診所醫(yī)保規(guī)章制度

診所醫(yī)保規(guī)章制度

　　在日常生活和工作中，很多場合都離不了制度，制度是維護(hù)公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。到底應(yīng)如何擬定制度呢？以下是小編收集整理的診所醫(yī)保規(guī)章制度，希望能夠幫助到大家。

　　1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算機程序自動控制管理，超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。

　　2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由，進(jìn)行審核，并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。

　　3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護(hù)病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通，詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房，對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。

　　4.醫(yī)保病人不得掛床住院，對住院天數(shù)超30天以上的人員，醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。

　　5.ICU病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應(yīng)癥之一的危重病人：

　　（1）各種原因引起的急性器官功能衰竭；

　　（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷，各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；

　　（3）心臟復(fù)蘇后；

　　（4）嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。

　　醫(yī)保入出院登記制度

　　1.醫(yī)生開出住院許可證后，病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記，管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷，對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。

　　2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。

　　3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。

　　4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作，醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對。

　　5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定，開具出院帶藥的品種和數(shù)量，并對病人住院期間醫(yī)療費用進(jìn)行再次審核。

　　對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

　　醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。

　　2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫(yī)療費用控制在合理范圍。

　　3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進(jìn)行審核（包括藥品，檢查，治療，材料。護(hù)理收費等），如有疑問，及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用，維護(hù)病人權(quán)益。

　　4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進(jìn)行審核（主要查記錄情況），對存在問題向相關(guān)科室反饋，并落實整改。

　　5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用，主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。

　　6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用，各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進(jìn)行整改修正。

　　醫(yī)療保險管理制度

　　1.堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療保險者服務(wù)。

　　2.嚴(yán)格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。

　　3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度，嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目》的規(guī)定進(jìn)行管理。

　　4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握住院指征及各項診療項目適應(yīng)癥，嚴(yán)格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。

　　5.計算機網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行，以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。

　　6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作。

　　7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保制度規(guī)定的監(jiān)督和檢查工作，對違規(guī)醫(yī)療行為實行責(zé)任追究制度，情節(jié)嚴(yán)重者予以嚴(yán)肅處理。

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