè)開具的統(tǒng)一發(fā)票,可向上海市建筑裝飾協(xié)會家庭裝飾委員會商請調(diào)解,也可向所在區(qū)、縣建設行政主管部門或消費者協(xié)會投拆。2、當事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決,或協(xié)商、調(diào)解解決不成時,可以按照本合同約定向―――市仲裁委員會申請仲裁―――人民法院提起訴訟。

          八、合同的變更和解除:

          1、合同經(jīng)雙方簽字(在有形市場簽訂的合同須經(jīng)市場管理部門蓋

          章見證)生效后,雙方必須嚴格遵守。任何一方需變更合同內(nèi)容,應經(jīng)協(xié)商一致后,重新簽訂補充協(xié)議。如要終止合同,提出終止合同一方,要以書面形式提出,應按合同總價款___%支付違約金,并辦理終止合同手續(xù)。2、施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù),訂立終止合同協(xié)議,可視為本合同解除。十、其它約定:

          九、本合同一式_____份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

          甲方(簽章): 乙方(簽章):

          委托代理人: 法定代表人:

          住 址: 地 址:

          電 話: 電 話:

          郵 編: 郵 編:

          簽訂日期: 年 月 日

          簽訂地點:

        室內(nèi)家庭裝修合同書3

          承包方(乙方):

          發(fā)包方:

          根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》及其它有關法律、法規(guī)之規(guī)定,結(jié)合家庭居室裝飾的特點,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上就乙方承包甲方發(fā)包的家庭居室裝飾工程(以下簡稱工程)的有關事宜,達成如下協(xié)議:

          第一條、工程概況

          1、1工程地點:

          1、2工程內(nèi)容和做法:室內(nèi)裝修

          1、3工程承包方式:乙方包工包料

          1、4工程期限:90天

          開工日期:20xx年11月01日

          竣工日期:20xx年01月31日

          第二條、甲方工作

          2、1開工前5天,為乙方入場施工創(chuàng)造條件。包括:搬清室內(nèi)家具、陳設或?qū)⑹覂?nèi)不易搬動的家具、陳設歸堆、遮蓋,以不影響施工。

          2、2負責提供水源、電源為乙方使用。

          2、3負責協(xié)調(diào)鄰里關系。

          2、4如確需拆改原建筑物結(jié)構(gòu)(包括梁、柱、板、墻等)或設備管線,負責到有關部門辦理相應的審批手續(xù)。

          2、5施工期間甲方仍需部分使用該居室的,負責做好施工現(xiàn)場的保衛(wèi)及消防等項工作。

          2、6負責工程質(zhì)量和進度的監(jiān)督及竣工驗收。

          第三條、乙方工作

          3、1施工中嚴格執(zhí)行有關工程的安全操作規(guī)范、防火規(guī)定、施工規(guī)范及質(zhì)量標準,按期保質(zhì)完成工程。

          3、2嚴格執(zhí)行本市有關施工現(xiàn)場管理的規(guī)定,不得擾民及污染環(huán)境。

          3、3負責保護好被裝飾居室室內(nèi)的.家具和陳設。

          第四條、工程變更

          工程項目及做法如需變更,雙方必須協(xié)商一致,同時調(diào)整相關費用

          第五條、工程工期

          5、1因甲方未按約定完成其應負責的工作而影響工期的,工期順延。因甲方提供的材料、設備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量的,返工費用由甲方承擔,工期順延。

          5、2因乙方責任不能按期開工或無故中途停工而影響工期的,工期不順延。因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問題的返工費用由乙方承擔,工期不順延。

          第六條、工程驗收和保修

          6、1工程竣工后,乙方應通知甲方驗收。甲方應自接到驗收通知后兩天內(nèi)組織驗收,填寫工程驗收單。在工程款結(jié)清后,辦理移交手續(xù)。

          6、2本工程自驗收合格雙方簽字之日起保修一年。雙方應在驗收合格簽字后,即填寫工程保修單。

          第七條、工程價款結(jié)算

          7、1雙方商定,本工程的價款為人民幣(大寫):叁拾萬元整。發(fā)包方(甲方):

          7、2本合同生效后,甲方按下表直接向乙方支付工程款項:工程款轉(zhuǎn)入項目經(jīng)理注:本表金額單位為人民幣元

          7、3工程驗收合格后,乙方應向甲方提出工程結(jié)算,并將有關資料送交甲方。甲方接到資料后日內(nèi)如未有異議,即視為同意,雙方應填寫工程結(jié)算單。并簽字。甲方應在簽字后支付工程余款,以結(jié)清工程全部款項。

          第八條、違約責任

          8、1凡因本合同雙方當事人中的一方不履行合同或違反國家法律法規(guī)及本市有關政策,受到罰款或給對方造成損失的,均由責任方承擔責任,并賠償給對方造成的損失。

          8、2因一方原因,造成合同無法繼續(xù)履行時,該方應及時通知另一方,辦理合同終止手續(xù),并由責任方賠償對方相應的損失。

          第九條、幾項具體規(guī)定

          9、1因裝飾居室而產(chǎn)生的垃圾,由乙方負責運出施工現(xiàn)場,甲方負責支付清運費用人民幣伍佰元(此費用不在工程價款內(nèi))。

          9、2施工期間,甲方將門鑰匙把交給乙方的負責保管。工程竣工驗收后,甲方負責提供新鎖把,并由乙方當場負責安裝,交付驗收。

          第十條、其它約定條款

          第十一條、附則

          11、1本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。

          11、2本合同簽訂后不得轉(zhuǎn)包。

          11、3甲、乙雙方直接簽訂合同的,本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份;凡經(jīng)過市場簽訂合同的本合同一式三份,甲、乙雙方和市場管理機構(gòu)各執(zhí)一份甲、乙雙方直接簽訂合同的,

          11、4凡通過市場簽訂合同者,可將合同文本提交駐家庭居室裝飾市場的工商行政管理部門進行簽證,以確保雙方的合法權益和合同的順利履行。

          甲方:乙方:

          現(xiàn)場代表:法人代表:

          年 月 日

        室內(nèi)家庭裝修合同書4

          發(fā)包方(簡稱甲方):

          承包方(簡稱乙方):

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》以及其它有關法律法規(guī)的規(guī)定,為保護雙方權益,結(jié)合本工程的具體概念,雙方在平等自愿的情況下達成如下協(xié)議,共同遵守。

          一、概況:

          1、裝修施工地點:

          2、承包方式:

          3、本工程總價格為(大寫)元,小寫:

          (如有增加或減少工程量,以及變更裝修材質(zhì)的,經(jīng)雙方協(xié)商認可,在原有的工程總造價中增加或減少相應的費用)

          二、關于工程總量及材料的使用標準

          三、工程付款方式

          (雙方款項往來,均應出具收據(jù),不開發(fā)票,甲方不得在規(guī)定時間內(nèi)拖延付款,本工程不含質(zhì)保金)

          四、關于雙方權利和義務

          由于乙方施工原因影響質(zhì)量的,責任由乙方承擔。 1在施工中應注意保護原有的`設施,不慎損壞負責維修,施工現(xiàn)場不得有隱患,施工時應注意安全。

          2、甲方在乙方施工工程中有監(jiān)督的權利,乙方在征求甲方許可情況下完成施工,事后甲方若要改動返工的,返工及材料費用由甲方自行負責。

          3、若由甲方提供材料,設備質(zhì)量不合格的,而影響工程質(zhì)量返工人工費用由甲方承擔。

          4、甲乙雙方應為本工程提供有利條件,相互配合,減少返工浪費,保證工程質(zhì)量順利完成,合同經(jīng)雙方簽字后生效,雙方必須嚴格遵守,任何一方要終止凳的,提出方必須付10%的違約金,經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù),解除合同。

          本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

          甲方:電話:

          乙方:電話:

          年 月 日

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