醫(yī)保結算清單的管理制度（通用17篇）
在社會發(fā)展不斷提速的今天，很多情況下我們都會接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)保結算清單的管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)保結算清單的管理制度 1
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的.轉院質量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。
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一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)�？ㄓ囝~查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的`監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
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1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)�；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的`問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
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1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的`各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
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根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的'病人作住院處理,住院病歷內容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的'醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的.宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
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一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的`財務政策，遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)�；鹗罩Ш徒Y余情況的監(jiān)督檢查工作。
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一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)�；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的'病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料復印件。
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1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。
3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4、堅持數(shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的.外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調配。
�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；
�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。
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1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業(yè)員應嚴格按照國家處方調劑的有關規(guī)定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調劑。
2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的.《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫(yī)療費用結算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費的結算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。
醫(yī)保結算清單的管理制度 11
為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》、《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議，進一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫(yī)院成立由院長、書記任組長的“全民醫(yī)保管理工作領導小組”，由負責醫(yī)療管理工作的院領導主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設專干經辦相關醫(yī)保服務工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務人員負責醫(yī)保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡員，信息中心配備專人進行醫(yī)保系統(tǒng)維護。
二、醫(yī)療保障中心負責制訂醫(yī)保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓班，總住院醫(yī)生、進修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。
三、醫(yī)療保障中心負責根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評實施細則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結合的.方式對各臨床科室進行醫(yī)保綜合考評。
四、�？漆t(yī)生嚴格掌握醫(yī)保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責任護士負責根據(jù)病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。
五、結算中心嚴格根據(jù)醫(yī)保相關證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準確歸類醫(yī)保類別，及時在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊，確保病人及時享受醫(yī)保待遇。
六、信息中心配備專人負責對醫(yī)保系統(tǒng)進行維護、升級工作，確保醫(yī)保病人費用正常結算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務平臺，優(yōu)化流程服務病人。
七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準確無誤。
八、醫(yī)療保障中心設立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準確無誤。
九、嚴格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務設施支付標準》。住院醫(yī)療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務平臺優(yōu)化流程服務病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務平臺嚴格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。
十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務平臺的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時通過網(wǎng)絡審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實自付比例簽字制度。
十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫(yī)生填報《醫(yī)保病人特檢特治申請表》，報醫(yī)療保障中心、醫(yī)務科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護時，必須經�？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監(jiān)護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監(jiān)護治療時間，需書面報告醫(yī)療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫(yī)保身份并認真審核，住院前72小時發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據(jù)醫(yī)保政策經急診科網(wǎng)絡審核納入當次住院費用連續(xù)計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛(wèi)生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫(yī)療保障中上報省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫(yī)療質量的同時，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時將病人醫(yī)療費用導入相關醫(yī)保系統(tǒng)，確保費用及時傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負責每月按時報送醫(yī)保結算單至各醫(yī)保中心，按時財務結算。
二十、醫(yī)療保障中心負責每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫(yī)保經辦機構，落實財務結算情況。
醫(yī)保結算清單的管理制度 12
第一章總則
第一條為加強和規(guī)范本市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據(jù)根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法用于保障我市醫(yī)�；鸬氖褂眯屎桶踩\行，適用于經有關行政部門批準合法經營，自愿為我市及異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務，并與我市醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障定點服務協(xié)議的醫(yī)療機構的管理。
第三條醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)藥機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。
第四條市醫(yī)療保障局負責制定本市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理政策，確定醫(yī)療機構申請定點應具備的基本條件、評估規(guī)則和程序，組織推動本辦法的實施。
市醫(yī)療保障經辦中心依職責組織實施定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，負責擬定經辦服務規(guī)程、醫(yī)保協(xié)議文本和相關監(jiān)督管理考核辦法，確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，提供經辦服務，開展醫(yī)�？冃Э己思岸c醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療費用審核支付等工作。各定點醫(yī)療機構應當遵守國家和省市各項法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)療保障有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。
市醫(yī)保基金中心受市醫(yī)療保障局委托，負責對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章情況以及各項監(jiān)督制度落實進行監(jiān)督檢查。
各級醫(yī)療保障行政部門在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。
第五條全市定點醫(yī)療機構實施協(xié)議管理，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構經協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。市醫(yī)保經辦中心承擔全市定點醫(yī)療機構協(xié)議管理總職能，原則上，由市醫(yī)保經辦中心與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協(xié)議并向市醫(yī)療保障局備案，市醫(yī)保經辦中心可根據(jù)實際工作需要委托各區(qū)縣醫(yī)保經辦機構負責和確定準入后管理范圍內的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議，指導、監(jiān)督各區(qū)縣的協(xié)議管理工作。
第二章定點醫(yī)療機構的確定
第六條市醫(yī)療保障局根據(jù)本市參保人員健康需求、管理服務需要、醫(yī)�；鹗罩�、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等制定本市定點醫(yī)療機構布局規(guī)劃，促進本市醫(yī)療服務資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫(yī)療保障服務。
第七條本市依法登記注冊，取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準具有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點，具體包括：
�。ㄒ唬┚C合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；
�。ǘ⿲？萍膊》乐卧海ㄋ�、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、醫(yī)務室、村衛(wèi)生室（所）；
�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；
�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；
（六）養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定與其所依托的實體醫(yī)療機構進行結算。
第八條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
�。ǘ┲辽儆�1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；
（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
�。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送就診人員相關信息，為參保人員（含異地就醫(yī)參保人員）提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
�。┓戏煞ㄒ�(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第九條醫(yī)療機構向醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：
�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構申請表；
（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；
�。ㄈI業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》或中國人民解放軍出具的相關批準資料等主體資質復印件；
�。ㄋ模┓ǘù砣�、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
�。ㄎ澹┡c醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
�。┡c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料；
（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
（八）按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
第十條醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點辦理流程：
（一）提交申請：自愿承擔醫(yī)療保障服務的醫(yī)療機構，可按照本辦法第五條原則向所對應的醫(yī)保經辦機構提出書面申請并報送規(guī)定的相關資料。
�。ǘ┵Y料審查：醫(yī)保經辦機構應即時受理醫(yī)療機構提交的申請并接受申請資料。對醫(yī)療機構提交材料的完整性、真實性進行審核。申請材料內容不全的，醫(yī)保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。
�。ㄈ╅_展評估：醫(yī)保經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
1.核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證；
2.核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果；
5.核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
6.核查醫(yī)療機構是否存在本辦法第十二條規(guī)定的不予受理情形；
7.核查醫(yī)療機構的信用報告；
8.核查醫(yī)療機構按相關規(guī)定應提供的其他材料。
評估結果分為合格和不合格。醫(yī)保經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
（四）公示結果：經醫(yī)保經辦機構評估后，評估結果合格的醫(yī)療機構，由市級醫(yī)保經辦機構匯總向社會公示，公示期為5個工作日。
�。ㄎ澹﹨f(xié)議簽訂：公示期滿無意義的醫(yī)療機構，經醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構經協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議向同級醫(yī)療保障行政部門備案，市醫(yī)保經辦中心按月匯總全市簽訂協(xié)議的定點機構名單，報市醫(yī)療保障局備案。
第十一條市醫(yī)保經辦中心應及時向社會公布全市新增定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址、醫(yī)療機構類別和協(xié)議等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構名單向社會公布。
第十二條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
�。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
�。ǘ┗踞t(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
�。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責任的；
�。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
�。ㄆ撸┓ǘù砣�、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的`；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章定點醫(yī)療機構運行管理
第十三條定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。
第十四條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。
醫(yī)保經辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協(xié)議約定支付的違約金及被其扣除的質量保證金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。
第十五條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。不得將醫(yī)保支付范圍內的費用和醫(yī)保拒付的費用轉由參保人員承擔。
定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第十六條定點醫(yī)療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指征的患者出院。
第十七條定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行國家、省、市集中帶量采購政策，按時完成采購任務量，做到應采盡采，優(yōu)先采購和使用集中帶量采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。
第十九條定點醫(yī)療機構應按要求參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳和培訓。
定點醫(yī)療機構應組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第二十條定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛國家統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構標識，并公布舉報投訴電話。
定點醫(yī)療機構標牌由各區(qū)縣醫(yī)保部門負責制作并發(fā)放，市級經辦機構管理的定點醫(yī)療機構，由市級經辦機構制作發(fā)放。
第二十一條定點醫(yī)療機構應按要求及時向協(xié)議管理經辦機構申報醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其完整性、真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向協(xié)議管理經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。
定點醫(yī)療機構應按要求及時向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，建立健全信息公開制度，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫(yī)療機構應當配合醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門（含受其委托的基金監(jiān)管機構）的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
第二十三條定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員按照有關規(guī)定可在定點醫(yī)療機構及定點零售藥店就醫(yī)購藥應按有關規(guī)定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點零售藥店購藥。
第二十四條定點醫(yī)藥機構應當確保視頻監(jiān)控、生物識別、藥品追溯系統(tǒng)等設施設備的正常運轉，無法正常運轉的，應及時在醫(yī)保協(xié)議約定的時間內，向醫(yī)保經辦中心報備，原則上在5個工作日內，做好損壞設施設備的維修。
第二十五條定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按要求及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。
第二十六條定點醫(yī)療機構應按要求開展異地就醫(yī)直接結算工作，根據(jù)國家和省市醫(yī)療保障部門異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)規(guī)范，完成本機構信息系統(tǒng)改造，為異地就醫(yī)參�；颊咛峁┧璺⻊�。
第四章經辦管理服務
第二十七條經辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。經辦機構對定點醫(yī)療機構為本市和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。
第二十八條市級醫(yī)保經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。
第二十九條經辦機構應做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。
第三十條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。
第三十一條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。
第三十二條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能+人工審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第三十三條經辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。
第三十四條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。
定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十五條市醫(yī)保經辦中心向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十六條經辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第三十七條經辦機構組織或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第三十八條對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十九條經辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定單獨或聯(lián)合采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
�。ǘ⿻和；虿挥钃芨顿M用；
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；
�。ㄋ模┮蠖c醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；
�。┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。
經辦機構追回或者拒付醫(yī)保基金數(shù)額較大的，以及解除醫(yī)保協(xié)議的，應當進行法制審核。
第四十條經辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機構存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。
第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理
第四十一條定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向協(xié)議管理經辦機構提出變更申請，經辦機構確認變更信息后，向市級經辦機構報備；逾期不辦理的，經辦機構可終止服務協(xié)議。其他一般信息變更應及時書面告知。定點醫(yī)療機構的注冊登記發(fā)生注銷、撤銷的，經辦機構原則上不再受理變更申請。
第四十二條續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。
對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。
第四十三條醫(yī)保協(xié)議中止是指經辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：
（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
�。ǘ┪窗匆�(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
�。ㄈ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
第四十四條醫(yī)保協(xié)議解除是指經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單：
（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
�。ㄈ┙涐t(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
�。ㄋ模榉嵌c醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；
�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構報告的；
�。ò耍┽t(yī)療保障行政部門或其他有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
�。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
�。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經辦機構同意的；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除醫(yī)保協(xié)議的；
（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。
第四十五條定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第四十六條定點醫(yī)療機構與各級經辦機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約責任。定點醫(yī)療機構不經協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務并造成惡劣社會影響的，經辦機構可通過法律途徑追究其法律責任。
第四十七條 定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。
第四十八條 醫(yī)療機構與經辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的`，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督
第四十九條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門或受其委托的相關機構,依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。
第五十條 醫(yī)療保障行政部門或受其委托的相關機構和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第五十一條 經辦機構發(fā)現(xiàn)違約行為，應當及時按照協(xié)議處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理，經辦機構應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門及受其委托的相關機構依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第五十二條醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰決定的，應當按照規(guī)定將處罰決定向社會公示并納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，同時將行政處罰結果通報給同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門和監(jiān)管部門，并對相關責任人，按有關規(guī)定向紀檢監(jiān)察部門通報。醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構涉嫌違法違規(guī)，涉及多部門職責的，可以會同相關部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查。
第七章附則
第五十三條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療補助保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第五十四條 本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。
定點醫(yī)療機構是指自愿與經辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
醫(yī)保協(xié)議是指由經辦機構與醫(yī)療機構經協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協(xié)議。
第五十五條 醫(yī)保協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局在國家和省醫(yī)療保障局協(xié)議范本的基礎上，制定我市醫(yī)保協(xié)議文本，各級經辦機構可根據(jù)各醫(yī)療機構的實際情況制定補充性協(xié)議。市經辦機構負責在國家和省級經辦規(guī)程的基礎上，細化制定我市協(xié)議管理的經辦流程，并組織各級經辦機構按規(guī)定簽訂協(xié)議。
第五十六條醫(yī)保協(xié)議內容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調整醫(yī)保協(xié)議內容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。
第五十七條本辦法與國家、省醫(yī)保局有關定點醫(yī)藥機構管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關規(guī)定和要求實施。
第五十八條本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋，自20xx年1月1日起施行。
醫(yī)保結算清單的管理制度 13
為確保我市醫(yī)療保險基金安全，進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金支付運行方式，提高醫(yī)療保險基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)《社會保險基金財務制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關法律法規(guī)等規(guī)定，結合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、�？顚Ｓ�。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫(yī)療保險基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡稱局機關)統(tǒng)一管理，由市醫(yī)�；鸸芾碇行木唧w經辦(以下簡稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則�；鸫箢~資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意后，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人復核，并經醫(yī)保中心領導審核后，再由局機關基金財務分管領導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務撥付的資金，也必須經以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門開設基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區(qū)縣醫(yī)保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財政局的統(tǒng)一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據(jù)基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫(yī)保中心領導審核后報送市財政部門審批撥款，財務部門根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉。
二、基金支付類型及審批程序
(一)按基金支付費用實際發(fā)生情況劃分為預撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發(fā)生后進行結算的支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結算、異地就醫(yī)支付結算、與經辦醫(yī)療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫(yī)療機構支付結算等;審批程序是:業(yè)務科室根據(jù)工作需要提出資金用款計劃，財務部門進行審核，經醫(yī)保中心領導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。財務部門根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫(yī)療機構提供的相關單據(jù)等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業(yè)務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據(jù)定點醫(yī)療機構在平臺提交的相關資料，代表定點醫(yī)療機構和藥品配送企業(yè)進行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結算。審批程序是:中心業(yè)務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行復核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經辦醫(yī)療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫(yī)療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。
1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經辦醫(yī)療保險的保險公司支付結算審批程序是:中心業(yè)務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后，財務部門方可辦理支付或劃款手續(xù)。經上述程序共同審核簽字后的'相關單據(jù)作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算，申報時間為每月15日前;與經辦醫(yī)療保險的保險公司支付結算，申報時間根據(jù)實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付結算審批程序是:市級兩定醫(yī)療機構產生費用后應及時提出撥款申請，實際發(fā)生支付時由經辦人員進行審核，業(yè)務科室負責人進行確認，財務部門進行復核后，由醫(yī)保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意后支付。
3.異地支付結算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達的上解資金通知文件，經中心業(yè)務科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據(jù)須經辦業(yè)務科室、財務部門、醫(yī)保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。
4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經醫(yī)保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺統(tǒng)一申報采購，市醫(yī)保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經定點醫(yī)療機構、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務部門支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點醫(yī)療機構承擔購銷合同真實性的直接責任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門承擔審核的初始責任，市醫(yī)保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進行抵扣。
四、市級醫(yī)療費用結算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
根據(jù)工作安排，部分市級醫(yī)療機構費用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級醫(yī)療機構產生費用后，由市級醫(yī)療機構向市醫(yī)保中心進行申報，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級醫(yī)療機構核對無誤后的相關單據(jù)作為付款的依據(jù)。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出
由市本級、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經業(yè)務科室、財務科室、醫(yī)保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險待遇支付實行市、區(qū)(縣)分級審核、基金預撥制度。業(yè)務科室辦理相關手續(xù)后，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門復核后報局黨組會議研究同意后預撥。預撥依據(jù)須經醫(yī)保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌，基金由當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機構購買服務方式支付進行。由業(yè)務科室負責人審核確認后，財務部門進行復核，局黨組會議研究同意后，經業(yè)務科室、財務部門、醫(yī)保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意后由財務部門辦理支付或劃款手續(xù)。經上述程序共同審核簽字后的相關單據(jù)作為賬務處理依據(jù)。
六、本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋，從行文之日起執(zhí)行。
醫(yī)保結算清單的管理制度 14
為了全面運用各種統(tǒng)計調查方法，系統(tǒng)、準確及時地反映醫(yī)院各項工作基本情況，開展統(tǒng)計分析，提供統(tǒng)計資料，為醫(yī)院科學決策提供信息服務，充分發(fā)揮統(tǒng)計監(jiān)督作用，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》等法律法規(guī)，制定本制度。
第一條統(tǒng)計報表是按國家或主管部門統(tǒng)一規(guī)定的表式，統(tǒng)一的指標項目，統(tǒng)一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統(tǒng)計資料的調查方式方法。統(tǒng)計報表具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統(tǒng)計報表，是由國家統(tǒng)計報表、業(yè)務部門統(tǒng)計報表、地方主管部門統(tǒng)計報表和內部統(tǒng)計報表組成。
第二條統(tǒng)計信息網(wǎng)的構成
1.綜合統(tǒng)計：包括上級各種統(tǒng)計報表要求的。
2.專業(yè)統(tǒng)計：包括醫(yī)務、護理、藥劑、院感、醫(yī)保、財務等統(tǒng)計。
3.基層統(tǒng)計，包括各科室的統(tǒng)計報表和各單位的原始記錄。
第三條統(tǒng)計人員要求
1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統(tǒng)計人員，統(tǒng)計人員應按照《統(tǒng)計法》的要求，認真負責的搞好各項統(tǒng)計工作并加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業(yè)務水平。
2.統(tǒng)計人員享有所轄范圍內的統(tǒng)計調查權，統(tǒng)計報告權及統(tǒng)計監(jiān)督權，被調查部門和人員應積極協(xié)助統(tǒng)計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。
3.各部門統(tǒng)計人員要保持相對穩(wěn)定，以保證統(tǒng)計工作的正常進行和連續(xù)性。
第四條統(tǒng)計報表和統(tǒng)計臺賬
1.統(tǒng)計報表是各部門通過統(tǒng)計數(shù)字向上級機關報告本部門，在業(yè)務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統(tǒng)計人員都應重視統(tǒng)計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。
2.上級主管部門布置醫(yī)院填報的統(tǒng)計調查表，由醫(yī)院相關部門統(tǒng)計人員及時準確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業(yè)部門直接布置的有關專業(yè)部門的調查表，由相關專業(yè)部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫(yī)院統(tǒng)計資料的統(tǒng)一性與完整性。
3.醫(yī)院內部的全面性統(tǒng)計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫(yī)院領導所需要的系統(tǒng)性資料，以及有關部門所需的重要數(shù)據(jù)，由醫(yī)院統(tǒng)計人員統(tǒng)一制定表格，統(tǒng)一編號，經院長審批后統(tǒng)一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發(fā)統(tǒng)計調查表。
4.醫(yī)院統(tǒng)計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。
5.各部門務必按規(guī)定認真提供統(tǒng)計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統(tǒng)計資料；各級統(tǒng)計人員收到下級統(tǒng)計人員的`統(tǒng)計資料后，及時進行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時責成有關統(tǒng)計人員予以核實和修正。
6.原始記錄是統(tǒng)計報表的基礎統(tǒng)計臺賬，是系統(tǒng)整理和積累統(tǒng)計資料的重要工具，統(tǒng)計人員要認真做好這兩項工作。
第五條統(tǒng)計資料管理
1.所有統(tǒng)計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質，按醫(yī)院有關保密工作規(guī)定辦理，未經批準不得向無關人員泄露。
2.醫(yī)院統(tǒng)計資料使用分級管理辦法，各部門統(tǒng)計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業(yè)統(tǒng)計人員保管本專業(yè)統(tǒng)計資料�；鶎硬块T保管統(tǒng)計的資料，年終一次整理，上交所在統(tǒng)計部門人員集中保管。
3.對外公開發(fā)表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在醫(yī)院領導批準后，由醫(yī)院統(tǒng)計人員統(tǒng)一辦理。醫(yī)院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發(fā)表文章中所引用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，由提供資料人員，統(tǒng)計人員進行核實，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性和一致性。
4.關于統(tǒng)計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規(guī)定辦理。
第六條統(tǒng)計人員職責
1.醫(yī)院統(tǒng)計人員的主要職責。
�。�1）全面組織醫(yī)院統(tǒng)計信息網(wǎng)，安排統(tǒng)計工作任務。
（2）及時準確，全面地報送上級布置的統(tǒng)計表及其他統(tǒng)計資料。
�。�3）組織落實統(tǒng)計基礎工作，檢查指導基層統(tǒng)計工作。
（4）開展統(tǒng)計分析和調查研究，適時的提出統(tǒng)計綜合分析和調查研究報告。
（5）統(tǒng)一管理各項基本統(tǒng)計資料，系統(tǒng)完整的整理各個時期的統(tǒng)計資料，定期公布各項技術經濟指標和經營指標完成情況。
2.各部門統(tǒng)計人員的主要職責。
�。�1）全面組織本專業(yè)系統(tǒng)內的統(tǒng)計。
�。�2）及時準確的向醫(yī)院統(tǒng)計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統(tǒng)計資料。
（3）深入基層部門檢查原始統(tǒng)計和統(tǒng)計臺賬的登記質量，采取措施不斷改進本專業(yè)登記統(tǒng)計工作。
�。�4）認真分析本專業(yè)統(tǒng)計資料，總結成績，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫(yī)院統(tǒng)計人員提供專業(yè)分析資料。
3.基層統(tǒng)計人員主要職責。
�。�1）審核匯總、統(tǒng)計原始記錄資料，及時報送各種統(tǒng)計報表及完成各項調查任務。
（2）認真分析各項統(tǒng)計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數(shù)據(jù)。
�。�3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統(tǒng)計臺賬登記工作。
醫(yī)保結算清單的管理制度 15
一、入院管理
1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認真核對登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進行相應業(yè)務處理。
3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結算時只負責個人費用結算部分，統(tǒng)籌部分費用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院單據(jù)管理
1.收接外院單據(jù)時要認真核對單據(jù)和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的`病種是否相符。
2.接單據(jù)時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。
3.接單據(jù)時要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
三、結算管理
1.醫(yī)�；颊呓Y算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。
2.認真核對醫(yī)保結算單中的各項指標。
3.每天將結算的醫(yī)�；颊呓Y算單進行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結算的醫(yī)保結算單及明細分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結算單報醫(yī)保中心。
醫(yī)保結算清單的管理制度 16
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的.記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
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1、嚴格按照規(guī)定及各級醫(yī)保經辦機構的具體要求，做好醫(yī)�；颊吒黜椯M用的結算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經辦機構審批的醫(yī)療項目及支付標準進行審核結算。
3、切實做好醫(yī)保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執(zhí)行入、出院標準，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強醫(yī)保費用的`結算及管理，及時與各級醫(yī)保經辦機構聯(lián)系，協(xié)調解決醫(yī)保費用結算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
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