多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書（通用8篇）
在現(xiàn)在社會(huì)，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。我們?cè)撛趺磾M定協(xié)議書呢？以下是小編幫大家整理的多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書（通用8篇），歡迎閱讀與收藏。
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書1
甲方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號(hào)碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話：__________ 。
乙方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號(hào)碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話：__________ 。
丙方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號(hào)碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話：__________ 。
丁方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號(hào)碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話：__________ 。
丁方為甲乙丙三方的母親，現(xiàn)三方子女對(duì)其母親的贍養(yǎng)問(wèn)題，經(jīng)幾方協(xié)商一致，就贍養(yǎng)義務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：__________
一、三方作為子女履行對(duì)丁方母親贍養(yǎng)義務(wù)，履行贍養(yǎng)義務(wù)，并平均承擔(dān)贍養(yǎng)費(fèi)用，贍養(yǎng)費(fèi)用包括醫(yī)療、護(hù)理、生活費(fèi)用。
二、若子女一方愿意贍養(yǎng)丁方，隨同丁方生活，其余兩方現(xiàn)承諾放棄繼承丁方名下的所有財(cái)產(chǎn)，丁方百年后不參與遺產(chǎn)的.分割。
三、子女三方需對(duì)丁方盡到探視義務(wù)，履行子女責(zé)任。
四、四方承諾對(duì)該協(xié)議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。
五、若本協(xié)議部分條款被認(rèn)定為無(wú)效,不影響其它部分的效力。
六、本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
七、本協(xié)議一式四份,四方各執(zhí)一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。
甲方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
乙方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
丙方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
丁方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書2
被贍養(yǎng)人一：
被贍養(yǎng)人二：
贍養(yǎng)人一：
贍養(yǎng)人二：
贍養(yǎng)人三：
贍養(yǎng)人四：
為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《民法典》等有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：
一、贍養(yǎng)內(nèi)容
1. 被贍養(yǎng)人 自愿與贍養(yǎng)人 共同生活。
2. 被贍養(yǎng)人 的生活費(fèi)用： 贍養(yǎng)人 每年負(fù)擔(dān) 元，每年 付清。
3. 被贍養(yǎng)人 自愿與 共同生活。
4. 被贍養(yǎng)人 的`生活費(fèi)用： 贍養(yǎng)人 每年負(fù)擔(dān)元，每年 付清。
二、特殊情形處理
被贍養(yǎng)人一、二如有疾病、生病等較大花費(fèi)的，由 共同分擔(dān)，在第一千零四十條約定的費(fèi)用之外另行支付。
三、附則
1. 本協(xié)議經(jīng)贍養(yǎng)人簽署后即生效。
2. 贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。
3. 本協(xié)議由村（居）委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。
4. 本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。
5. 本協(xié)議一式 份，贍養(yǎng)人各執(zhí)一份，見(jiàn)證人執(zhí)一份。
簽署時(shí)間： 年 月 日
被贍養(yǎng)人（簽字）：
贍養(yǎng)人（簽字）：
見(jiàn)證人（簽字）：
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書3
贍養(yǎng)人：
甲方：_____身份證：_____________________________________________
乙方：_____身份證：_____________________________________________
被贍養(yǎng)人：
丙方：_____身份證：_____________________________________________
為維護(hù)丙方合法權(quán)益，切實(shí)保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方簽訂如下贍養(yǎng)協(xié)議。
第一條：甲、乙方的主要義務(wù)
1、甲、乙方不分男女都有贍養(yǎng)丙方的義務(wù)，各甲、乙方應(yīng)積極履行對(duì)丙方經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。
2、甲、乙方不得要求丙方承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。
3、丙方的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù)，未經(jīng)丙方同意，甲、乙方子女不得強(qiáng)占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓。
4、丙方有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。
5、甲、乙方應(yīng)妥善安排好丙方的膳食結(jié)構(gòu)，保證丙方吃飽、吃好。
6、如丙方不能自行出行，甲、乙方應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)丙方出行，所需交通費(fèi)由甲、乙方承擔(dān)。
7、丙方生病，甲、乙方應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。丙方日常檢查、就診、買藥由甲、乙方負(fù)責(zé)。丙方大病需住院治療的，應(yīng)就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護(hù)理，沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的，由當(dāng)期甲、乙方聘請(qǐng)專人護(hù)理。
8、丙方生活不能自理時(shí)，甲、乙方自行護(hù)理應(yīng)每個(gè)月輪換一次，由甲、乙方護(hù)理。個(gè)別甲、乙方不能親自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，請(qǐng)人代為照料，并及時(shí)支付所需費(fèi)用。甲、乙方之間可以協(xié)商由其中一個(gè)甲、乙方護(hù)理，其他甲、乙方應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助，補(bǔ)助的數(shù)額由甲、乙方共同協(xié)商。
9、丙方體弱多病行走不便的'，甲、乙方要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù)，在精神上關(guān)心丙方，不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待丙方。
10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日，宴會(huì)費(fèi)用由全體甲、乙方共同承擔(dān)。慶祝期間甲、乙方盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話題。
第二條贍養(yǎng)的方式、周期
1、丙方單獨(dú)居住的，甲、乙方應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng)，各甲、乙方每個(gè)月輪換一次。
2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照長(zhǎng)幼順序每個(gè)月輪換一次，下一順序的甲、乙方負(fù)責(zé)上門接回丙方。
第三條贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間
1、丙方單獨(dú)居住的，甲、乙方每月給付丙方贍養(yǎng)費(fèi)_____元。
2、甲、乙方應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi)，甲、乙方應(yīng)填好相應(yīng)憑證，甲、乙方應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。
3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用，由甲、乙方承擔(dān)。丙方有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用，由丙方從存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承擔(dān)。
第四條協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法
1、變更本協(xié)議應(yīng)取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。
2、甲、乙方在協(xié)商、調(diào)解的過(guò)程中，各甲、乙方應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)丙方利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭(zhēng)議事宜。
第五條違約責(zé)任
1、甲、乙方不得以放棄繼承權(quán)或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。
2、甲、乙方不履行贍養(yǎng)義務(wù)，丙方有要求甲、乙方給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。
3、因甲、乙方不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的甲、乙方承擔(dān)。
4、甲、乙方不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。
5、部分甲、乙方不履行義務(wù)，其他甲、乙方按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。
本協(xié)議共頁(yè)，一式份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執(zhí)_____份。
甲方（簽名）：_____乙方（簽名）：_____丙方（簽名）：_____
__________年_____月_____日__________年_____月_____日__________年_____月_____日
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書4
甲方：__________
乙方：__________
______縣______村民______戶，因_____、_____兄弟二人均已經(jīng)成婚，準(zhǔn)備分家另過(guò)獨(dú)立生活，為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭(zhēng)議，團(tuán)結(jié)和睦，經(jīng)父親、母親及妹妹_________，以及長(zhǎng)輩_________、_________見(jiàn)證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務(wù)。協(xié)議書條款如下：
一、房產(chǎn)分割：
原有房產(chǎn)位于前宅橋頭，共計(jì)_____平方米，包括已建_____平方米以及舊房子及空地_____平方米。已建_____平方米外加空地共計(jì)_____平方米歸大兒子_________，房屋位置如下：東與_________房屋相鄰，南是自家曬場(chǎng)，西邊某何房屋，北靠大路。其余的舊房子以及空地共計(jì)_____平方米歸_________所有，房屋位置如下：東至_____溪，南_____，西_____房屋，北靠大路。
二、父母的'贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧(每月所需大米)由_____承擔(dān)，現(xiàn)有兩塊山地歸_____管理，所得款項(xiàng)均由_____支配，如果_____不能履行義務(wù)，山地歸還父母管理，所得款項(xiàng)由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費(fèi)以及其他費(fèi)用由兄弟2人共同承擔(dān)(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中_____承擔(dān)所需費(fèi)用的，_____承擔(dān)所需費(fèi)用的。
3、當(dāng)父母臥床不能自理時(shí)，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時(shí)，如果需顧保姆的，費(fèi)用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁(yè)一式四份，父和母、何1、何2、何3各執(zhí)一份，一經(jīng)簽字按手印，兄弟雙方對(duì)以上協(xié)議均不得反悔。
未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
協(xié)議人：__________
日期：_________年____月____日
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書5
贍養(yǎng)人：____________，男，一九_(tái)_________年_____月__________日出生，身份編號(hào)：___________，現(xiàn)住__________省__________市__________鎮(zhèn)_______________街__________號(hào)。
_______________，女，一九_(tái)_________年_____月__________日出生，身份編號(hào)：___________，現(xiàn)住__________省__________市__________鎮(zhèn)_______________街__________號(hào)。
被贍養(yǎng)人：____________，男，一九_(tái)_________年_____月__________日出生，身份編號(hào)：___________，現(xiàn)住__________省__________市__________鎮(zhèn)_______________街__________號(hào)。系贍養(yǎng)人之生母。
被贍養(yǎng)人：____________，因年老多病，無(wú)經(jīng)濟(jì)收入，獨(dú)自生活困難很大。為了使被贍養(yǎng)人安度晚年，經(jīng)其兒子_______________、女兒_______________協(xié)商意見(jiàn)一致，特訂立本協(xié)議如下：
一、自_______________年1月1日起，贍養(yǎng)人輪流接被贍養(yǎng)人回家共同生活，全面負(fù)責(zé)照顧被贍養(yǎng)人的生活，并負(fù)擔(dān)其同生活期間被贍養(yǎng)人的全部費(fèi)用開(kāi)支。被贍養(yǎng)人的生活水平不得低于任何一位家庭成員。贍養(yǎng)輪換期為每半年一輪換，贍養(yǎng)次序依次為兒子_______________、女兒_______________兒子_______________、女兒_______________。
二、未輪到接被贍養(yǎng)人共同生活的'贍養(yǎng)人至少每月親自或委派家庭其他成員探望被贍養(yǎng)人1次。贍養(yǎng)人患病住院或遇到重大事件時(shí)，由共同生活的贍養(yǎng)人通知其他贍養(yǎng)人，共同輪流護(hù)理或商討處理辦法。共同生活期間，如被贍養(yǎng)人因特殊原因，費(fèi)用開(kāi)支大幅度增加，可由其他非共同生活的贍養(yǎng)人予以補(bǔ)助。
三、被贍養(yǎng)人現(xiàn)居的住房以及擁有的現(xiàn)金、財(cái)物任由本人處置，贍養(yǎng)人不得干預(yù)。
四、本協(xié)議不盡之處，可隨時(shí)補(bǔ)充修改，但須經(jīng)各贍養(yǎng)人一致同意。
五、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人各執(zhí)一份。
贍養(yǎng)人：____________、_______________(章)被贍養(yǎng)人：____________(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書6
被贍養(yǎng)人：________________________
姓名：________________________
身份證號(hào)碼：________________________
贍養(yǎng)人：________________________
姓名：________________________
身份證號(hào)碼：________________________
姓名：________________________
身份證號(hào)碼：________________________
為維護(hù)老年人合法權(quán)益，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》的有關(guān)有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：
1、被贍養(yǎng)人與贍養(yǎng)人共同生活，被贍養(yǎng)人的`生活水平不低于家庭成員生活水平，贍養(yǎng)人每月付給被贍養(yǎng)人適當(dāng)零用錢。
2、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理，被贍養(yǎng)人無(wú)力支付的醫(yī)療、護(hù)理和照料費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。
3、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí)，由贍養(yǎng)人護(hù)理。贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請(qǐng)人代為照料或送養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并及時(shí)支付所需費(fèi)用。
4、實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的地方，贍養(yǎng)人為無(wú)經(jīng)濟(jì)收的被贍養(yǎng)人交付醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。
5、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場(chǎng)所以及衣物、被褥等其它生活用品。
6、在做好物質(zhì)贍養(yǎng)（衣、食、住、醫(yī)等）的同時(shí)，贍養(yǎng)人應(yīng)盡力滿足被贍養(yǎng)人文化、娛樂(lè)等方面的需求，保證老年人生活充實(shí)、精神愉快，給予被贍養(yǎng)人生活上的照料，精神上的慰藉。
7、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人的`婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕發(fā)行贍養(yǎng)義務(wù)，也不得強(qiáng)行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開(kāi)贍養(yǎng)。
8、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人要按照有關(guān)規(guī)定辦理喪葬，喪葬費(fèi)用由贍養(yǎng)人承擔(dān)。
9、未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，贍養(yǎng)人不得侵占或私分被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)及其它合法收入。
10、贍養(yǎng)人的配偶協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù)。各項(xiàng)贍養(yǎng)費(fèi)用和物資由贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)狀況協(xié)商負(fù)擔(dān)。
11、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養(yǎng)人及家庭以幫助，酌情減輕贍養(yǎng)人的負(fù)擔(dān)。
12、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日，贍養(yǎng)人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。
13、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。
14、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村（居）委會(huì)各執(zhí)一份。
贍養(yǎng)人：________________________
被贍養(yǎng)人：________________________
見(jiàn)證人：________________________
日期：____年____月____日
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書7
贍養(yǎng)人：__________
被贍養(yǎng)人：__________
為被贍養(yǎng)人，被贍養(yǎng)人__為權(quán)利人，要求贍養(yǎng)人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的'必須執(zhí)行，否則我有權(quán)進(jìn)入法律程序，提起訴訟。
一、從本協(xié)議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對(duì)我好與壞我有權(quán)陳述。
二、生活補(bǔ)貼，每人每月現(xiàn)金_____元整。公歷_____號(hào)前付現(xiàn)金到位，超出一天另加_____元(另加部門__________元不在其內(nèi))。
三、每年新春佳節(jié)每人_____元，農(nóng)歷_____月初_____前必須到位，超一天另加_____元(另加__________元不在其內(nèi))。
四、關(guān)于責(zé)任田地半畝權(quán)屬歸我__所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。
五、__________對(duì)面有荒地一片，以上附屬物楊樹(shù)__________棵歸我所有。
六、我百年去世后，所辦后事在老大__家辦理，其余__________家每人支付__________元給__為占地皮錢。
七、以上本協(xié)議生效后必須遵照履行，不得違約，誰(shuí)違約本協(xié)議應(yīng)罰款__________元(__________元)。
贍養(yǎng)義務(wù)人：__________
日期：__________
多子女贍養(yǎng)老人的協(xié)議書8
被贍養(yǎng)人：_______________
贍養(yǎng)人甲：_______________（長(zhǎng)子）_______________（長(zhǎng)媳）
贍養(yǎng)人乙：_______________（次子）
因被贍養(yǎng)人年事乙高，并長(zhǎng)期重病，需贍養(yǎng)人贍養(yǎng)。經(jīng)甲、乙雙方贍養(yǎng)人商議決定并經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，特定如下協(xié)議：
一、被贍養(yǎng)人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)履行對(duì)父母經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的'義務(wù)，照顧父母的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排父母的住房，對(duì)患病的被贍養(yǎng)人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。
三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求被贍養(yǎng)人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng)；不得岐視、侮辱和虐待被贍養(yǎng)人。
四、被贍養(yǎng)人的生活方式由被贍養(yǎng)人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨(dú)生活，甲、乙雙方有贍養(yǎng)父母的義務(wù)。父母待遇從優(yōu)、生活來(lái)源由甲、乙雙方保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由甲、乙雙方共商決定，每人每年白面________________斤，小米（大米）_______________斤，豆類雜糧___________斤，油_____斤，必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用_____________元/年大寫_______________；必須保證被贍養(yǎng)人用電、用水和用煤的方便。
五、醫(yī)療費(fèi)
�、倨綍r(shí)醫(yī)療費(fèi)：每月交_____人民幣。
�、谧≡褐委熧M(fèi)、護(hù)理費(fèi)。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔(dān)。
六、被贍養(yǎng)人百年后的安葬費(fèi)也由甲、乙二方共同平均分擔(dān)。
七、此協(xié)議一式四份。被贍養(yǎng)人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并請(qǐng)監(jiān)督執(zhí)行）。
八、具體說(shuō)明
以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn)，對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國(guó)家有關(guān)法律處理。
九、本協(xié)議書自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人甲（簽字）：_______________贍養(yǎng)人乙（簽字）：_______________
被贍養(yǎng)人（簽字）：_______________執(zhí)筆人：_______________
在證人：_______________
簽定日期：_______________
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