鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷規(guī)章制度（精選5篇）
在日新月異的現代社會中，制度對人們來說越來越重要，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷規(guī)章制度（精選5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷規(guī)章制度1
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。
�。ㄎ澹┮蜥t(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
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一、日常管理
�。ㄒ唬┴撠熂泄芾砣翰“�。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫(yī)務科同意的外調接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復印時，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
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1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。
2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的`病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫(yī)務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
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一、基本要求
（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
�。ǘ┽t(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
（五）手寫的病歷文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務人員應在規(guī)定時限內審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷資料。
�。┎v應當按照規(guī)定的內容、格式書寫，并由相應醫(yī)務人員簽字。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┮喢鞫笠��；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ╅g隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
�。┱埱笏茣\，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（七）被邀請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ⿻鴮憰r力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。
（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。
�。ㄋ模┤舨》吭O有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞攲懺俅稳朐翰v。
�。┗颊呷朐汉螅仨氂�24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（八）科內或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
�。ň牛┦中g患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
（十一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應當建立隨診制度），由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷規(guī)章制度5
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。
1．一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2．二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3．三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
�。ㄈ┘訌妼\行病歷和歸檔病案的.管理及質量監(jiān)控。
1．病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在8小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4．重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
5．階段小結：
(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；
(2)以后每個月寫1次階段小結。
6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
9．各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
10．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。
11．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12．本院醫(yī)師經醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
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